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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第九讲,糖尿病足病,本讲内容,糖尿病足病的概念、流行病学及危害,糖尿病足病的预防和规范化诊治,什么是糖尿病足病,糖尿病足病是糖尿病最严重、治疗费用最高的慢性并发症之一,表现为：足部的感染、溃疡和,/,或深层组织破坏,重者可导致截肢,中国2型糖尿病防治指南(2013版),.,中华糖尿病杂志,.,2014;(6)7:472-475,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,糖尿病足的流行病学和好发人群,1991-2000,全国,30,省市内分泌科住院患者,(n=22,268),十年回顾性分析：,T2DM,患者中糖尿病足的患病率为,5.2%,1,2007-2008全国17家三甲医院调查：住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33%,2,足病高发于：高龄、文化程度低、收人低、血糖控制差、已合并大血管及微血管病并发症,3,1.,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报,2002;24:447-51,2.,中国2型糖尿病防治指南(2013版),.,中华糖尿病杂志,.,2014;(6)7:472-475,3.,王爱红,许樟荣等,.,中华内分泌代谢杂志,.2005;21(6)496-499,血糖控制不佳与糖尿病足溃疡发生密切相关,Baba M, Diabetes Res Clin,PractDiabetes,2014,106(1):42-9,P,=0.003,P,=0.015,n=1193 n=79,n=1193 n=79,澳大利亚,Fremantle,社区研究：,自,19931996,年入组,1296,名,T,2,DM,患者，基线时发生足溃疡患者的平均,HbA1c,水平和空腹血糖水平均显著高于未发生足溃疡的患者。,此外，,COX,风险分析结果提示，,HbA1C,每升高,1%,，出现足溃疡的风险比为,1.22(1.07-1.4),，,p,0.003,。,截肢,糖尿病足的发生、发展过程,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,感觉缺失,肌萎缩，足畸形,皮肤皲裂、胼胝,感觉 运动 自主神经,高血糖,神经病变,周围血管病变,感染,坏疽,足溃疡,足缺血,血运重建困难,截肢是糖尿病足最危险的不良结局且,患者经济负担沉重,糖尿病足的截肢率是非糖尿病患者的,1015,倍，是非外伤截肢的首要原因，截肢后,1,年死亡率为,1340,%，,5,年死亡率达,3980%,1,我国糖尿病足及其所致截肢患者的经济负担,2,3,：,糖尿病足：平均住院费用,2-3,万元,糖尿病足截肢：平均费用,3,万元左右,1.,中国2型糖尿病防治指南(2013版),.,中华糖尿病杂志,.,2014;(6)7:472-475,2.,冉兴无,许樟荣等,.,中华糖尿病杂志,.2014:6(7):437-439,3.,王爱红,许樟荣等,.,中华医学杂志,.,2012;(92)4:224-227,本讲内容,糖尿病足病的概念、流行病学及危害,糖尿病足病的预防和规范化诊治,糖尿病足的“防大于治”,相比其他糖尿病慢性并发症，糖尿病足更容易识别，预防有效,及早识别高危因素并积极处理可使一半以上糖尿病足患者避免截肢,1,预防糖尿病足的措施：,中国2型糖尿病防治指南(2013版) 中华糖尿病杂志2014;(6)7:472-475,冉兴无,许樟荣等,.,中华糖尿病杂志,.2014:6(7):437-439,避免糖尿病足的危险因素,定期筛查,及时识别糖尿病足的早期临床表现,积极控制血糖,糖尿病足的患者教育内容,中国2型糖尿病防治指南(2013版),.,中华糖尿病杂志,.,2014;(6)7:472-475,无足的危险因素可进行一般教育：,足背动脉搏动和尼龙丝触觉正常，无足畸形及明显慢性并发症,有足的危险因素需进行以下教育和管理：,足检查,(,足趾间、皮肤颜色变化、感觉等,),足保护,(,温水洗脚，干布擦干，油膏护肤等,),足修剪,(,水平剪趾甲，专业人员修剪胼胝,),合适的鞋袜,(,鞋底厚而鞋内软，透气良好，浅色棉袜,),戒烟，不适及早就诊,糖尿病足的筛查内容和频率,筛查频率：,所有糖尿病患者：初诊及每年,1,次,足部感觉缺失者：每季度,1,次,足底有溃疡者：,1-3,周,中国2型糖尿病防治指南(2013版),.,中华糖尿病杂志,.,2014;(6)7:472-475,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,筛查内容,神经病变,周围血管病变,足的症状,有无感觉异常,足的体征,皮肤颜色、手感,10g,尼龙丝,128Hz,音叉检查震动觉,用针检查两点辨别感觉,用棉花絮检查轻触觉、足跟反射,触诊足背动脉和胫后动脉搏动,评估踝动脉,/,肱动脉比值,筛查内容：,识别糖尿病足的早期临床表现,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,迟家敏主编,.,实用糖尿病学,(,第,3,版,).,人民卫生出版社,.,20,10,年,3,月:4,83,神经病变,周围血管病变,足部发热，皮肤干燥、瘙痒,足部发凉，皮肤发亮变薄,足背动脉搏动较好,足背动脉搏动减弱或消失,肌肉萎缩,皮下组织萎缩,麻木，感觉、触觉或痛觉减退或消失，,如脚踩棉絮感、鸭步行走,运动后腓肠肌疼痛，间歇性跛行，下蹲起立困难,糖尿病足的规范化诊治路径,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,评估,保肢的判断,基本处理,防治溃疡复发,需转诊的病案整理,全身和局部的评估,全身和基础状态,代谢：血糖、血脂是否正常，是否存在酮症酸中毒,全身营养状况：有无贫血、低蛋白血症,并发症情况和组织脏器功能：,微血管：眼底、肾脏和神经病变,大血管：心功能、脑血管,足部,足部血管和神经,感染程度,可依据血常规、血沉、血培养、高敏感的,C,反应蛋白等实验室检查结果,是否累积骨和关节需,X,光检查、,MRI,成像、白细胞扫描等,足病的分类和分级,感染分期,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,许曼音主编,.,糖尿病学(第,2,版),.,上海科技出版社,.2010,:,498,-,499,糖尿病足的分类,鉴别要点,神经病变性足,缺血性足,发病机制,神经病变所致感觉缺失或异常,下肢动脉闭塞所致局部组织缺血,病史,高血糖，多发性神经病变，足底,感觉异常,(,尤其夜间明显,),，麻木,吸烟、冠心病、高血压、高脂血症，,间歇性跛行,常见部位,反复受压部位：跖骨头的足底部、,胼胝中央,足背外侧、足趾尖部、足跟部,病变特点,受压部位无痛性损伤,疼痛性损伤，无感觉缺失，肢体末端其他缺血异常,基础诊断,踝部压力指数,0.9,，震动觉减低,踝部压力指数,0.9,，震动觉正常,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,许曼音主编,.,糖尿病学(第,2,版),.,上海科技出版社,.2010,:,498,-,499,也可同时存在神经,-,缺血性足,糖尿病足的分级,Wagner,分级法为临床常用：,0,级,发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡,1,级,表面溃疡，临床上无感染,2,级,较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染,3,级,深度感染，常伴有骨组织病变或脓肿,4,级,局限性坏疽(趾、足跟或前足背),5,级,全足坏疽,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,中国2型糖尿病防治指南(基层版),.P35,69,糖尿病足合并感染的分类和分期,姜鹏,许樟荣,.,中华糖尿病杂志,.,2012;,4,(,2,):,123-125,保肢的判断,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,许曼音主编,.,糖尿病学(第,2,版),.,上海科技出版社,.2010,:,499-500,保肢,必须截肢和难以保肢的应及时转诊骨科或上级医院；可能保肢的需与外科合作,与外科合作,下肢血供,良好,与血管外科合作,截肢,中,/,重度,感染,无,/,轻度,感染,下肢血运,重建困难,基本处理,-,全身状况,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,许曼音主编,.,糖尿病学(第,2,版),.,上海科技出版社,.2010,:,504-507,利尿剂或,ACEI,治疗,纠正低蛋白血症和贫血,尽量控制血糖正常：胰岛素治疗可改善一般状况，利于溃疡愈合,许曼音主编,.,糖尿病学(第,2,版),.,上海科技出版社,.2010,:,504-507,中国2型糖尿病防治指南(2013版),.,中华糖尿病杂志,.,2014;(6)7:472-475,神经病变性足,缺血性足,要点,减轻原发病造成的压力,改善下肢血供，重建血运,具体,措施,制动减压，,鞋袜合适，改变压力的矫形鞋子或足矫形器,无大量渗出时不宜选择吸附性很强的敷料；合并感染时先积极清创,难愈合而无感染时可给予生长因子类药物局部治疗,非严重的血管阻塞或无手术指征者内科保守治疗，扩管和改善微循环,严重者介入或血管外科成形术,需截肢者最好做血管造影决定截肢平面,基本处理,-,局部,基本处理,-,局部,感染的治疗,定期去除感染和坏死组织；局部供血良好者彻底清创,根据创面性质和渗出物多少，选用合适敷料,细菌培养后选择有效抗生素,病程长、转诊入院、已接受过抗生素治疗的足溃疡，需联合两种以上抗生素，兼顾,G,-,和,G,+,混合感染，必要时加用抗厌氧菌抗生素,严重感染抗生素治疗,23,周，合并骨髓炎者至少,4,周,外科治疗,清创是保证创面愈合的重要环节,当感染或坏疽影响到足后的大部分和中部，由外科判断是否大截肢或尽可能保守治疗,许曼音主编,.,糖尿病学(第,2,版),.,上海科技出版社,.2010,:,504-507,中国2型糖尿病防治指南(2013版),.,中华糖尿病杂志,.,2014;(6)7:472-475,防治溃疡复发和病案整理,防治溃疡复发,足病高危因素检查和预防,需转诊的病案整理,检查结果,(,影像学、血液生化及细菌培养结果,),和治疗药物，抗生素使用情况等,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,小结,糖尿病足是糖尿病最严重、治疗费用最高的慢性并发症之一；高血糖所致的神经病变和周围血管病变引起足溃疡发生，足溃疡合并感染未得到及时控制及下肢血运重建困难可导致截肢,糖尿病足的防大于治，包括积极控制血糖、评估糖尿病足的危险因素、定期筛查和及早识别糖尿病足的早期表现,糖尿病足的规范化诊治路径是：,首先进行全身状况和局部的评估，判定足病的分类、分级和感染分期；其次对是否保肢做出判断；然后进行全身和局部的基本处理；最后做到防治溃疡复发，并对需要转诊的患者做好检查结果、治疗药物等病案整理,
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