应对耐药菌选择抗感染药物策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,应对耐药菌选择抗感染药物策略,2,2,我们已经陷入了,耐药菌的烽火战国时代！,2011,年,70,年前的过去,2005,年 珍爱每一个母亲和儿童,抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用，,Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow,2006,年,通力合作，增进健康,2007,年 国际卫生安全,应对气候变化，保护人类健康,城市化，公共卫生面临的一个挑战,2008,年,2009,年,2010,年,拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力,2011,年，,WHO,世界卫生日主题为“抗菌素耐药性”,1,、,NO ESKAPE-无法逃避,Enterococcus faecium,屎肠球菌,Staphylococcus aureus (MRSA),金黄色葡萄球菌 (MRSA),Klebsiella pneumonia -Clostridium difficile,肺炎克雷伯菌-难辨梭菌,Acinetobacter baumannii,鲍曼不动杆菌,Pseudomonas aeruginosa,铜绿假单胞菌,Enterobacter,species,肠杆菌科,内容,多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义,临床感染的主要革兰阳性菌、耐药现状、药物选择,临床感染的主要革兰阴性菌的耐药现状、药物选择,应对耐药菌，我们能做什么？,一、多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义,（2011欧美共识）,多重耐药细菌（multi-drug resistant bacteria,MDR）多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类中的3,类或以上耐药。,抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）,抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）,含有,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,氟喹诺酮类,氨基糖苷类,广泛耐药细菌（,extensively drug resistant,XDR）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。,泛耐药细菌（pandrug-resistant bacteria,PDR）泛耐药细菌指细菌对所有分类常用抗菌药物全部耐药。,临床具体耐药细菌的定义标准,耐药肠杆菌科细菌的定义标准,肠杆菌科细菌对,任何一种,第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产,ESBL,，,对任何一种碳青霉烯类耐药，,即判定为,MDR,。,肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药，,仅对多黏菌素和替加环素敏感，为XDR。,肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多黏菌素和替加环素,全部耐药,，为PDR。,肠杆菌科细菌,埃希菌属,大肠杆菌,枸橼酸杆菌属,沙门菌属,变形杆菌属,普通；奇异,克雷伯菌属,肺克,摩根菌属,摩氏摩根菌,肠杆菌属,阴沟；产气,志贺菌属,沙雷菌属,粘质,沙雷,耐药铜绿假单胞菌的定义标准,具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：,1头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。,2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。,3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。,4.氨基糖苷类（阿米卡星）。,5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。,6.多黏菌素。,除多黏菌素外，15类中3类耐药的细菌为MDR；,15类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为XDR；,16类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌为PDR。,耐药鲍曼不动杆菌的定义标准,对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：,1. 头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。,2. 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。,3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。,4.氨基糖苷类（阿米卡星）。,5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。,6.多黏菌素。,7.替加环素。,除67多黏菌素和替加环素外，15类中3类耐药的细菌为MDR；15类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；17类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR。,主要非发酵菌种类,汪复，张婴元,.,实用抗感染治疗学,2004,假单胞菌属,铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属,鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属,洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,脑膜败血黄杆菌,耐药金黄色葡萄球菌的定义标准,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA，MRSA对全部-内酰胺类、包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均耐药，即为MDR。,金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，,仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR,。,金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物,全部耐药,，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为,PDR,。,耐药肠球菌的定义标准,肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高水平耐药，为MDR。,肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对,糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR,。,肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物,全部耐药,，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为,PDR,。,14,二、临床感染的主要革兰阳性菌及耐药菌,葡萄球菌属,金黄色葡萄球菌,包括,MRSA,凝固酶阴性葡萄球菌,(CNS),，包括,MRCNS,链球菌属,肺炎链球菌,包括,PRSP,溶血性链球菌,化脓性链球菌,肠球菌属,粪肠球菌,屎肠球菌,包括,VRE,葡萄球菌属概述,属微球菌科，目前包括32种,凝固酶阳性：,金黄色葡萄球菌 中间葡萄球菌 家畜葡萄球菌 等,凝固酶阴性（CNS)：,表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌,模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌 头状葡萄球菌,木糖葡萄球菌 等,葡萄球菌属概述,葡萄球菌在自然中分布广泛,亦是人体寄殖菌：,金葡菌多见于鼻前庭、会阴（正常人25%）,所有人皮肤均寄殖表葡等其它葡萄球菌,在无芽胞菌中抵抗力最强：,耐热、耐干燥、耐盐、易对消毒剂耐药,1、凝固酶（coagulase）,2、葡萄球菌溶血素（staphylolysin）,3、杀白细胞素（leukocidin）,4、肠毒素（enterotoxin）,5、表皮剥脱毒素（exfoliative toxin, exfoliatin）,6、毒性休克综合征毒素-1（toxic shock syndrome toxin 1，,TSST-1,）,金黄色葡萄球菌致病性,Necrotizing pneumonia,Endocarditis,Osteomyelitis,Staphylococcus aureus,Deep-Seated Infections,1.凝固酶（coagulase）,作用：,能使人血浆发生凝集,特点：,耐热；易被蛋白酶分解破坏,分类：,游离凝固酶-,类似凝血酶原样物质，经激活后,可使血浆中纤维蛋白原转变成纤维蛋白。保护病,菌免受杀菌物质破坏，同时可使葡萄球菌感染易,于局限化。,葡萄球菌致病性,结合凝固酶-,结合在菌体表面，与血浆中纤维蛋白原结合后可使血浆凝固在菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬，即使被吞噬也不易被杀灭。,脓液粘稠,易局限,形成脓栓,凝固酶阳性葡萄球菌感染特点,1.凝固酶（coagulase）,葡萄球菌致病性,2.葡萄球菌溶血素（staphylolysin）,对人类有致病作用的主要是溶血素,生物学活性较广泛,（,1）对多种哺乳动物红细胞有溶血作用；,（2）破坏白细胞、血小板、肝细胞等多种组织细胞；,（3）引起小血管收缩，导致局部缺血、坏死；,（4）属外毒素，抗原性强，经甲醛处理可制成类毒素。,葡萄球菌致病性,细胞死亡,运动能力丧失、胞内颗粒排出,攻击中性粒细胞和巨噬细胞,3.杀白细胞素（leukocidin）,作用,意义：,破坏吞噬细胞，增强病菌侵袭力,葡萄球菌致病性,特点：外毒素，,耐热100 30min,、抵抗消化道蛋白酶的水解作用,可引起急性胃肠炎即食物中毒,容易污染牛奶、肉类等食物,4.肠毒素（,enterotoxin）,葡萄球菌致病性,5.表皮剥脱毒素（exfoliative toxin）,特点：是一种外毒素，有两个血清型（A型-耐热、B型-不耐热）,作用：,裂解表皮组织的棘状颗粒层,表 皮与真皮脱离,烫伤样皮肤综合征,葡萄球菌致病性,引起中毒性休克,起病急骤，高热、低血压、休克、皮疹、多器官损害。,致病机理:,毒素作为一种超抗原可以激活多个T细胞，致使大量细胞因子释放可以产生极强免疫效应的TSST-1。,葡萄球菌致病性,MRSA概 述,MRSA:,Methicillin-resistant Staphylococcus aureus,（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）,MRSA被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位(获得性免疫缺陷综合征;乙型肝炎),到上世纪80年代后期就已成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一,MRSA,的历史,抗生素前时代: 金黄色葡菌球菌所致死亡率 90%,1941: 青霉素应用于抗感染治疗,1944:,耐青霉素,的金葡菌出现,1960: 抑制青霉素酶的新青霉素(甲氧西林)临床应用,1961:,MRSA (,耐甲氧西林,金葡菌)出现,1988: MRSA分离率,2.4%,1991: MRSA分离率,29%,1996: 出现,万古霉素中介,的金葡菌,1998: 社区获得性MRSA感染,出现,2002:,耐万古霉素,的金葡菌( VRSA)出现,耐药金黄色葡萄球菌(MRSA) 成为全球需面对的公共卫生问题,Hajo Grundmann et al. Emergence and resurgence of meticillin-resistant staphylococcus aureus as a public-health threat. Lancet. 2006; 368: 874-885.,朱德妹等。,2010,年中国,CHINET,细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志。,2011,；,11(5):321-329.,中国,MRSA,检出率为,51.7%,！,全球范围内各国或地区,MRSA,发病率,我国金黄色葡萄球菌中MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率分别高达51.7% 和74.8%,金黄色葡萄球菌中MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率,朱德妹等。,2010,年中国,CHINET,细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志。,2011,；,11(5):321-329,检出率（,%,）,金黄色葡萄球菌,N=4452,凝固酶阴性葡萄球菌N=3078,MRSA,MRCNS,MRSA感染患者的死亡率显著高于非MRSA感染,MRSA感染患者与非MRSA感染患者1年内死亡率(%),Delaney JC et al. Mortality after infection with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) diagnosed in the community.BMC Medicine 2008,6:2,N=1439,N=14090,死亡率,(%),1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6,MRSA,感染高危因素,既往使用过抗生素，特别是：,氟喹诺酮类,/,氨基糖苷类,/,头孢菌素类,长期住院,ICU,患者,严重基础疾病,皮炎,如湿疹,烧伤病房患者,胰岛素依赖型糖尿病,长期腹膜透析,/,血液透析,静脉注射毒品,抗菌药物使用与,MRSA,滞后时间,大环内酯类,13,月,第三代头孢菌素,4 7,月,氟喹诺酮类,4 5,月,MRSA,流行率,大环内酯类、第三代头孢菌素和氟喹诺酮消耗量总和,Aberdeen, UK 1996-2000,Monnet et al. Emerg Infect Dis 2004;10:1432-41,细菌感染治疗,病原体特异性治疗,基于培养治疗,基于药敏试验治疗,经验性抗菌治疗,治疗取决于当地流行病学感染相关病原体及其药敏,经验性治疗广泛覆盖广谱药物治疗,Adapted from Kollef MH et al.,Chest.,1999;115:462-474.,ATS/IDSA.,Am J Respir Crit Care Med,. 2005;171:388-416.,“,选择起始适当抗生素治疗,(,例如，获得正确的第一时间抗生素治疗,),是治疗严重感染住院病人的一个重要方面。,” ATS/IDSA,指南,Kollef,和同事评估抗菌治疗不足对死亡率影响的一项研究,抗生素治疗不足,(n=169),抗生素治疗充足,(n=486),0,10,20,30,40,50,60,各种原因的死亡率,感染相关死亡率,24,42,*,18,Hospital Mortality (%),52,*,*,P,2 mg/mL,占优势的MRSA分离株，,替代药剂, 例如达托霉素, 应该应用 (A-II).,38,CID 2009; 49:145,Circulation,2005;111;e394-e434,AHA-IDSA,感染性心内膜炎,表,14,培养阴性心内膜炎包括巴尔通体心内膜炎的治疗,方案,剂量*和途径,持续时间,周,推荐级别,假体瓣膜（早期，,1,年,）,万古霉素,加,硫酸庆大霉素,加,头孢吡肟,加,利福平,30mg/Kg,每,24h,静注分成,2,次相等剂量,3mg/Kg,每,24h,静注,/,肌注分成,3,次相等剂量,6g/24h,静注分成,3,次相等剂量,900mg/24h,口服,/,静注分成,3,次相等剂量,6,6,2,2,小儿剂量：万古霉素,40mg/Kg,每,24h,静注分成,2,或,3,次相等剂量；庆大霉素,3mg/Kg,每,24h,静注,/,肌注分成,3,次相等剂量；头孢吡肟,150mg/Kg,每,24h,静注分成,3,次相等剂量；利福平,20mg/Kg,每,24h,口服,/,静注分成,3,次相等剂量,假体瓣膜（晚期，,1,年）,6,MRSA是医院机构 cSSTI 的主导原因,SSTI,经验性抗生素治疗需要覆盖耐药菌,住院或对适当广谱抗菌治疗无反应,abx选择基于革兰染色、培养和药敏,40,IDSA指南：cSSTI治疗,Stevens DL.et al. Clin Infect Dis. 2005; 41:1373-1406.,选择抗,MRSA,药物,万古霉素,利奈唑胺或达托霉素,经验性抗生素治疗,金黄色葡萄球菌检测,可能糟糕的错误,IDSA 2004化脓性脑膜炎经验性抗生素治疗,Clinical Infectious Diseases 2004; 39:126784,诱发因素,常见致病菌,抗菌治疗,年龄,1,月,1-23,月,2-50,岁,50,岁,无乳链球菌，大肠杆菌，单核细胞增多性李斯特氏菌，克雷伯菌属,肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，无乳链球菌，流感嗜血杆菌，大肠杆菌,脑膜炎奈瑟菌，肺炎链球菌,肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，单核细胞增多性李斯特氏菌,需氧革兰阴性菌,头部创伤,颅底骨折,穿透性创伤,后神经外科,脑脊液分流,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，,A,族,-,溶血性链球菌,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌）,，需氧革兰阴性细菌（包括铜绿假单胞菌）,需氧革兰阴性细菌（包括铜绿假单胞菌），金黄色葡萄球菌，凝固酶,阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌）,凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌），金黄色葡萄球菌，,需氧革兰阴性细菌（包括铜绿假单胞菌），痤疮丙酸杆菌,氨苄西林加头孢他啶或氨苄西林加一个氨基糖苷类,万古霉素加一个三代头孢菌素,a,b,万古霉素加一个三代头孢菌素,a,b,万古霉素加氨苄西林加一个三代头孢菌素,a,b,万古霉素加一个第三代头孢菌素,a,万古霉素加头孢吡肟，万古霉素加头孢他啶，,或万古霉素加美洛培南,万古霉素加头孢吡肟，万古霉素加头孢他啶，,或万古霉素加美洛培南,万古霉素加头孢吡肟，,c,万古霉素加头孢他啶，,c,或万古霉素加美洛培南,c,基于敏感性,治疗葡萄球菌感染,青霉素敏感,（14天,34 (37.4),9 (9.9),5.43 (2.4212.20), 0.001,入住ICU,13 (14.3),1 (1.1),1.92 (1.92117.27),0.001,胃造口术/经鼻胃管,29 (31.9),10 (11.0),3.79 (1.728.36), 0.001,尿路插管,32 (35.2),6 (6.6),7.68 (3.0219.53), 0.001,中心静脉内插管,45 (49.5),14 (15.4),5.38 (2.6710.86), 0.001,机械通气,15 (16.5),1 (1.1),17.76 (2.29137.59), 0.001,既往抗菌治疗,58 (63.7),16 (17.6),14,天,入住,ICU,插管,(,包括胃造口术,/,经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管,),机械通气,Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316,产,ESBL,肠杆菌感染的高危因素,56,产ESBL菌株感染的抗菌药物选择,碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物,根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）,国际上有作者不主张使用头霉素治疗产ESBLs菌感染，因为这些菌株可以合并外膜蛋白表达降低，导致耐药。,ESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南,抗GNB producingESBLs抗生素评介,碳青霉烯类（CARB）,对产ESBLs菌最具活性，受孵化效应影响最少；,临床研究在ESBLs肺炎克雷白杆菌败血症应用CARB病死率最低（3.7%）；,早年即有研究表明，为控制ESBLs医院感染暴发流行，以CARBon替代,-,CS，其用量增加140%，1年中ESBLs下降44%，但PA对CARB耐药增加40%；目前NF-GNB对CARB耐药率的快速上升很大程度上与过度使用有关；,CARB,对肠杆菌科细菌耐药开始增加，其作为治疗ESBLs最有效选择的地位遭遇挑战;,避免F-GNB耐药选择，厄他培南是治疗ESBL的良好选择，但活性略低（2012年敏感性折点从原来的,2.0 改为,0.25 mg /L)。,J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 263274.,Paterson DL et al . Clin Infect Dis 2004;39: 31-7.,抗GNB producing ESBLs抗生素评介,-,内酰胺,- -,内酰胺酶抑制剂（,BLBLI,）；,对单产,ESBLs,病原菌有效，不用于严重感染；,阿莫西林,/,克拉霉素治疗敏感菌所致社区获得性尿路感染有效；,抗,CTX-M ESBLs,，舒巴坦活性可能更强；抗,SHV and TEM,， 克拉维酸和舒巴坦可能更为有效。不同研究结果不尽一致；,BLBLI,临床用于治疗产,ESBLs,细菌感染尚有一些争议。,抗GNB producing ESBLs抗生素评介,头霉素（Cephamycins）,主要药物有头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、头孢米诺，体外有较高抗菌活性。,国内研究显示：,ESBLs-EC 头孢美唑敏感率 74.3%，,头孢西丁敏感性 44.6%（P0.001）；,ESBLs-Kpn 头孢美唑敏感率 67.9%，,头孢西丁敏感率 56.4%（P0.01）；,国内也有相关报道，头孢西丁和头孢美唑治疗ESBLs阳性菌的临床和细菌学疗效均无显著性差异；,国际上有作者不主张使用此类药物治疗产ESBLs菌感染，因为这些菌株可以合并外膜蛋白表达降低，导致耐药。,J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 263274,.,中国感染与化疗杂志,2006,，,6,（,1,）：,50-52,抗GNB producing ESBLs抗生素评介,喹诺酮类（Fluoguinolones，FQs）,治疗产ESBLs菌败血症的两项研究，有一项疗效显著低于CARB,一项相仿。一般认为FQs泌尿道感染有效。但近年来耐药严重，而且作为ESBLs的相关危险因受到关注，目前一致主张FQs不应用于治疗ESBLs感染。,氨基糖苷类（Aminoglycosides,AmGs）,如果体外敏感，可以作为联合治疗用药，不推荐单药用于ESBLs感染，特别是重症感染。,抗GNB producing ESBLs抗生素评介,头孢菌素（Cephalosporin，CS）,疗效取决于病原菌的MIC和ESBLs的类型；,CS的优点是其PK/PD特性易于达到目标值；,一般主张，即使敏感，CS也不应该用于产ESBLs菌感染的治疗，因为CS是导致ESBLs的最主要危险因素之一。但是CLSI 2010年修改肠杆菌科对头孢菌素的敏感性折点，并规定临床实验室不常规检测ESBLs，抗生素使用仅需参考MIC数值。,抗GNB producing ESBLs抗生素评介,磷霉素（Fosfomycin）,治疗产ESBLs大肠埃希菌所致复杂性或非复杂性尿路感染有效率达93.8%，可口服是其优点。,呋喃妥因（Nitrofurantion）,治疗产ESBLs大肠埃希菌和变型杆菌所致急性尿路感染有效。,泰莫西林（Temocillin）,替卡西林衍生物，有抗SHV和CTX-M型ESBLs，以及抗AmpC酶活性。在英国和比利时上市，证明对ESBLs-HAP有效。缺点是对阳性菌、厌氧菌和铜绿假单胞菌无效。,抗GNB producing ESBLs抗生素评介,替甲环素（Tigecycline),对产ESBLs菌特别是大肠埃希菌很敏感。但治疗HAP/VAP资料不充分，以往报道疗效不及亚胺培南，可能与剂量不足有关。,多粘菌素（Polymixias),对产ESBLs和耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 有效。,国内ESBLs菌株感染治疗,严重感染的病人：碳青霉烯类,轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳 时可改碳青霉烯类,头霉素也可应用，但耐药比国外严重,环丙沙星,85%,左右耐药；阿米卡星,50%,左右耐药,65,三、中国糖非发酵菌,耐药现状及抗菌治疗,铜绿假单胞菌,(5080,株,),对抗菌药的敏感性,CHINET 2010,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,. 2011;11(5):321-329,2011,年,CHINET 15,家医院,6012,株铜绿假单胞菌耐药率（,%,）,不动杆菌属，总菌株数：,5523,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,. 2011;11(5):321-329.,不动杆菌的耐药是临床治疗中的挑战,CHINET 2010,似乎没有一个抗菌药经验性单药治疗不动杆菌是可靠的,所有的抗菌素的敏感率都不足,50%,，,值得关注的是：,耐药性逐年增加,CRAB,是,21,世纪的耐药哨兵事件，是,21,世纪的,MRSA,%,year,耐药性,(CHINET,数据；不动杆菌）,2011,年,15,家医院,6723,株不动杆菌属,(,鲍曼不动,88.6%),细菌的耐药率（,%,）,对多黏菌素的耐药率低,对亚胺培南、美罗培南的耐药率,60%,（,）,对两种舒巴坦合剂的耐药率,（,40%-60%,）,对多数抗菌药的耐药率,60%,2012年 CNINET（耐药率）,铜绿:IMP 29%，MEP25.5%,不动:IMP 56.7%，MEP54.5%,汪 复，等。,2012,年,CHINET,耐药监测，待发表。,Risk Factor for PDR,Length of hospital stay,Surgery,Wounds,Previous infection,Fecal colonization,Broad-spectrum ABx (carbapenem, ciprofloxacin),Indwelling CVP or Foley,Admitted to burn ICU,Mechanical ventilation,72,73,铜绿假单胞菌,治疗选择,抗假单胞菌青霉素类,哌拉西林、哌拉西林,/,他唑巴坦、替卡西林,/,克拉维酸,抗假单胞菌头孢菌素类,头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮,/,舒巴坦、头孢吡肟,碳青霉烯类,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南,氨基糖苷类,庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星,氟喹诺酮类,环丙沙星、左氧氟沙星,除尿路感染外通常联合用药,，,内酰胺类（,AG,或,FQ,），必要时,+,阿奇霉素以溶解生物膜,74,鲍曼不动杆菌,治疗选择,舒巴坦（头孢哌酮,/,舒巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦）,碳青霉烯类,氨基糖苷类,氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）,四环素类（,米诺环素、多西环素,）,甘氨酰环素（替加环素）,多粘菌素、粘菌素,抗假单胞菌青霉素类,抗假单胞菌头孢菌素类,75,嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择,复方磺胺甲噁唑（SMZco）,内酰胺酶抑制剂合剂,头孢哌酮,-舒巴坦,替卡西林-,克拉维酸,环丙沙星,米诺环素,四、CRE,KPC,NDM-1现状,转引自徐英春等，中国执业药师,2013,；,10,（,4,）：,1-8,KPC的全球流行,Emerg Infect Dis. 2011. 17(10): 17918,NDM-1全球流行,Emerg Infect Dis. 2011. 17(10): 17918,2024/9/12,GONGLU,81,2024/9/12,81,GONGLU,应对耐药菌，我们应作什么？,手卫生,消毒隔离,无菌操作，熟练操作,导管的每日评估,抗生素合理使用：定植？污染？感染？替换？,非抗生素措施：液体管理；早期肠内营养；抗凝,定植？污染？感染？,污染？,血培养芽孢杆菌、棒状杆菌、座疮丙酸杆菌；表葡？,痰培养：粪肠球菌？,尿培养阳性，但尿常规正常,定植或感染？（条件致病菌）,肠杆菌科：肠道内，也可土壤、水、腐物中（肺克 可呼吸道中）,铜绿：广布自然界，医院潮湿环境，人体皮肤、肠道、呼吸道,不动杆菌：广布自然界，人体皮肤、呼吸道、消化道、泌尿生殖道,嗜麦芽窄食假单胞菌：广布自然界，人体口咽、肠道,白念：人体皮肤、口咽、上呼吸道、阴道、肠道,替换,治疗无效后经验性替换,目标替换,治疗有效的经验性策略轮换,BL-BLI,具有更低的附加损害,MRSA,VRE,产,ESBLs,菌株,MDR,铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,艰难梭菌,第四代头孢菌素,碳青霉烯类,第三代头孢菌素,氟喹诺酮,真菌的定植和感染,BL-BLI,的应用几乎与上述耐药菌的选择无关,非抗生素措施,液体管理,早期肠内营养,抗凝,小结,细菌耐药性发生率趋高：今天不采取行动，明天就无药可用,经验治疗要考虑感染部位，机体状态，区域细菌流行特点，耐药菌,合理使用抗生素刻不容缓：定植、感染、污染、替换？,非抗生素措施：消毒隔离；液体；肠内营养；抗凝,谢谢！,