糖尿病西医课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT,学习交流,*,糖尿病,1,PPT,学习交流,糖尿病是由于胰岛素绝对或相对缺乏，及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征,久病可致多系统慢性进行性病变，包括广泛血管病变引起心、脑、肾、眼，神经损害，功能不全,病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱,(,酮症酸中毒、高渗性昏迷等,),概 念,2,PPT,学习交流,流行病学简况,DM,是常见病、多发病。目前患病人数正随人民生活水平提高、人口老化、生活方式改变及诊断技术进步而增加。,绝大多数为,2,型糖尿病。,DM,人群中发生冠心病、缺血性或出血性脑血管病、失明、肢端坏疽等严重并发症均明显高于非糖尿病人群。,3,PPT,学习交流,病因分型,1997,年美国糖尿病协会（,ADA,）标准,1,型糖尿病,2,型糖尿病,其它特殊类型糖尿病,妊娠糖尿病,4,PPT,学习交流,1,型糖尿病,（胰岛,细胞破坏，胰岛素分泌绝对缺乏）,自身免疫性,特发性,5,PPT,学习交流,1,型糖尿病的特点,免疫介导糖尿病：胰腺,细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起；血中可检测到一种或多种胰岛自身抗体。,自身免疫抗体：,胰岛细胞抗体,(ICA),胰岛素自身抗体,(IAA),谷氨酸脱羧酶抗体,(GAD-Ab),有遗传倾向，发病与人类组织相容性抗原（,HLA,）明显相关；,可发生于任何年龄，但儿童和青少年常见；,有典型的在“三多一少”症状；,发病时体重多正常或消瘦；,大部分发病较急；,有酮症酸中毒倾向；,血中胰岛素、,C,肽水平较低甚至测不到；,患者的生存需依赖外源胰岛素。,6,PPT,学习交流,2,型糖尿病 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷所致胰岛素相对缺乏,7,PPT,学习交流,2,型糖尿病的特点,存在胰岛素抵抗和相对的胰岛素缺乏,有明显的遗传倾向，多基因遗传作用，目前遗传方式尚不清楚,多见于成年人,大多数患者体型肥胖，不肥胖者多有腹部脂肪增多（中心型肥胖）,起病较缓慢,症状不典型或无症状,无自发酮症酸中毒，急性应激如感染等可引起酮症酸中毒,血浆基础胰岛素水平正常或偏高,生存不依赖外源胰岛素，早期用口服降糖药有效,8,PPT,学习交流,1,型与,2,型糖尿病的比较,1,型,2,型,发病年龄,40,岁,发病率,90,体重 多消瘦 多超重或肥胖,临床症状 “三多一少”明显 症状不明显，表现多样,发生酮症倾向 常见 少见,自身免疫抗体 阳性 阴性,胰岛素分泌 绝对低于正常 空腹正常或稍高,释放延迟,胰岛素作用 正常 减弱,胰岛素治疗 必须 一般不需要,9,PPT,学习交流,病因与发病机理,10,PPT,学习交流,1,型糖尿病,1.,遗传学易感性：与,HLA,相关联，多基因遗传。,2.,启动自身免疫反应：病毒感染是重要的环境因素。,3.,免疫学异常：自身抗体阳性。胰岛细胞胞浆抗体（,ICCA,）、 胰岛细胞表面抗体（,ICSA,）、 胰岛素自身抗体（,IAA,）、胰岛细胞抗体（,ICA,）、谷氨酸脱羧酶（,GAD,）抗体等,4.,进行性胰胰岛,细胞功能丧失：胰岛,细胞破坏。,5.,进入临床糖尿病,6.,最后致使胰岛,细胞完全破坏。,自身免疫反应,胰岛细胞功能破坏,病毒感染,细胞产生自身免疫抗体,11,PPT,学习交流,1,型糖尿病,病理改变：,细胞数量降低，仅为正常的,10%,，,半数以上的伴有胰岛炎。,12,PPT,学习交流,2,型糖尿病,1.,遗传易感性：多基因遗传，遗传背景不明确；,2.,环境因素的促进作用：肥胖、老龄化、西方生活方式,3.,胰岛素抵抗和或高胰岛素血症,胰岛素抵抗,:,指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,4.,糖耐量减低（,IGT,）和空腹血糖受损（,IFG,）,5.,进入临床糖尿病,6.,出现各种并发症,13,PPT,学习交流,2,型糖尿病,病理改变：,胰岛玻璃样变,胰腺纤维化,细胞空泡变性,脂肪变性。,14,PPT,学习交流,糖 尿 病 临 床 表 现,典型表现,：多饮、多尿、多食和体重减轻,“,三多一少”加乏力 （,1,型糖尿病起病急，病情较重。,2,型糖尿病起病相对缓慢，病情较轻,）,非典型表现：,无症状、早期肥胖，皮肤瘙痒，视力模糊，反应性低血糖和并发症表现,；,围手术期或体验时发现高血糖,并发症：,急性、慢性并发症,15,PPT,学习交流,急性并发症,急性代谢紊乱,高渗性非酮症糖尿病昏迷,糖尿病酮症酸中毒,16,PPT,学习交流,慢性并发症,17,PPT,学习交流,糖尿病慢性并发症：为最主要危害，可累及全身重要的器官。主要可累及大血管、微血管、神经、肌肉等组织。,18,PPT,学习交流,大血管病变,大、中动脉,粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉，引起冠心病、出血性或缺血性脑血管病、肾动脉硬化和肢体动脉硬化等疾病。,19,PPT,学习交流,微血管病变,主要累及肾、视网膜等 。,20,PPT,学习交流,糖尿病肾病,又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见的微血管并发症之一。较多见于,1,型糖尿病，为,1,型糖尿病主要的死亡原因；在,2,型糖尿病的死亡原因中列心脑血管病之后。,21,PPT,学习交流,糖尿病视网膜病变,是糖尿病最常见的微血管病变，也是成人非创伤性致盲的主要原因。糖尿病病程超过,10,年，大部分患者可合并不同程度的视网膜病变。,22,PPT,学习交流,实验室检查,23,PPT,学习交流,一、血糖测定,是糖尿病诊断的主要依据，也是评价疗效的主要指标。,正常空腹静脉血浆血糖正常水平是,3.9,5.6mmol/L(70-100mg/dl),。,24,PPT,学习交流,二、,葡萄糖耐量试验,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,25,PPT,学习交流,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,适用范围：血糖高于正常范围而又未达糖尿病诊断标准者，应行口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）。,要求：,在清晨进行，禁食至少,8,小时，试验前,3,天每日进食碳水化合物量不少于,200g,避免使用影响碳水化合物代谢的酒精和药物。,方法：,将,75,克（儿童按每公斤体重,1.75,克,，总量不超过,75,克）葡萄糖粉溶于,250300ml,水中，,5,分钟内饮完，自服第一口开始计时。分别测定服糖前、服糖后,30,、,60,、,120,分钟时的血糖。,OGTT2h,血糖：,7.8mmol/L,。,26,PPT,学习交流,三、,糖化血红蛋白及糖化血浆白蛋白测定,蛋白质在葡萄糖环境下可发生非酶糖化，属不可逆反应，称为蛋白质的糖化。,糖化血红蛋白,血红蛋白糖化后的产物，其量与血糖浓度呈正相关。糖化血红蛋白可反映近,412,周内的血糖平均水平。,HbA,1c,是糖化血红蛋白的主要成分，临床上通过检测,HbA1c,来评价治疗效果。,临床意义：可以消除空腹血糖只反应瞬时血糖值之不足，避免波动的血糖对病情控制观察的影响，因此可作为糖尿病病人病情监测的指标。,27,PPT,学习交流,四、胰岛,细胞功能的测定,1.,胰岛,细胞功能的测定目的：,帮助进行糖尿病分型并判断病情严重程度；,指导临床用药，分析是否需要胰岛素治疗；,观察治疗效果（如口服降糖药对胰岛素分泌的作用）；,协助诊断胰岛素瘤、反应性低血糖等。,2.,测定常用的方法, 胰岛素释放试验 和,C,肽释放试验, 胰岛素和,C,肽以等分子数从胰岛,细胞生成。,在,OGTT,的同时可测定血浆胰岛素和,C,肽对葡萄糖刺激的反应，以评价胰岛,细胞的储备功能。,28,PPT,学习交流,五、自身抗体测定,测定血中胰岛细胞抗体,(ICA),、谷氨酸脱羧酶抗体,(GAD),、胰岛素抗体,(IAA),等胰岛自身抗体。,29,PPT,学习交流,六、其他,主要针对不同并发症可进行相关项目的检测。,尿微量白蛋白排泄率,(UAER),、,血肌酐、尿素氮、,血尿酸,尿酮体,血气分析,血浆渗透压,眼底检查,神经检查,30,PPT,学习交流,诊 断,31,PPT,学习交流,糖尿病诊断标准,1.,有糖尿病症状和随机血浆葡萄糖浓度,11.1mmol/L,（,200mg/dl,）。,2.,空腹血糖,7.0mmol/L,（,126mg/dl,）。或者,3.OGTT,时,2,小时血糖,11.1mmol/L,（,200mg/dl,）。,随机是指任何时候无须考虑与进餐的关系。,空腹指无能量摄入至少,8,小时。,32,PPT,学习交流,糖耐量低减（,IGT,）诊断标准,空腹血糖, 7.0 mmol/L,（,126 mg/dl,）,7.8 mmol/L,（,140 mg/dl,）,OGTT,时,2,小时血糖, 11.1 mmol/L,（,200mg/dl,）,33,PPT,学习交流,需进行糖耐量检查的病人,有时尿糖阳性，但空腹血糖正常；,6.1mmol/L,空腹血糖,7mmol/L,；,7.8mmol/L ,餐后血糖,11.1mmol/L,；,有糖尿病家族史；,女性病人有过期妊娠糖尿病或巨大胎儿史；,有自发性低血糖发作史；,年龄大于,40,岁的肥胖者。,34,PPT,学习交流,糖尿病的诊断步骤,OGTT,口服葡萄糖耐量试验,糖尿病及其并发症的,症状（三多一少等）,糖尿病的危险因素,（家族史,/,肥胖,/,高血压等）,空腹和餐后血糖,不够诊断标准,但怀疑糖尿病,不够诊断标准,除外糖尿病,糖耐量正常,OGTT,糖耐量异常,确,诊,糖,尿,病,糖,尿,病,分,型,合,并,症,检,查,35,PPT,学习交流,典型症状,+,血糖达标，尿糖阳性者确诊,症状不典型，血糖达标，需再一天证实,血糖未达标，但高于正常行,OGTT,常规检查项目：尿糖、尿蛋白、血糖、,OGTT,、,HbA,1,c,、胰岛素与,C,肽、其它依病情定,诊 断 注 意 点（一）,36,PPT,学习交流,诊 断 注 意 点（二）,早期诊断有赖于高危人群的常规检查,完整的诊断应包括：,1,、是否糖尿病,2,、是哪一型糖尿病,3,、有无并发症,4,、有无伴发病以及加重糖尿病的因素,37,PPT,学习交流,糖尿病的治疗,一、,治疗原则及目标,原则,早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。,目标,严格控制高血糖，纠正肥胖、高血脂和高血压等，减轻胰岛素抵抗，促进胰岛,细胞功能恢复，消除症状、防治并发症，保证儿童的正常生长发育，提高生活质量，降低病死率。,38,PPT,学习交流,糖尿病的治疗,综合治疗的措施：,一般治疗,糖尿病教育、心理治疗,自我监测、自我保护,饮食疗法,运动疗法,药物疗法,39,PPT,学习交流,糖尿病教育和心理治疗,对糖尿病人及其家属进行糖尿病知识教育,提高病人战胜疾病的自信心与自觉性 ，既要重视疾病又不悲观失望，争取最好的结果。,让患者学会自我监测血糖，了解自己的病情及治疗是否达到了控制目标或要求，以此作为调整饮食、运动及药物治疗的依据，调整饮食及运动，并在医生指导下合理调整治疗方案；,40,PPT,学习交流,糖尿病的自我监测和自我保护,定期到医院检查：血糖、尿糖、尿蛋白、糖化血红蛋白、血脂、血压、体重；必要时监测尿酮体,尿微量白蛋白及眼底等；,预防并发症的发生：如警惕低血糖反应、预防感染等，学会处理一些常见的并发症；,监测的项目及频度，因人、因病情而异。,41,PPT,学习交流,糖尿病的饮食治疗,42,PPT,学习交流,饮食治疗是治疗糖尿病的基础措施。,饮食治疗的原则：饮食中的碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例应适宜并且必须有足够的维生素、矿物质、微量元素和膳食纤维。,饮食治疗的目的,1,维持标准体重,2,纠正代谢紊乱,3,减轻胰岛负担,4,利于降糖药物的使用,43,PPT,学习交流,糖尿病的运动治疗,44,PPT,学习交流,（一）运动的优点,1,增强对胰岛素的敏感性,2,有利于控制血糖,3,改善脂代谢,4,有利于控制体重,5,改善心肺功能，促进全身代谢,6,改善糖耐量,45,PPT,学习交流,糖尿病的口服药物治疗,46,PPT,学习交流,口服降糖药分类,磺脲类药物,双胍类药物,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,:,噻唑烷二酮类,非磺脲类促胰岛素分泌剂：诺和龙,47,PPT,学习交流,磺脲类降糖药,作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素,次要作用,:,增强细胞对刺激物的敏感性,48,PPT,学习交流,磺脲类分类,第一代磺脲类,甲磺丁脲,( Tolbutamide ),氯磺丙脲,( Chlorpropamide ),第二代磺脲类,格列苯脲,( Glibenclamide ),格列奇特,( Gliclazide ),格列吡嗪,( Glipizide ),格列喹酮,( Gliquidone ),第三代磺脲类,格列美脲（,Glimepiride,）,49,PPT,学习交流,磺脲类药物药代动力学,50,PPT,学习交流,适应证及服用方法,型糖尿病，非肥胖者，首选,肥胖者双胍类药物控制不满意或副反应不能耐受，可加用或改用磺脲类药,磺脲类降糖药均应在餐前半小时服用，小剂量时可每日一次口服，大剂量时最好分次服用,51,PPT,学习交流,不良反应,低血糖：容易引起，应从小剂量开始用老年人和肝、肾功能不全者更易发生，应慎用优降糖等半衰期长的强效药物,皮疹、多形性红斑、胃肠道反应及肝功能损害（少见）,白细胞减少等血液系统异常,(,个别病人）,其他可有头晕、头痛、嗜睡、软弱无力、视物模糊和四肢震颤等,52,PPT,学习交流,双胍类降糖药,抗高血糖药，使高血糖降低，正常血糖不降,作用机制：通过肝细胞膜蛋白恢复胰岛素对腺苷酸环化酶活性的抑制，减少肝糖原的异生和肝脏葡萄糖的输出，促进肌细胞葡萄糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取与利用，延缓葡萄糖在肠道的吸收,不经肝脏代谢，以原形从肾脏排泄,53,PPT,学习交流,主要药物,二甲双胍,(,商品名包括美迪康、格华止、二甲双胍肠溶片,),：,0.25,0.5,tid,。作用平和，副作用少,苯乙双胍：降糖灵，每片剂量：,25mg,，每日剂量不宜超过,75mg,。服用,150mg/,日以上易发生乳酸性酸中毒。副作用较大，价格便宜,54,PPT,学习交流,适应证,不增加胰岛素分泌，单独使用不引起低血糖，单独治疗轻型,2,型,DM,，尤其肥胖、血脂异常提示高胰岛素血症患者、有减轻体重作用。,预防,IGT,转变为糖尿病的首选治疗用药。,55,PPT,学习交流,不良反应,消化道反应：食欲不振、上腹不适、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等,乳酸性酸中毒,:,主要发生于肝肾功能不全及老年患者。,56,PPT,学习交流,-,葡萄糖苷酶抑制剂,作用机理：在肠内抑制各种,葡萄糖苷酶,-,单链淀粉分解为葡萄糖的反应显著减弱,-,葡萄糖的吸收延缓。有效降低餐后血糖，缓解餐后高胰岛素血症,主要药物：阿卡波糖,(,拜唐苹,),，用法,50mg (,可用至,100mg) Tid,；餐时嚼服 ，与第一口饭同服。,伏格列波糖主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶，,0.2ug, Tid,57,PPT,学习交流,适应证,单独或联合用于以餐后血糖高为主的型糖尿病。,与双胍类和,/,或磺脲类药物联合应用有协同降糖作用,与胰岛素合用，对改善血糖控制及减少胰岛素用量有明显效果,反应性低血糖：能有效防止糖尿病早期及糖耐量减低病人的反应性低血糖，对其他原因的反应性低血糖也有疗效,预防,IGT,向,DM,发展,58,PPT,学习交流,不良反应,葡萄糖苷酶抑制剂口服后很少吸收,(,不足,2%),，并很快从尿中排出。,不良反应为腹胀、腹鸣、偶有腹泻与腹痛，为未消化的碳水化合物存留于肠道所致，小剂量开始逐渐加量可提高耐受性。,59,PPT,学习交流,糖尿病药物治疗的几点原则（,1,）,合理生活方式贯穿始终，血压、血脂的控制非常重要,肥胖者常有延迟分泌的高胰岛素血症，首选不增加胰岛素分泌的药物,非肥胖者可首选胰岛素促分泌剂,60,PPT,学习交流,糖尿病药物治疗的几点原则（,2,）,任一降糖药均从小剂量开始，依病情逐渐调整药量，防止药物过量（特殊情况例外）,一种药物控制不佳时，早期联合治疗，有效控制血糖，减少慢性病变发生 。,61,PPT,学习交流,胰岛素治疗,62,PPT,学习交流,1,型糖尿病，必须终身替代治疗。,糖尿病非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症者 。,合并严重感染、创伤、手术、发热、心肌梗死、脑血管意外等 。,严重慢性并发症，如增殖性视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变、心脏病变。,适应证,63,PPT,学习交流,严重的慢性消耗性疾病 。,肝功能及肾功能不全 。,妊娠期和哺乳期 。,2,型糖尿病患者口服降糖药失效或经饮食和口服降糖药物治疗未获得良好控制 。,妊娠糖尿病 。,各种继发性糖尿病（胰腺切除、皮质醇增多症等）。,适应证,64,PPT,学习交流,胰岛素的来源,动物胰岛素,人胰岛素,65,PPT,学习交流,动物胰岛素的缺点,生物制品，易产生抗体；,纯度低，易发生过敏反应；,可引起注射部位脂质营养不良，肌肉萎缩。,66,PPT,学习交流,人胰岛素的优点,人胰岛素是用重组,DNA,技术或半人工合成方法生产,基因工程产品，不易产生抗体,纯度高，不易出现过敏反应,剂量应用准确，安全性好,不良反应少,用于出现抗胰岛素抗体而使胰岛素敏感性降低者。,67,PPT,学习交流,胰岛素制剂类型,胰岛素有多种分类方法：,按来源,分为动物胰岛素、合成人胰岛素、胰岛素类似物,起效作用快慢和维持作用时间，分为超短效、短效、中效和长效胰岛素,按制剂,PH,值不同，分为酸性和中性胰岛素,68,PPT,学习交流,胰岛素的制剂与特点,目前我国临床常用的胰岛素制剂有：,1,、短效胰岛素（,RI,）：普通（正规）胰岛素,、基因重组人胰岛素为高纯度胰岛素（诺和灵,R,、优必林,R,和甘舒霖,R,）,皮下注射后,30,分钟开始降糖，,2,4,（,1,3,）小时作用高峰，作用持续,5,7,小时,可用于皮下、肌肉注射和静脉注射,69,PPT,学习交流,胰岛素的制剂与特点,2,、中效胰岛素,（,NPH,）,：,慢胰岛素锌悬液、,中性精蛋白锌胰岛素,皮下注射起效,1.5,3,小时，作用高峰,8,12,小时，持续,18,24,小时,可以单独，也可与短效胰岛素以所需比例混合注射，每日,1,2,次,中效胰岛素是混悬液，抽取前要摇匀，只可皮下或肌肉注射，不可静脉点滴,70,PPT,学习交流,胰岛素的制剂与特点,3,、长效胰岛素（,PZI,）：特慢胰岛素锌悬液、鱼精蛋白锌胰岛素,起效,3,6,小时，作用高峰,14,20,小时，作用持续,24,36,小时,亦为混悬液，不可静滴,PZI,可与短效胰岛素混合使用，一般,RIPZI,约为,2,41,使用，如,RIPZI =11,作用持续时间相当于,NPH,可按病情需要皮下注射每日,1,2,次,71,PPT,学习交流,胰岛素的使用,72,PPT,学习交流,无论哪一类型的糖尿病，胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。,首次用胰岛素应从小剂量开始，,以后据治疗反应逐步调节剂量和使用方法。,初用胰岛素时，宜使用短效胰岛素。,73,PPT,学习交流,注射方法：一般情况下使用皮下注射，但在糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等危重,症抢救或其他急需控制血糖时应予以胰岛素静脉点滴。,注射时间：餐前,15-30,，黎明现象者早餐前,45-60,。,注射部位：腹壁（吸收最快）、上臂、大腿和臀部（吸收最慢）；经常更换,74,PPT,学习交流,胰岛素的副作用与处理,1,、低血糖：与胰岛素剂量过大和（或）饮食不当有关，如进食不足、延迟进餐、运动未加餐等,低血糖一般表现为交感神经兴奋的症状和脑功能障碍，部分无症状（化学性低血糖）,低血糖危害极大，医师、患者和家属应熟知低血糖表现，及时发现与处理,75,PPT,学习交流,胰岛素的副作用与处理,低血糖,交感神经兴奋（预警）症状：,心悸、出汗、乏力、饥饿、手抖、面色苍白、软弱、心动过速、血压偏高、恶心、呕吐等,脑功能障碍表现：,头晕、嗜睡、说话含糊、反应迟钝、定向障碍、视物不清、狂躁等，重者失去知觉、抽搐、偏瘫、昏迷。长时间低血糖损伤脑组织，造成永久性损害,76,PPT,学习交流,胰岛素的副作用与处理,低血糖,糖尿病人出现或怀疑低血糖时,证实是否低血糖,测血糖低于,2.5mmol/L,，可确定诊断,血糖低于,3.5mmol/L,就应采取措施,没有条件及时测定血糖，先按低血糖救治，防止低血糖的危害,77,PPT,学习交流,胰岛素的副作用与处理,低血糖,纠正低血糖,患者神志清楚时，立即给予可快速吸收的碳水化合物，如糖、果汁、饼干等,如果进食后症状不缓解，或失去知觉的低血糖患者应急送医院，给予,50%,葡萄糖液静脉注射，直至患者清醒,部分病人需维持治疗,78,PPT,学习交流,胰岛素的副作用与处理,低血糖,寻找原因，防止再发,低血糖纠正后应寻找原因，针对不同原因采取相应措施以防今后再发,有些低血糖无明显症状，或表现不典型，应注意识别,Somogyi,现象，以免发生胰岛素调节上的错误,79,PPT,学习交流,胰岛素的副作用与处理,2,、胰岛素水肿,胰岛素治疗初期可因钠水潴留作用发生轻度水肿，一般可自行缓解无需停药，严重水肿者可用利尿剂,3,、视物模糊,为晶状体曲光改变，常于数周内自然恢复,80,PPT,学习交流,胰岛素的副作用与处理,4,、脂肪营养不良,在注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生，停止在该部位注射胰岛素后可缓慢自然恢复,使用高纯度或人胰岛素制剂较少发生，经常更换注射部位可防止其发生,81,PPT,学习交流,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,82,PPT,学习交流,