中国第四次幽门螺旋杆菌感染诊治共识解读----最终版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识,解读,共识要重点解决的问题,哪些病人应该治疗,如何诊断,Hp,感染,如何有效治疗,适应证,检测方法,治疗方法,新共识的内容：三部分,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,根除适应证,根除治疗,检测,第一部分：根除适应证,幽门螺杆菌感染,根除适应证,有争议的问题,根除的益处,根除幽门螺杆菌的适应证,幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推荐,消化性溃疡,(,不论是否活动和有无并发症史,),胃黏膜相关淋巴组织（,MALT,）淋巴瘤,慢性胃炎伴消化不良症状,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂,早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除,长期服用质子泵抑制剂,胃癌家族史,计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）,不明原因的缺铁性贫血,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、,Mntrier,病）,个人要求治疗,根除幽门螺杆菌的适应证,(1),幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推 荐,消化性溃疡,(,不论是否活动和有无并发症史,),胃黏膜相关淋巴组织（,MALT,）淋巴瘤,慢性胃炎伴消化不良症状,治疗作用,慢性胃炎、非溃疡性消化不良和功能性消化不良关系示意图,慢性胃炎强调内镜或组织学改变,NUD,或,FD,强调消化不良症状,刘文忠,.,中华消化杂志,2002; 22: 581-2,根除幽门螺杆菌的适应证（,2,）,幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推 荐,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂,早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除,长期服用质子泵抑制剂,胃癌家族史,计划长期服用,NSAID,（包括低剂量阿斯匹林）,根除适应证的新内容,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,早期胃肿瘤已行,内镜下切除,或手术次全切除,计划长期服用非甾体类抗炎药,（,NSAID,）治疗,（包括低剂量阿司匹林）,强烈推荐,长期服用质子泵抑制剂（,PPI,）,早期胃癌,息肉,上皮肉瘤变,（异型增生）,内镜黏膜下剥离,（,ESD,）,内镜下黏膜切除,（,EMR,）,早期胃肿瘤已行,内镜下切除,或手术次全切除,长期服用质子泵抑制剂,服用,PPI,后胃内,pH,上升，有利于幽门螺杆菌从胃窦向胃体位移,;,胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。,计划长期服用非甾体类抗炎药,（,NSAID,）治疗,（包括低剂量阿司匹林）,HP,感染,服用,NSAIDS,风险增加,根除幽门螺杆菌的适应证,(3),幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推 荐,不明原因的缺铁性贫血,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、,Mntrier,病）,治疗作用,根除幽门螺杆菌的适应证,(4),幽门螺杆菌阳性疾病,强烈推荐,推 荐,个人要求治疗,情况不同,获益各异,有一定潜在风险,个人要求治疗,应经过严格评估,:,年龄,45,岁,无报警症状者，支持根除治疗,;,年龄,45,岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。,在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如,漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。,幽门螺杆菌感染,根除适应证,有争议的问题,是否实施“,Hp,检测和治疗”策略,根除,Hp,对,GERD,的影响,幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“,test and treat” strategy,年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整,呼气试验，或粪便抗原试验,幽门螺杆菌,检测,阳性,年龄,95%,。,在上述情况下，如,幽门螺杆菌,检测阴性，要高度怀疑假阴性,13,C,-,尿素呼气试验,测试值在临界值,(Cut-off value),附近时结果不可靠。,临界值,阳性,阴性,4,6,2,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-17,可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测,。,第三部分：根除治疗,幽门螺杆菌感染,根除治疗,背景,标准三联疗法,A-阿莫西林,C-克拉霉素,M-甲硝唑,L-左氧氟沙星,T-四环素,B-,铋剂,F-,呋喃唑酮,O-,奥美拉唑，,L-,兰索拉唑，,R-,雷贝拉唑,标准三联疗法根除幽门螺杆菌,国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究,Lind T, et al. helicobacter 1996;1:138-44,全球标准三联的,Hp,根除率,符合,Maastricht III,标准三联（,PPI+A+C,）,成人初治,Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153,80%,95%,标准三联已不再适合作为一线疗法,耐药率上升是根除率下降的主要原因,中国幽门螺杆菌耐药率调查,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组,/,全国幽门螺杆菌科研协作组,.,胃肠病学,2007;12:525-530,幽门螺杆菌耐药率,(562,株细菌,),江西,Hp,耐药的变化情况,近,15,年耐药率变化,20102011,年耐药率,如何提高幽门螺杆菌根除率？,无铋剂,Maastrichr-,4,标准三联疗法,序贯疗法,序贯,-,标准三联方案根除幽门螺杆菌对比,多中心研究,伴同疗法,左氧氟沙星三联疗法,铋剂四联疗法,经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌,标准三联疗法加铋剂可提高疗效,方 案,根 除 率,ITT%(n),PP%(n),LCA,三联,75.0 (27/36),79.4 (27/34),LCA,三联,+,铋剂,85.7 (30/35),93.8 (30/32),LCM,三联,73.2 (30/41),78.9 (30/38),LCM,三联,+,铋剂,81.8 (27/33),90.0 (27/30),牟方宏、胡伏莲等,.,胃肠病学,2007:12:531-534,幽门螺杆菌根除治疗多中心研究,Lv NH,et al. Helicobacter 2011; 16 (Suppl. 1): 87,方 案,根除率,(n),ITT,分析,PP,分析,三联疗法,7,天,73.8 (107/145),79.7 (107/134),三联疗法,10,天,79.3 (115/145),85.2 (115/135),四联疗法,7,天,82.8 (120/145),86.9 (120/135),四联疗法,10,天,86.9 (126/145),91.3 (126/138),铋剂四联疗法疗效与疗程,方 案,根 除 率,ITT%(n),PP%(n),标准铋剂四联,-7d,79.1(34/43),82.9(34/41),标准铋剂四联,-10d,88.9(40/45),90.9(40/44),郑青 等,.,胃肠病学,2008;12:531-534,标准三联加铋剂,14,天疗法有很高幽门螺杆菌根除率,方 案 根 除 率,ITT,(n),PP% (n),四联,-7,天,80.0 (64/80),82.0 (64/78),四联,-14,天,93.7 (75/80),97.4 (75/77),p,值,0.01,0.01,Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238,铋剂四联疗法疗程与疗效,Maastrichr-,4,新共识,幽门螺杆菌感染,根除治疗,含铋剂的,四联方案,方案推荐,根除幽门螺杆菌的药物,RBC,铋剂四联疗法的抗生素选择,阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐药抗生素,铋剂,+PPI+,两种抗生素,推荐的根除幽门螺杆菌方案,初次治疗,(initial therapy),补救治疗,(rescue therapy),一线方案（,first line,）,?,二线方案 （,second line,）,?,推荐的根除幽门螺杆菌方案（青霉素过敏者）,初次治疗 失败后，抗菌药物选择余地小,新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法,方案,抗生素,1,抗生素,2,1a,四环素,750mg,或,1000mg bid,甲硝唑,400mg bid,或,tid,1b,四环素,750mg,或,1000mg bid,呋喃唑酮,100mg bid,2,阿莫西林,1000mg bid,呋喃唑酮,100mg bid,3,阿莫西林,1000mg bid,克拉霉素,500mg bid,4,阿莫西林,1000mg bid,左氧氟沙星,500mg qd,或,200mg bid,*,标准剂量,PPI+,标准剂量铋剂,bid +,两种抗生素,二次治疗失败后的处理,第一次治疗,第二次治疗,两次治疗失败后的推荐,需评估再次根除治疗风险,-,获益比,:,方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。,如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。,实施中需注意的问题,既往抗生素应用史,(,克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑,等,),药物（阿莫西林）过敏史和潜在不良反应,史,伴随疾病,(,影响药物代谢、排泄，增加不良反应,),年龄,(,高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低,),根除指证,(PUD,根除率高于,NUD;,获益大小,),吸烟,(,降低疗效,),实施中需注意的问题,实施中需注意的问题,受,CYP219,基因多态性影响较小的,PPI,20mg bid,20mg bid,根除治疗共识推荐总结,THANK YOU,