4、营养支持(11-12学年)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,营养支持,营养支持疗法的目的,预防和纠正营养不良,增强机体防御能力,促使创伤愈合和组织修复,治疗诊断辅助手段,营养支持的意义,满足病人营养需要,改善营养状况，提高对治疗的耐受性,促进疾病恢复,增强免疫力，减少并发症,降低死亡率，缩短病程,营养支持疗法的种类,肠内营养（,enteral nutrition, EN,）：,匀浆膳,（常用的非要素型）、,要素膳,肠外营养（,parenteral nutrition, PN,）：,静脉营养,营养支持步骤,为防止长期,PN,造成胃肠道功能减退，应逐步过渡到,EN,，营养支持大致分为四阶段：,肠外营养与管饲结合；,单纯管饲；,管饲与经口摄食结合；,正常肠内营养。,选择肠外营养者需确定周围静脉还是中心静脉营养；,选择肠内营养者也需要确定输注途径和方式。,肠内营养的优点,符合人体生理,维持胃肠道结构功能完整,保护肠粘膜屏障,并发症少于静脉营养,经济、医疗费用较少,安全方便,营养支持疗法的途径,肠内营养：管饲,匀,浆膳,由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养液。,由人工管道向胃肠输送营养物质。,匀浆膳制作原料和过程,原料：奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面、绿叶蔬菜、糖、油盐等,过程：天然食物熟化处理粉碎搅拌匀浆液灭菌人工管道胃肠,匀,浆膳的特点,匀浆液由多种天然食物混合配制,，,接近正常人膳食结构，易被接受和消化；,热能和各种营养素齐全的平衡膳食；,渗透压,200,400,mOsm,/L,，对胃肠道黏膜无刺激，避免腹泻；,富含粗纤维可预防便秘；,可在医院和家庭中长期使用，无副作用。,匀浆膳喂饲方法,灌喂：,4,5,次,/d,、,300-350ml/,次，总量,1500,2000ml/d,。,硅胶管滴注：,40,80,滴,/min,、,2000ml-2500ml/d,。,匀浆膳喂养管位置,匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；,喂养管管端的最佳位置应在胃内。,匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。,匀,浆膳的适应症,适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食或经口饮食有困难的病人。,如：昏迷、脑血管意外、神经性厌食、上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤等,匀,浆膳的禁忌症,禁忌症：胃潴留或肠梗阻,消化道活动性出血,肠道感染、严重腹泻,休克,匀浆膳并发症,1,、腹泻,原因：匀浆液受污染、渗透压过高,管饲速度过快、乳糖不耐受,2,、误吸肺炎,原因：管饲量过多、喂饲体位,3,、胃出血,原因：喂饲管机械刺激,肠道内营养,要素膳,也称为化学膳，一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣的小分子液体营养物。,主要成分是氨基酸（也有部分短肽）、单糖、脂肪酸、多种维生素、矿物质等。,特殊应用的要素膳,肝功能衰竭：支链,（异亮氨酸、亮氨酸、,缬氨酸,）、苯丙氨酸,、蛋氨酸,，减轻肝性脑病。,肾功能衰竭：,8,种必需氨基酸组氨酸，使体内内源性尿素再利用，减轻氮质血症。,肝衰时,AA,代谢紊乱的原因,芳香族氨基酸,(,aromaticamino,-acids, AAA),主要在肝脏代谢，支链氨基酸,(branched chain amino-acids, BCAA),主要在肌肉代谢。,当严重肝功能损害时，,AAA,代谢障碍，血浆内,AAA,升高，,BCAA,与,AAA,的比值明显降低。正常人血浆内,BCAA/AAA,3,3.5:1,，肝昏迷时会降低到,0.6,1.5:1,。,肝衰时,AA,代谢紊乱的原因,AAA,（苯丙氨酸、酪氨酸）,转化假性神经递质,肝昏迷,AA,种类与肝功能衰竭,严重肝病时，血浆,AA,紊乱，芳香族氨基酸升高，支链氨基酸降低。,因此，肝病时宜选用富含支链,AA,，减少芳香族,AA,。,要素膳的配制,粉状物,水稀释（蒸馏水、生理盐水、消毒水）,国产的要素膳粉剂可稀释成,25%,的浓度，初次使用以,10%,浓度为好，病人容易接受。,要素膳的特点,以人体对营养物质需要量或推荐量为依据，体积小、质量高,含人体所需各种营养素（但不含乳糖），可代替正常饮食,成分明确化学膳,不含纤维素，残渣少，大便次数和量减少,不需消化或稍经消化即可吸收，,利于肠道休息，伤口愈合,供口服或管饲，但适口性差,要素膳的供给途径,1,、口服：口服异味重病人不愿接受可加入适当的调味剂（米汤、桔汁、肉汤）冲配制成冷饮，少量多次，,4,6,次,/,日。,2,、管饲（鼻、胃、空肠造瘘管）：浓度不宜过高，从,10%,开始渐增到,25%,，保温在,37,40,，,20,40,滴,/min,恒速输入（输液泵控制滴速）。,要素膳的适应症,分解代谢亢进的病人,胃肠道瘘的病人，以治疗低位小肠瘘合结肠瘘效果最好,术前准备，术后营养不良病人,慢性消耗病人,肿瘤病人提高对化疗、放疗耐受力,要素膳的禁忌症,三个月内的婴儿：不能耐受高渗液体喂养,严重短肠综合征早期（应先用,TPN,，然后过渡到经口营养）,各种类型的肠梗阻,糖尿病及代谢异常的病人,先天性氨基酸代谢紊乱的儿童,要素膳的注意事项,浓度过高、过冷或输入速度太快发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而被迫终止治疗。,要素膳的并发症,误吸,感染,恶心、呕吐、腹泻、便秘,代谢异常,脱水,完全胃肠外营养,（,total parenteral,nutrition,TPN,）,特点：通过胃肠外途径提供机体所需全部营养素。,经静脉内输给静脉营养,静脉营养,TPN,的适应症,无法从胃肠道正常摄食者；,代谢亢进，分解代谢旺盛经口摄入不足，如烧伤、严重创伤或感染等。,胃肠道需要休息或吸收不良，如溃疡性结肠炎、消化道大出血、长期腹泻、坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、肝昏迷等。,肠外营养的途径,1,、经周围静脉,(PVC),供能上限：,2000,2500kcal/,日,渗透压上限：,800,900mmol/L,适应症：轻度营养不良或应激状态下轻度代谢增高的禁食患者、预防因进食引起的胃肠紊乱、抗癌化疗或放疗所致厌食；,PN,支持不超过,2,周。,肠外营养的途径,1,、经周围静脉,(PVC),优点：选用周围静脉，避免中央静脉置管潜在并发症，降低治疗费用。,注意,：,1,）,不宜高渗、用量不宜过多，防止血管炎的发生。故用,3,3.5,结晶乳基酸注射液或蛋白水解液为氮源，,5,的葡萄糖供给能量。,2,）每,24,小时更换输注部位。,肠外营养的途径,2,、经中心静脉,(CVC),优点：,1,）中心静脉管径粗，血流量大，输入液体很快被血液稀释，不受输入液体浓度、,pH,和输入速度的限制，对血管壁刺激小。故可用高渗,20,50,葡萄糖和,5,12,结晶氨基酸提高氮和热能的输入量。,2,）一次置管后可长期使用。,肠外营养的途径,2,、经中心静脉,(CVC),缺点：可引起损伤、感染、空气栓塞、导管意外等并发症，要求严格无菌操作。,适应症：适用于能量和蛋白质需要量较高患者。常用静脉锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉和股静脉等。,3,、经周围置中心静脉（,PICC,）,营养液的成分,成分：氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素、水和其他重要营养物质。,TPN,的组成及需要量,1,、含氮物质,供静脉用的,AA,全部为,L,AA,（,L,型结晶氨基酸溶液）,8,组必需氨基酸,幼儿：组氨酸、精氨酸、牛磺酸,EAA:NEAA,1:1,2,静脉制剂的演变,氨基酸制剂的发展和演变,第一代：水解蛋白,(70,年代,),第二代：不平衡氨基酸溶液,第三代：平衡氨基酸溶液,第四代：专病用氨基酸溶液,TPN,的组成及需要量,1,、含氮物质,供给量根据机体氮平衡情况确定；,正常情况下，氮每日需要量为,0.2,g,/kg,，摄入,1g,氮约需,6.25g,蛋白质。氮的摄入量每日最高可达,0.35g/kg,，最低不少于,0.16g/kg,；,经典热氮比,150kcal:1g,。,TPN,的组成及需要量,2,、葡萄糖,种类：等渗,5,，高渗,10,-50%,；,糖和脂肪热量比,1:1,3:1,；,每日葡萄糖供给量不宜超过,300,400g,，成人,6g/kg,。,3,、脂肪：,TPN,须用脂肪乳剂，颗粒直径,0.6m,，用量为每天,1,2g/kg,，不宜超过,2.5g/kg,。,脂肪乳剂,组成：植物油,磷脂,甘油,水,(,大豆油,/,红花油,) (,乳化剂,)(,等渗剂,),高压匀化器乳化,脂肪乳剂,理化特性：,PH,、渗透压、颗粒、不从尿或粪中排出。,脂肪乳液,脂肪乳液的优、缺点,优点：供能量大,等渗液，不损伤血管内皮，可供外周静脉输注,促进脂溶性,Vit,吸收，提供必需脂肪酸,代谢后不增加呼吸商和肺的功能负担,脂肪与葡萄糖合用有更明显节氮效果,缺点：价格昂贵，不能长期贮存,TPN,的组成及需要量,4.,无机盐和微量元素,组织和体液的重要成分,维持机体内环境的稳定、营养代谢和神经肌肉的应激性,维护各种酶的活性,TPN,的组成及需要量,5,、维生素,维持机体正常生理功能,调节物质的新陈代谢,水溶性维生素针剂,+,脂溶性维生素制剂,TPN,的组成及需要量,6,、水,水是人体的重要组成部分，占总体重的,60%,。正常成人对水分需要量为,30ml/(kg.d),。,维持机体内环境的稳定和正常代谢。,缺水,3,4,天就会出现严重脱水，脱水量超过体内总水分量,40%,不能维持生命。,TPN,的给药方法,营养液的配备和输注必须严格无菌条件操作。,全部营养要素混合输入法：装人,3000ml,输液袋内，混匀后恒速输入。,三升袋,全营养混合液配置步骤,电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；,磷酸盐加入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；,脂溶性维生素加入脂肪乳液中；,按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂顺序混合，并不断摇动使之均匀混合；,混合后葡萄糖最终浓度为,10,20,，能获得相容性稳定的全营养混合液。,全营养混合液注意事项,现配现用，配好后,24,48h,内输完；,钙剂和磷酸盐应分别加入不同溶液中稀释，以免产生磷酸钙沉淀；,加入,3L,袋的溶液应超过,1.5L,，终浓度葡萄糖,23,、阳离子,150mmol/L,、,Mg3.4mmol/L,、,Ca,1.7mmol/L,；,注意配伍禁忌，原则上不添加其他药物。,Y,型二通管输入法,葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的,AA,溶液作为另一路，分别连接,“,Y,”,二通管滴注。,普通输液法,配好的,TPN,液一瓶瓶输注,要求：,AA,必须与供能物质同步输注,全合一营养液（,TPA,）优点,有利于更好的代谢和利用，增加节氮效果；,避免了输入不均匀现象，减少甚至避免了高糖和脂肪乳单独输注时可能发生的不良反应和并发症；,3L,袋不需要进气针，成为一个全封闭的输液系统，减少被污染和发生气栓的机会；,使用方便，减轻监护工作量，避免污染；,营养液在,TPA,中相互稀释，降低渗透压，可经体表静脉输注。,单独输注氨基酸的缺陷,能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用；,机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏造成损害，加重肾脏负担。,肠外营养并发症,机械性：损伤（与中心静脉置管有关）,感染性：败血症,(,内源性和外源性,),，主要并发症,代谢性：高血糖、低血糖、高脂血症、胆汁瘀积和肝脏损害，与病人脏器代谢状况及配方的合理性有关。,TPN,并发症,1,、与导管有关,原因,空气栓塞,插管时深吸气或导管脱出,管拴及大血管损伤,操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）,静脉血栓、炎症栓塞,败血症,外周静脉支持导管或,TPN,液污染,气胸血胸及神经损伤,穿刺不当，误人胸膜腔,TPN,并发症,2,、糖代谢并发症,原因,高糖血症，渗透性利尿，非酮性高渗透性脱水,输入糖总量大，输速快，内源性胰岛素不足,酮症酸中毒,内源性胰岛素不足或补充不够,停输后的低血糖症,内源性胰岛素不足,TPN,并发症,3,、,AA,代谢并发症,原因,高氯血症、酸中毒,选用了氯化物高,AA,溶液,血清,AA,谱不平衡,AA,溶液成分不合理,高氨血症,溶液含氨高，精氨酸和门冬氨酸不足,肾前氮质血症,输入,AA,过多,TPN,并发症,4,、钙、磷代谢并发症,原因,低磷、低钙血症,补充不足,高钙血症,供给过多或维生素,D,过多,维生素,D,缺乏或过多,供给过多或不足,TPN,并发症,5,、其他,原因,低钾或高钾血症,利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调,低镁血症,供镁不足,微量元素缺乏,补充不够或不及时,贫血,铁、叶酸、维生素、铜缺乏,出血,维生素,K,缺乏,维生素过多,供给过量,血清,AST,、,ALT,、,AKP,升高,氨基酸不平衡，酶诱导肝脂肪沉积,胆汁淤积,胆汁的水分含量降低,TPN,的护理,TPN,支持全过程中护理工作十分重要，归纳起来有以下三个方面：,1,、导管的护理,置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理,准备好导管和消毒包、输液装置,置管术后应及时换药（,1,次,/,日）,导管拔出后要作细菌学培养,TPN,的护理,2,、,TPN,液的配制,配制室内要严格消毒：空气、地面、操作台,严格查对医嘱,按规定顺序混合营养液,各种操作都要遵循严格无菌的原则,TPN,的护理,3,、病情观察，做好记录和资料登记,TPN,支持前称体重，观察评定营养状况,TPN,后观察治疗反应，正确记录进出量，每天测尿糖,2,3,次，收集,24,小时尿送检,UUN,，按医嘱定期抽血监测电解质、肝肾功能、血脂及血、尿常规。,男，,10,岁，急性胰腺炎入院，继发胰腺假囊肿。,处理：早期静脉营养，以后过渡到肠内营养,(,空肠喂养,),，百普素,应用,3,周后过,渡,到牛奶。,