急性心肌梗死院前急救护理进展

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心肌梗死院前急救护理进展,授课目标,说出,AMI,的定义,描述,AMI,的临床表现和诊断,叙述,AMI,的治疗方法,叙述,AMI,的院前急救护理措施,心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死,。,（右侧冠脉阻塞）,（心肌缺血区）,AMI,的概念,发病机制：,最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,临床特征：,持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型,（全开放内腔）,（部分开放内腔）,病理生理,粥样斑块形成,血小板聚积,冠状动脉痉挛,先兆,临床表现,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显,临床表现,疼痛,全身,症状,胃肠,道症状,心律,失常,休克,心衰,症状,症 状,临床表现,疼痛：,为最早最突出的症状。持续时间较长,可达 数小时或数日,休息和含服硝酸甘油多不能缓解,全身症状：,发病,1,2,天后可有发热,心动过速,白细胞增高及血沉增快等,体温一般在,38,左右，很少超过,39,，持续,1,周左右,胃肠道症状：,疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关,室性期前收缩,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,心律失常：,休克：,起病后数小时至,1,周内发生，表现为收缩压低,80mmHg,，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥,心力衰竭：,主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿,临床表现,心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征,体 征,乳头肌功能失调或断裂,为,AMI,少见的合并症，发生率,1%,。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死使其收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全，轻者可恢复,重者可严重损害左心功能至发生急性左心功能不全，最终导致死亡,心脏破裂，,在起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂,栓塞，,发生率,1%-6%,，,起病一到两周出现，为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑肾脾四肢动脉血栓,心室壁瘤，,AMI,患者,20%,并发室壁瘤，多发生在梗塞后,5,天至,3,个月。较大的室壁瘤，体检时可有心脏扩大，超声心动图可见心室局部有反常运动，心电图,ST,段持续抬高,心肌梗死后综合征，于梗后数周或数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛症状,并发症,（三）诊断,心电图检查,实验室检查,冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图,诊断,心电图特征性改变,心电图演变过程呈动态改变,心电图特征性改变,有,Q波心肌梗死者,，表现为：,宽而深的,Q波（病理性Q波）,ST段抬高呈弓背向上型,T波倒置,在,无,Q波的心肌梗死者,中，心内膜下的心肌梗死,特点为,无病理性,Q波，, 有普遍性,ST段压低,0.1mV，但aVR导联ST段抬高,或有对称性,T波倒置,根据出现特征性改变的导联数来判断心肌缺血的部位,高侧壁,I,，,AVL,广泛前壁,V1,V5,前间隔 ,1,3,下壁, aVF,后壁,V7,V9,前壁梗塞,侧壁梗塞,下壁梗塞,实验室检查：,肌钙蛋白（,cTn,）,I,或,T,出现和增高,血清心肌酶高,CK ASK LDH,血肌红蛋白增高,实验室检查,起病,24,48,小时后白细胞可增至,1010,9,/L,；血沉增快 。,心肌酶,出现（小时）,高峰（小时）,消失（天）,CK,4,6,12,36,2,4,CK-MB,3,6,12,24,1,2,AST,6,8,2,4,48,57d,LDH,244,8,36d,7,1,4d,超声心动图检查,了解心室各壁的运动情况，评估左心室梗塞面积，测量左心功能，为临床治疗和预后提供重要依据,诊断要点：,诊断主要依靠典型的临床表现、特征性心电图及血清心肌酶谱检查。,上述三项具备,2,项即可确诊。但临床表现可不典型，故凡年龄在,40,岁以上，发生原因不明的胸闷伴恶心、呕吐、出汗、心功能不全、心律失常等，或原有高血压者血压突然显著下降，应考虑,AMI,的可能,（四）治疗,解除疼痛,再灌注心肌,对症治疗,其他治疗,治疗,（四）治疗要点,哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。,疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱，曲马多,或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等,解除疼痛,治疗要点,治疗（四）治疗要点,再灌注心肌,冠脉,介入治疗,溶栓,治疗,起病,3,6h,最多在,12h,内,闭塞的,冠状动脉,再通,心肌,再灌注,治疗要点,溶栓治疗,溶栓治疗：,在起病,6,小时内使用纤溶酶激活剂溶解冠脉内的血栓。,常用的药物有：,尿激酶,( urokinase,UK),、链激酶,(streptokinase ,SK),。新型溶栓剂有重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（,rt-PA,）。给药途径有静脉给药和冠脉内给药，静脉给药剂量为：,UK,：,150,万单位,/30,分钟内泵入。,SK,：,75,150,万单位,/30,60,分钟内静滴,。,治疗前,:,询问有无活动性出血、消化性溃疡、脑血管病、近期手术、外伤史等禁忌症，检查血小板、出凝血时间和血型,治疗后：,询问胸痛有无缓解，监测心肌酶、心电图及出凝血时间；观察有无发热、皮疹等过敏现象，皮肤黏膜及内脏有无出血,判断溶栓治疗是否成功：,胸痛,2h,内基本消失。,心电图,ST,段于,2h,内回降大于,50%,。,2h,内出现再灌注性心律失常。,血清,CK-MB,酶峰值提前出现（,14h,内）,溶栓前冠脉狭窄,溶栓后冠脉再通,介入治疗：冠状动脉内球囊,成形,术,（,PTCA,）,经皮腔内冠状动脉成形术（,PTCA,）是冠状动脉介入治疗的基本手段。其它方法都是在此基础上发展起来的。,目的：,采用特制的球囊扩张狭窄的冠状动脉，解除其痉挛，使响应的心肌供血增加，缓解症状，改善心功能,术前准备：,基本与冠状动脉造影者相同。但做,PTCA,患者术前应服用抗血小板凝集药物，如：阿司匹林及波利维等。,术后处理：,坚持抗凝治疗 ，继续服用硝酸酯类和钙拮抗剂类， 应用抗生素预防感染 ，定时观察足背动脉搏动情况,冠状动脉内支架置入术（,STENT,）,其重要意义在于使许多过去曾认为,PTCA,极为危险的复杂冠状动脉病变得到治疗。,目的：,为防止和减少,PTCA,后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄,在血管病变部位植入一金属支架以保持通畅,。,冠状动脉介入治疗,PCI,前降支中段狭窄,置入支架,最后结果,（四）治疗要点,其他治疗：,如抗凝疗法，,应用,受体阻滞剂、钙通道,阻滞剂、血管紧张素转换酶,抑制剂，极化液疗法等,对症治疗：,消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭,治疗要点,消除心律失常,：,心肌梗死后的室性心律失常可引起猝死,必须及时消除,首选利多卡因，发生室颤时应立即行非同步直流电除颤,发生,II,或,IIIAVB,心室率缓慢时,应尽早使用经静脉右心室心内膜临时起搏,治疗休克：,AMI,后的休克多为心源性休克,常伴有外周血管舒缩障碍或血容量不足,应使用升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒,.,上述处理无效的情况下,应即刻行,PTCA,术或支架植入,使冠脉及时再通,治疗心力衰竭：,主要是治疗左心功能不全。除应用吗啡、利尿剂外，应选用血管扩张剂减轻左心室前后负荷，如心衰程度较轻，可用硝酸甘油静脉泵入；如心衰较重，可选用硝普钠。,AMI,发作,24h,内尽量避免使用洋地黄制剂。,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）：能改善心功能，降低心力衰竭的发生率，减少心梗后死亡率，目前已广泛应用,其 它 治 疗：,抗凝治疗：,目前多用在溶栓治疗法之后，对防止梗塞面积扩大及再梗塞有积极疗效。肝素钠,12500U,0.9%,生理盐水,500ml,泵入或低分子肝素,5000U,皮下注射，维持凝血时间在正常的,2,倍左右，一般抗凝疗法不超过,4,周。抗血小板聚集药物的使用：常用的药物有阿司匹林,150,300mg/d,极化治疗：,对恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常有益。伴有,II,以上的,AVB,者禁用。（,10%,葡萄糖,500ml,10%,氯化钾,10ml,25%,硫酸镁,20ml,胰岛素,8,12U,静脉滴注）,-,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂：,AMI,早期应用,-,受体阻滞剂对伴有交感神经功能亢进者防止梗塞范围扩大、改善预后有利。,护理措施,一般护理,1,病情观察,2,用药护理,3,心理护理,4,健康指导,5,（一）一般护理,休息与活动,绝对卧床休息,12h,床上行肢体活动,24h,病房内走动,3,天,逐步增加活动,4,5,天,一般护理,饮食护理,在最初,2,3,日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。,吸氧,鼻导管吸氧，氧流量为,2,5L/min,，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。,保持大便通畅,了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停,（一）一般护理,一般护理,（二）病情观察,安置病人于冠心病监护病房,(CCU),，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等,备好除颤器和各种急救药品,若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救,（三）心理护理,专人守护病人，给予心理支持。医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感协助病人和家属提高应对疾病的能力,（四）用药护理,吗啡或哌替啶：,注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。,硝酸酯类药物,：,随时监测血压变化，严格控制静脉输液 量和滴速。,溶栓药物：,询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。,用药护理,AMI,的院前急救,救援到来之前，患者家属应如何 自救？,（,1,）拨打,120,，尽快与急救站联系,（,2,）就地平卧，双脚稍抬高，严禁搬动，因为任何搬动会增加心脏负担，增加心肌耗氧量加重心肌缺血，继而引起严重的心律失常，甚至猝死。,（,3,）镇静：如有家用常备药箱，立即取出硝酸甘油片让病人含化。同时口服,1-2,片安定片，使病人镇静下来，周围人勿大声讲话。,AMI,的院前急救,（,4,）吸氧：如有供氧条件，应立即给予吸氧,（,5,）人工呼吸：如病人心脏突然停止跳动，家人勿要抱起晃动呼叫，应立即心肺复苏，直到医生到来。,AMI,的院前急救,院前急救护理内容：,（,1,）保证急救物资、药品的齐全和设备的完好，接入呼救电话简明扼要询问病情，明确患者所在位置并在,5min,内出门，专人专职。,（,2,）出诊途中，联系患者家属并指导其对患者进行自救治疗。,（,3,）到达后，快速对病情进行评估，询问家属患者的发病症状和原因，了解发病时间和病情并监测患者生命体征，进行心电图检查，观察有无病理性,Q,波，有无,S-T,断的改变，,AMI,的院前急救,（,3,）给予心电、血压、呼吸和血氧饱和度并观察患者的意识情况，除颤仪放置合理的位置，迅速用留置针开通静脉通道，选用粗大其直的肘正中静脉，便于及时给予抢救用药治疗。,（,4,）送诊途中进行吸氧治疗并保持患者绝对卧床处于平躺姿势，维持患者生命体征的平稳，给予心理护理，向患者解释病情，减轻疼痛所带来的恐惧感和紧张感，增强患者的依从性，避免情绪激动增加心肌耗氧量而加重病情,.,AMI,的院前急救,（,5,）镇静止痛：,AMI,患者均有心前区疼痛伴濒死感，如不及时止痛，会加重心肌缺血。应立即给予硝酸甘油舌下含服，如不缓解可肌注杜冷丁,50100mg,。,安全转运,据文献报道，,AMI,患者转运途中发生心律失常及心脏猝死者占院前死亡的,10%20%,安全转运非常重要。,转运前准备：,做好解释，取得患者合作。有的患者经现场处理后，疼痛缓解，认为没必要去医院；有的患者病情危重，担心搬动有危险，对转运存在顾虑。因此，对患者及家属做好解释工作，说明去医院进一步检查的必要性，同时交代转运风险并签字。,安全转运,安全转运,转运途中注意事项及监护：监测患者生命体征；给氧，持续心电监护，保持静脉通道通畅。,注意运输安全，救护车运行时尽量选择路程近、路况好的路线，避免突然刹车，防止车辆剧烈颠簸,迅速与医院急救中心联系，预报病情，做好抢救准备工作，开通生命绿色通道。,AMI,的院前急救,谢谢观赏,