中国高血压防治指南解读--瑞金医院-初少莉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国高血压防治指南解读,(2010年修订版),上海交大医学院 附属瑞金医院,上海市高血压研究所 高血压科,初 少 莉,主 要 内 容,流行病学现状,高血压的评估,高血压的治疗,总结,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，,目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南,3. 2010年版中国高血压指南,我国高血压流行病学和防治状况,目前全国有高血压患者,至少,2,亿人，,每,5,个成年人中有,1,人患有高血压。,我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,我国2次高血压患者,知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356,15岁,n=272023,18岁,我国15组人群,知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,我国高血压患者知晓率，治疗率和控制率低,但都有一定的进步,中国高血压流行病学变化趋势,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病,最主要的危险因素,日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国 K/Na=0.45,中国高血压的特色,新指南体现的中国特色,60%,盐敏感型、高钠低钾饮食特点,关联性,:,心血管死亡半数与高血压有关,高血压主要并发症为脑卒中,指南中引用的大型临床试验,中国独立进行的临床试验,Syst,-China, STONE, CNIT, FEVER, CHIEF, PATS,中国参与的国际临床试验,PROGRESS, HYVET, ADVANCE,不同人群中的临床试验,老年人：,HYVET,Syst,-China, STONE,卒中史：,PATS,PROGRESS,ProFESS,冠心病：,TIBET, APSIS, TIBBS, HOPE,EUROPA, ONTARGET, ALLHAT,糖尿病：,UKPDS,ADVANCE, ACCORD,主要内容,流行病学现状,高血压的评估,高血压的治疗,总结,高血压的诊断性评估,确定血压水平及其它心血管危险因素,判断高血压的原因，明确有无继发性高血压,寻找靶器官损害以及相关临床情况,分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg),正常血压 120 80,正常高值 120139 8089,高血压 140 90,1级高血压(轻度) 140159 9099,2级高血压(中度) 160179 100109,3级高血压(重度)160 100,单纯收缩期高血压140 130/80mmHg,D 135/85mmHg,N 125/75mmHg,24h 130/80mmHg,D 135/85mmHg,N ,120/70mmHg,夜间,血压,相关,定义,夜间血压下降百分率：,(白天均值夜间均值)/白天平均值 X 100%,SBP与DBP不一致时，以SBP为准,杓型血压,：夜间血压下降百分率,10-20%,非杓型血压,：夜间血压下降百分率,20%,晨峰,血压,起床后,2h,内的,SBP,均值,夜间睡眠时的,SBP,最低值,(,包括最低值在内,1h,的平均值,),，,35mmHg,为晨峰血压增高。,实验室检查的更新,2005年指南,2010年指南,基,本,项,目,血生化,全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容,尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）,心电图,血生化；,全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；,尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）,心电图,更加重视对心血管危险因素的检测,实验室检查的更新（续）,2005年指南,2010年指南,推,荐,项,目,超声心动图,颈动脉和股动脉超声、,餐后血糖（,FBG,6.1mmol/L,）,C,反应蛋白（高敏感）,微量白蛋白尿（,DM,必查）,尿蛋白定量（若尿检阳性者）,眼底检查,胸片,ABPM,超声心动图,颈动脉超声,餐后血糖（,FBG6.1mmol,L,）,同型半胱氨酸,尿白蛋白定量（,DM,必查项目）,尿蛋白定量（尿常规蛋白阳性者）,眼底,胸片,脉搏波传导速度（,PWV,）,踝臂血压指数（,ABI,）,更加重视对心血管危险因素的检测,高血压患者心血管风险水平分层,血压(mmHg),1级2级3级,SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或,DBP 9099 DBP 100109 DBP110,I无其它危险因素低危中危高危,II12个危险因素中危中危很高危,III3个危险因素高危高危很高危,或靶器官损害,IV并存临床情况、,糖尿病,很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,糖尿病定义为很高危,影响高血压患者心血管预后的重要因素,高血压（1-3级）男性,55岁；女性,65岁吸烟,IGT,（P2h BG 7.8-11.0 mmol/L）和/或,IFG,（FBG 6.1-6.9 mmol/L）,血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或,LDL-C,3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）,早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10,mol/L,-心血管危险因素,删掉,：缺乏体力活动、,CRP,新增,新增,变化,影响高血压患者心血管预后的重要因素, LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms，,UCG: LVMI：男125,女120g/m,2, 颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块,颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）,踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）, 估算的肾小球滤过率降低（eGFR133umol/L ; F124umol/L,蛋白尿（300mg/24h）, 外周血管疾病, 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿, 糖尿病：FBG：7.0mmol/L ( 126mg/dL),P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、,HbA1c 6.5%,伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC）,糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列,新增,主要内容,流行病学现状,高血压的评估,高血压的治疗,总结,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性,“,心血管综合征,”,，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,治 疗 目 标,标准目标,：,在非药物治疗的基础上，使用,本指南推荐,的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日,1,次使用能够,控制,24,小时血压,的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，,控制其他的可逆性危险因素,，并对检出的,亚临床靶器官损害和临床疾病,进行有效干预。,基本目标,：在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括,短效,药物,每日,2-3,次,使用，使血压达到治疗目标，同时，,尽可能控制,其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,根据国情设定两个治疗目标,治疗目标值,治疗目标：最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 综合治疗：所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及,各种并存的临床疾病,细化降压目标,2005年,2010年,一般高血压患者,140/90,140/90,高血压伴慢性肾病,130/80,130/80,高血压伴糖尿病,130/80,130/80,高血压冠心病,-,130/80,高血压合并心力衰竭,-,130/80,高血压伴脑卒中,-,140/90 ？,老年高血压,SBP150,SBP150,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或,长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,常用降压药种类的临床选择,+：适用；,-,：证据不足或不适用；：可能适用； *：袢利尿剂； *：螺内酯,：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。,分,类,适 应 症,禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,CCB,老年高血压、周围血管病、ISH、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）,无,快速型心律失常, 心力衰竭,CCB,（非二氢吡啶类),心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速,-,度房室传导阻滞,心力衰竭,ACEI,心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,ARB,糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、,冠心病、心力衰竭,、左室肥厚、,心房纤颤预防,、ACEI引起的咳嗽、,代谢综合征,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,ARB&ACEI适应症得到扩展,新增4项,新增4项,2010年版中国高血压防治指南推荐ARB用于高血压伴冠心病的治疗,高血压伴冠心病患者的治疗：,伴稳定性心绞痛的高血压,可应用的药物还有,ARB(ONTARGET),伴,ST,段抬高心肌梗死的高血压，早期,ARB,等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。,中国高血压防治指南。2010年,ARB治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可,2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南,根据冠心病的不同阶段进行推荐,Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.,冠心病不同阶段,首选药物,高冠心病危险,#,ACEI，ARB,，CCB，噻嗪类利尿剂或联合,稳定性心绞痛,阻断剂+,ACEI或ARB,不稳定心绞痛/,非ST段抬高型心梗,阻断剂（如患者血流动力学稳定）+,ACEI或ARB*,ST段抬高型心梗,阻断剂（如患者血流动力学稳定）+,ACEI或ARB*,缺血性心衰,ACEI或ARB,+,阻滞剂+醛固酮拮抗剂+利尿剂,#,糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病 AHA：美国心脏协会,HOPE研究:雷米普利的心血管保护作用,雷米普利, n=4645;,安慰剂, n=4652,MI,卒中,心血管死亡,心血管死亡,MI,卒中,22%,P0.001,26%,P0.001,20%,P0.001,32%,P0.001,%,相比安慰剂雷米普利治疗危险性降低,%,Yusuf S.,et al,. N Engl J Med 2000;342:145153,-,ONTARGET: 主要终点事件,8542,8177,7778,7420,7051,8576,8214,7832,7473,7095,患者例数,替米沙坦,雷米普利,随访时间（年）,1687,1703,二者联合,8502,8133,7738,7375,7022,1718,The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59.,累积危害发生比例,替米沙坦,雷米普利,替米沙坦+雷米普利,对于主要心血管事件，美卡素与雷米普利具有同样的保护作用,*,复合心血管终点,=,心血管死亡率,非致死性心肌梗死,因充血性心力衰竭入院,非致死性卒中,HOPE,研究的主要终点,(,心血管病因导致的死亡,心肌梗死,卒中,),The ONTARGET Investigators.,N Engl J Med,2008;358:154759,心血管死亡,心肌梗死,卒中,充血性心力衰竭入院,复合,心血管终点*,次要复合,心血管终点,发生率 (%),美卡素,(80 mg) +,雷米普利,(10 mg),雷米普利,(10 mg),美卡素,(80 mg),ONTARGET,中,HOPE,终点,:,美卡素,=13.9%,雷米普利,=14.1%,美卡素,+,雷米普利,=14.1%,HOPE,主要终点事件,:,雷米普利,=14.0%,安慰剂,=17.8%,选择单药或联合降压治疗流程图,B,D,A,C,确诊高血压,血压160/100mmHg; 或低危患者,血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,对象：,第一步,C+B,C+D,A+D,C+A,第二步,可再加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：,第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+,F,F,联合治疗,单药治疗,强调起始联合,联合治疗方案推荐参考,明确优化的联合治疗方案的推荐,提出固定配比复方是治疗的新趋势,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB+ARB,利尿剂+,阻滞剂,ACEI+,阻滞剂,D-CCB+ACEI,阻滞剂+阻滞剂,ARB+,阻滞剂,ARB+噻嗪类DD,D-CCB+保钾利尿剂,ACEI+ARB,ACEI+噻嗪类DD,噻嗪类DD+保钾DD,中枢作用药+,B,D-CCB+噻嗪类DD,D-CCB+,阻滞剂,代谢综合征 (MS),流行病：,我国MS患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；存在显著地区差异，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6%),诊断标准,：腰围，M,90 cm, F85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史,满足上述,3项者即可作出诊断,MS主要类型：肥胖合并高血压和血脂异常最为常见（占,53.7%）,其次类型：肥胖合并糖代谢异常和高血压（占30.5%）,定义更新，重视程度提高,新版指南的特点和要点,针对我国高血压患者知晓率、治疗率、达标率低的特点,明确高血压为“心血管综合征”，强调我国高血压于心血管风险的关联性更强,加强检测、尽早干预心血管危险因素及靶器官损害,依据大型循证医学证据扩展ARB、ACEI等类药物的适应症,明确推荐起始联合、优选联合方案的单片复方制剂的广泛应用,强调高血压社区管理的重要性,新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压,谢 谢,