5第五章--重症监护课件

,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,五,章,重症监护,急救护理技术,学习目标,1,.具有重症监护违纪意识和责任意识,2.,具有细致严谨的工作态度和协作沟通能力,3,.掌握,ICU,的病人收治范围与收治程序,4,.熟悉,IUC,的概念、,ICU,的感染控制,5,.熟悉掌握心电、血压、,SpO,2,、,CVP,检测技术及输液泵、微量注射泵的使用,6,、学会呼吸机应用、动静脉置管的护理配合,第五章 重症监护,第一节 重症监护病房（,ICU,）,第二节,ICU,的管理,第三节 各系统功能监护,第四节 重症监护技术,第一节 重症监护病房,三、,一、,ICU,建设标准,ICU,的收治对象及收治程序,二、,ICU,模式,重症监护病房,重症监护病房,（,ICU,）：,是集中了一批经过专业培训的医护人员，应用先进的医疗仪器设备和先进的诊疗、护理技术，对危重病人集中进行严密、动态监测、强化治疗与护理的场所,一、,ICU,建设标准,ICU,布局设置,1.,位置 方便病人紧急检查和抢救的地方,2.,床位 综合性医院综合,ICU,床位数应占全院总床位的,2,8,，床位利用率以,75,为宜,3.,室内环境 室温要求保持在（,241.5,），湿度,55,65,4.,中心监护站 设置在所有病床的中央地区，能直接观察到所有病人为佳,一、,ICU,建设标准,ICU,装备,1,监测设备,2.,治疗设备,二、,ICU,模式,ICU,模式,专科,ICU,部分综合,ICU,综合,ICU,三、,ICU,的收治对象及收治程序,（一）,ICU,的收治对象,急性、可逆、危及生命的器官或系统功能衰竭,存在各种高危因素有生命危险,慢性器官或系统功能不全急性加重且危及生命,第二节,ICU,的管理,一、,ICU,人员管理,三、,ICU,感染管理,二、,ICU,设备管理,一、,ICU,人员管理,组织领导管理,院长,科主任,医生,护士长,护理人员,二、,ICU,设备管理,人,位置,数量,品种,潮,腐蚀,震,热,四定,四防,三、,ICU,感染管理,划分功能区,隔离病房,无菌操作,人员管理,手卫生,消毒制度,感染监控,抗生素,第三节 各系统功能监护,一、 呼吸系统功能监护,三、中枢神经系统功能监护,二、循环系统功能监护,四、肾功能监护,一、呼吸系统功能监护,（一）呼吸运动监护,呼吸频率：正常成年人在安静状态下，呼吸频率为,12,20,次,/,分,，呼吸频率,2,0次,/,分为呼吸过快，,12,次,/,分为呼吸过慢。呼吸过快或过慢均提示可能发生呼吸功能障碍,2.,常见的异常呼吸运动及临床意义,名称 临床意义,潮式呼吸,见于中枢神经损害、糖尿病昏,迷,、中毒和充血性心衰等病人,间停呼吸,见于脑膜炎和尿毒症等病人,深大呼吸,见于糖尿病酸中毒和其他能出现酸中毒的病人,长吸呼吸,见于脑血管栓塞、脑出脑等病人,一、呼吸系统功能监护,呼吸功能监护,潮气量（,VT,）：正常成人平均值为,500ml,或,8,10ml/kg,2.,每分钟通气量（,VE,）：正常值为,6,8 L/min,3.,每分钟肺泡通气量（,VA,）：正常值为,4.2L/min,4.,生理无效腔（,VD,）：正常值,0.2,0.35,5. PETCO,2,监护：正常值为,30,45mmHg,6,氧合指数（,PaO,2,/FiO,2,）：正常值为,400,500,一、呼吸系统功能监护,（四）动脉血气分析,1.,采血部位,:,首选,桡动脉,2.,血气分析监测指标：,（,1,） 动脉血氧分压（,PaO,2,）,（,2,）动脉血氧饱和度（,SaO,2,）,（,3,） 动脉血氧含量（,CTO,2,）,（,4,）动脉血二氧化碳分压（,PaCO,2,）,（,5,）,二氧化碳总量,(T-CO,2,),二、循环系统功能监护,床旁心电监护,心电监护,的临床意义,监护,心律失常,监护,心肌损害,监护,电解质紊乱,监护,治疗效果,二、循环系统功能监护,（三）中心静脉压,(CVP),监护,CVP,是上、下腔静脉与右心房交界处的压力，能反映右心功能和血容量状态。,三、中枢神经系统功能监护,（一）意识状态监测,意识障碍通常分为,嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷,4,个等级。,以人,为本,护理,程序,定量研究,三、中枢神经系统功能监护,格拉斯哥昏迷评分量表,睁眼反应 记分 语言反应 记分 运动反应 记分,自动睁眼,4,定向正常,5,能按指令发出动作,6,呼之睁眼,3,应答错误,4,对刺激能定位,5,疼痛引起睁眼,2,言语错乱,3,对刺激能躲避,4,不睁眼,1,言语难辨,2,刺痛肢体屈曲反应,3,不语,1,刺痛肢体过伸反应,2,无动作,1,三、中枢神经系统功能监护,（二）颅内压（,ICP,）的监测,1,正常值,ICP,分级,15mmHg,为正常,15,20mmHg,为轻度升高,21,40mmHg,为中度升高,40mmHg,为重度升高,四、肾功能监护,（一）尿量监测,尿量变化是反映,肾功能改变,的最直接的指标，当,l,小时尿量,少于,30ml,时，多为,肾血流灌注不足,，间接提示,全身血容量不足,；当,24,小时尿量,少于,400ml,称为,少尿,，表示有一定程度肾功能损害；,24,小时尿量少于,100ml,称为,无尿,，是,肾衰竭,的诊断依据之一,四、肾功能监护,（二）肾小球功能监测,血尿素氮（,BUN,）,（,1,）正常值：,2.9,6.4mmol/L,。,（,2,）临床意义：肾脏功能受损程度,2.,血肌酐,（,1,）正常值：,58,106mol/L,（,2,）临床意义：浓度升高反映肾小球滤过功能减退,四、肾功能监护,（三）肾浓缩,-,稀释功能,1,正常值：昼尿量与夜间尿量之比为,3,：,1,4,：,1,；夜间,12h,尿量应少于,750ml,；最高的一次尿比重应在,1.020,以上；最高与最低尿比重之差应大于,0.009,。,2,临床意义：夜间尿量超过,750ml,常为肾功能不全的早期表现。,第四节 重症监护技术,一、多功能床旁监护仪的使用,四、动脉穿刺置管术,二、呼吸机的使用,三、静脉穿刺置管术,五、中心静脉压监测,六、输液泵的使用,一、多功能床旁监护仪的使用,（一）适应证,凡是病情危重需要进行持续不间断的监测心 率、心律、体温、呼吸、血压、脉搏及经皮,SpO,2,等的病人。,一、多功能床旁监护仪的使用,电极片贴放位置,C,左锁间,1,、,2,肋,右锁间,1,、,2,肋,胸左第,4,肋间,左锁中剑突水平处,右锁中剑突水平处,二、呼吸机的使用,（一）适应证,1,任何通气、换气功能障碍病人，除张力性气胸外均可使用机械通气,2,预防性通气治疗 危重病人尚未发生呼吸衰竭时，但从 临床疾病各方面判断有发生呼吸衰竭的高度危险性，可以使用预防性机械通气，有助于减少呼吸功和耗氧量，减轻病人的负担,二、呼吸机的使用,3,中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒,4,严重肺部疾病，如重症哮喘、,COPD,、,ARDS,等病人,5,严重脑缺氧或水肿导致自主呼吸不能完全恢复的病人,二、呼吸机的使用,（二）禁忌证,呼吸机使用没有绝对禁忌症，但张力性气胸、未经引流的气胸及肺大泡情况下使用呼吸机，可能会使疾病加重。,三、静脉穿刺置管术,（一）中心静脉置管术,1.适应证,短时间内需要大量快速输血或输液而外周静脉穿刺困难，尤其是为抢救休克建立静脉输液通道,外周静脉穿刺困难，但需要立即建立静脉通路者,测中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影、安装起搏器及血液透析临时通道的建立等,肠外营养及输入对血管有刺激性液体,2.,禁忌证 局部有感染或有出血倾向者,三、静脉穿刺置管术,3.,操作方法,准 备,摆体位,穿刺点定位,消毒，铺巾，局部麻醉,穿 刺,锁骨下穿刺点：锁骨中、内,1/3,交界处，锁骨下方约,1cm,锁骨上穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘、锁骨上方一横指（约,1cm,）处为穿刺点，,首选右锁骨下静脉，以防伤及胸导管,静脉导管自针尾孔插入,回血通畅,插入深度为,12,15cm,用物准备,深静脉穿刺包，静脉导管套件，穿刺套管针，肝素纳溶液，利多卡因，清洁盘，注射器，生理盐水等。,置 管,边进针边抽吸，抽出明显暗红血液,拔出穿刺针,固定导管,仰卧位，头部低,15,，转向穿刺对侧，使静脉充盈，穿刺侧肩部上提外展,。,皮肤缝针,固定导管,无菌敷料包扎胶布固定。,三、静脉穿刺置管术,经锁骨下行锁骨下静脉插管,三、静脉穿刺置管术,并发症,（,1,）气胸、血胸,（,2,）乳糜胸 （,3,）空气栓塞,（,4,）损伤动脉 （,5,）感染,三、静脉穿刺置管术,5.,注意事项与护理要点,（,1,）穿刺部位必须严格消毒，穿刺点要避开有感染的部位,（,2,）避免多次反复穿刺，以免形成局部血肿,（,3,）严格遵守无菌操作原则，避免不必要的感染。疑有导管造成的感染，应做导管头细菌培养,（,4,）经常用肝素冲洗导管，防止血液在导管凝固堵塞导管,三、静脉穿刺置管术,（二）经外周穿刺中央静脉导管护理,1.,适应证,（,1,）需长期静脉输液的病人，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者。如休克、器官功能衰竭者,（,2,）需每日多次抽取静脉血检查或经常测量中心静脉压者,（,3,）长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物，如高糖、脂肪乳等,（,4,）需接受大量液体而使用输液泵或压力输液者,（,5,）需反复输注刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人， 如肿瘤化疗病人,三、静脉穿刺置管术,2.,禁忌证,（,1,）肘部静脉条件太差或穿刺部位有感染或损伤者,（,2,）有出血倾向，不能承受插管操作的病人，如凝血机制障碍，免疫缺陷病人慎用,（,3,）选择的穿刺静脉有放射治疗史、静脉血栓形成、外伤史、血管外科手术史、乳腺癌根治术后患侧,三、静脉穿刺置管术,4. PlCC,术后护理,（,1,）严格遵守无菌操作规程，防止感染发生。导管定位后 妥善固定。穿刺后,24,小时更换敷料,纱布敷料每,2,天更换,1,次，透明膜每周更换,1,次，但当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换。,（,2,）保证,PICC,导管的通畅，静脉输液完毕后，需对导管进行冲洗和封管，最好用生理盐水冲管，推停结合，然后用肝素生理盐水封管。,三、静脉穿刺置管术,（,3,）,PICC,留置期间并发症的护理,1,）穿刺处出血、渗血：最常见的并发症之一，出血多发生在穿刺后,24h,内。插管后,4h,内最好在穿刺点放置沙袋压迫止血,三、静脉穿刺置管术,2,）静脉炎：表现为穿刺点红肿、硬结、化脓。发生机械性静脉炎后应抬高患肢，避免剧烈运动，用硫酸镁或庆大霉素溶液交替湿敷。发生血栓性静脉炎后应热敷，并用尿激酶溶栓，若炎症不能控制则需拔管,三、静脉穿刺置管术,3,）导管堵塞：常见有血栓、纤维鞘阻塞和药物沉积等。用生理盐水脉冲冲管正压封管是预防堵管的关键,4,）导管断裂,三、静脉穿刺置管术,（,4,）拔管,1,）拔管指征：无法排除的置管并发症，如导管堵塞或由导管引起的感染等；全部治疗结束；置管时间超过,1,年以上,四、动脉穿刺置管术,（一）适应证,1.,需经动脉注射高渗葡萄糖溶液及输血者,2.,危重症及大手术后病人进行有创血压监测,3.,实施某些特殊检查，如左心室造影剂选择性动脉造影者,4.,需频繁抽取动脉血标本行动脉血气分析及其他检查者,5.,实施某些治疗，如注射溶栓剂治疗动脉栓塞、病灶局部注射药物,四、动脉穿刺置管术,（四）并发症,血栓形成,栓塞,3.,插管部位附近皮肤缺血性坏死,4.,动脉瘤,5.,导管与监测设备脱节造成大出血,6.,穿刺部位感染,四、动脉穿刺置管术,（五）注意事项与护理要点,1.,严格遵守无菌操作原则，局部严格消毒，以防感染,2.,严格掌握穿刺适应证和禁忌证，动脉穿刺及注射仅在必要时应用,3.,准确判断穿刺部位，穿刺点应选择动脉搏动最明显处,4.,原则上置管时间不超过,4,天，以预防导管源性感染,5.,用肝素持续冲洗导管，保证导管通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞,五、中心静脉压监测,（一）适应证,1,各种大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复 的手术,2,各种类型的休克，脱水、失血和血容量不足,3,右心功能不全,4,大量静脉输血、输液或需要完全胃肠外营养支持的病人,五、中心静脉压监测,（二）临床意义,CVP,5cmH,2,O,提示血容量不足、血管扩张；,CVP,15cmH,2,O,表示右心功能不全、血容量超负荷（补液量过多或过快）；,CVP,20cmH,2,O,提示存在右心衰竭,五、中心静脉压监测,（三）注意事项与护理要点,1.,确定导管插入上腔静脉或右心房,2.,确保零点置于第四肋间右心房水平,3.,确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等,4.,加强管理，每日消毒穿刺部位、更换测压管道及输液系统，并严格无菌技术操作,5.,对应用呼吸机治疗的病人，在进行,CVP,测定时应暂停使用呼吸机,6.,密切观察，作好记录,六、输液泵的使用,容积输液泵常见报警原因,:,压力报警：输液管旋夹关闭，输液管压折，静脉通路阻塞,空气报警：管路系统中有空气,未设定输液总量，未设定速率,输液瓶即将输空,在暂停结束后报警,泵门打开,蓄电池电量将耗尽或已耗尽,六、输液泵的使用,微量注射泵常见报警原因：,（,1,）阻塞停机报警：输液管路有压折、病人静脉通路阻塞,（,2,）药液即将输完或输注完毕,（,3,）电池电量将耗尽,（,4,）电源线脱落报警,（,5,）暂停结束报警,学习小结,多功能床旁监护仪的使用、呼吸机的使用、,静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、,中心静脉压监测、输液泵的使用,重症监护病房,(ICU),ICU,建设标准、,ICU,模式、,ICU,的收治对象及收治程序,ICU,的,管理,ICU,人员管理、,ICU,设备管理、,ICU,感染管理,各系统功能监护,呼吸系统功能监护、循环系统功能监护、,中枢神经系统功能监护、肾功能监护,重症监护技术,