心律失常及护理

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心律失常及护理,心律失常,（cardiac arrhythmia）,是指心脏冲动的,频率、节律、,起源部位、传导速度与激动,次序,的异常。,心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引,起和诱发心律失常,在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出,现，表现形式较为复杂。,按发生原理,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、,颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律失常的分类,心律失常的发病机制,1、冲动形成异常,窦房结发出冲动异常,窦房结自律性异常,异位冲动的形成,触发活动,1、窦房结外的心肌细胞所形成,2、见于心肌缺血、缺氧、药物、,电解质紊乱、儿茶酚胺浓度增高,等病理情况,3、如早搏、心动过速、逸搏等,1、后除极的振荡电位引起的反复激动,2、低血钾、高血钙、洋地黄中毒、儿茶酚胺增高、心肌缺血-再灌注等病理情况,3、导致持续性快速型心律失常,心律失常的发病机制,1、冲动形成异常,窦房结发出冲动异常,窦房结自律性异常,异位冲动的形成,触发活动,2、冲动传导异常,折返：是快速心律失常最常见的发生机制,传导功能障碍,不应期的影响：生理性/病理性,附加传导途经,心律失常的诊断,病史,1、心律失常的,存在,及其,类型,；,2、,诱因,：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等；,3、心律失常发作的,频率与起止方式,；,4、心律失常对患者造成的影响；,5、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应,心律失常的诊断,病史,体检：,包括心脏视、触、叩、听的全面检查,特殊检查：,1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊,2、动态心电图（holter ECG monitoring）,3、运动试验,4、心脏电生理检查,窦性心律（sinus rhythm）,心脏冲动起源于,窦房结,的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置,2、P-R间期,3、P波频率60100次/分,4、最长的PP间期与最短PP间期相差,窦性心律失常,当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但,频率过快、过慢或不规则,称之。,窦性心律失常,窦速 sinus tachycardia,ECG特性：,1、窦性P波,2、P波,速率100次/分,（P-P间隔）,3、通常,逐渐开始与终止,窦速 sinus tachycardia,临床意义：,交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低,生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等,病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰,及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起,。,临床表现：,十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感,其开始和终止时，,心率逐渐增快和减慢,听诊心律,快而规则,治疗：,一般无需治疗，对因治疗并去除诱因,受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率,窦缓 sinus bradycardia,ECG特性：,1、窦性P波,2、P波速率,2秒）,3、窦房,传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）,4、,慢-快综合征,病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome, SSS）,病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome, SSS）,临床表现：,心动过缓：重要脏器供血不足,阿-斯综合征,心动过速：心悸，心绞痛,治疗：,无症状者应定期随诊观察,有症状者应选择起搏器治疗,（用后病人若仍有症状，抗心律失常药物）,辅助检查：,1、固有心率原理,2、食道调搏:检查窦房结恢复时间,期前收缩 premature beats,定义：窦房结以外的,异位起搏点,过早,发出冲动,控制心脏收缩,所致。是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态,二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。,期前收缩 premature beats,病因,1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、,浓茶、咖啡时出现,2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心,肌病、二尖瓣脱垂等,3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾,上腺素、麻醉药等,4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等,期前收缩 premature beats,病因,临床表现,1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感,2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛,听诊：,1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇,2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失,3、绌脉,期前收缩 premature beats,P,ECG特点：,1、,提前出现的P波,，形态与窦性P波稍有差别,2、P-R间期,3、P波后的,QRS波多正常,4、P后代偿间歇多不完全,房性早搏,期前收缩 premature beats,P,房性早搏,ECG特点,1、,提前出现,的,QRS波群宽大畸形,，QRS时限,2、提前出现的QRS波群其前,无相关P波,3、ST段、T波与QRS主波方向相反,4、大多有完全性代偿间歇,期前收缩 premature beats,治疗要点,1、,病因治疗,：积极治疗原发病，解除诱因。,2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）,镇静剂、受体阻滞剂等,3、,室性首选利多卡因,，,口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,按其阻滞程度分三度：,度：窦性冲动自心房至心室的时间延长,（全部下传）,度：窦性冲动中有,一部分不能传至心室,度：窦性冲动,均不能下达,心室 （完全性）,定义：,窦性冲动,在房室传导过程中被,异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,病因,器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血压、甲减等,药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、CCB、奎尼丁等,电解质紊乱：如高钾,心脏手术,迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,度：,除原发病症状外，无其他症状,听诊S,1,减弱（收缩时房室瓣接近关闭）,ECG特点：,P-R间期,每个P波后都有QRS波群（,无脱落,）,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点：,P-R间期逐渐延长,，直至,QRS波群脱落,度型（文氏现象）,心悸或心搏脱漏感,听诊S,1,强度逐渐减弱并,有心搏脱落,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点：,P-R间期固定,，可正常或延长,有,间歇性的,QRS波脱落,，常呈21或32,QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象）,乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性）,听诊：亦有间歇性,心搏脱落,，但,S1强度恒定,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点：,P-P相等，R-R相等，P与QRS无关,（,房室分离,）,P波频率大于QRS波频率（,P-P间隔R-R间隔,）,QRS波群形态,度,：,症状:,阿-斯,听诊：S,1,强度不一，,心律慢而规则,，HR,2040,次/分,扑动与颤动,当,自发性异位搏动,的频率超过阵速的范围时,形成扑动或颤动,按部位,室性：室扑（VF）、室颤（Vf）,房性：房扑（AF）、房颤（Af）,扑动与颤动,ECG特点：,窦性,P,波消失，代之以大小、形态、间隔不一的,f,波,频率,350,600,次,/,分；,R-R,间隔绝对不规则,，心室率约,100-160,次,/,分,QRS,波群形态一般正常,房颤,扑动与颤动,定义：由于心房内,多处异位起搏点,发出,极快而不规则,的冲动引起心房不协调的乱颤,仅次于早搏的常见心律失常,病因：,持续性房颤：,绝大多数为器质性，,风心二狭最常见,阵发性房颤：,正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒,部分由器质性心血管病引起,房颤,快速率房颤,慢速率房颤,100160次/分,150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊：,心律绝对不规则,S1,强弱不等,心率,脉率，脉搏短绌,危害性,诱发心衰 重要器官血供不足,导致附壁血栓形成，脱落引起,体循环（动脉）栓塞,房颤,扑动与颤动,房颤,治疗要点：,积级治疗原发病,阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗,持续性：主要,控制,过快的,心室率,首选西地兰,，可单独或与,CCB,合用,最有效的复律手段为同步直流电复律术,房颤持续超过,2,天，复律前后要抗凝治疗,慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗,常用抗凝药：阿斯匹林（,300mg/d,）,扑动与颤动,室颤,ECG特点,P-QRS-T波群完全消失,形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）,频率为150500次/分,扑动与颤动,定义：,心室,各部分肌纤维发生极,快而不协调的乱颤,结果：,心脏无排血（,=,心脏停搏）,心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止,阿,-,斯发作或猝死（,是最危急的心律失常,）,病因：常为,器质性心脏病,及其他疾病,临终前,发生,缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等,药物毒性作用,:,洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等,电击、雷击、溺水等,低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症,创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,扑动与颤动,室颤,临床表现：,一旦发生，,阿-斯发作，相当于心室停搏,体格检查：,心音消失，P触不到，BP测不到,治疗要点,：,应,争分夺秒进行抢救,立即胸外心脏按压，人工呼吸,立即直流电,非同步电击除颤,其他抢救措施同心脏骤停,阵发性心动过速,（paroxysmal tachycardia）,定义：是一种,阵发性、快速而规律的异位心律,，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成,房性,交界性,按起搏点部位,室性,（希氏束分支以下）,室上性,（希氏束以上）,病因,1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起,2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗,临床表现,症状取决于发作时的心率及持续时间,大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状,无器质性心脏病的年轻人（,20-40,岁）多见,突发突止,，持续数秒、数小时、甚至数日不等,听诊,心率快而规则，心尖部,S1,强度一致,心率,150,250,次,/,分,阵发性室上性心动过速 PSVT,临床表现,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点,心率,150,250,次,/,分，,心律规则,P,波为逆行性,（,、,、,aVF,导联倒置）,QRS,波形态及时限正常,起止突然,，通常由一个期前收缩触发,暂时性,ST,段压低和,T,波倒置,临床表现,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点,治疗要点,：,1,、,刺激迷走神经,2、药物：,腺苷为首选药,3、无效可采用,同步直流电复律,，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗,4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗,5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,心电图特点,心室率一般为,140,220,次,/,分，心律可稍不规则,三个或三个以上,连续而迅速出现的室早,QRS,波宽大畸形，时限,，,有继发,ST-T,改变，,T,与,R,方向相反,多数情况下,P,波与,QRS,波无关，形成,房室分离,常可见到,心室夺获,或,室性融合波，是确诊室速最重要依据,室性心动过速,心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生,表现为在P波之后，,提前发生一次正常的QRS波群,心电图特点,室性心动过速,室性融合波：室性异位冲动+心室冲动,波的形态介于窦性与异位心室搏动之间,意义：部分夺获心室,室性融合波,多形室速,阵发性室速,尖端扭转型室速,临床表现,与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异,非持续性室速通常无症状,持续性室速,常伴明显血流动力学障碍,重要脏器血供减少症状,听诊,HR,：,140,220bpm,，心律稍不规则,S1,强度可不一致（属高危性）,室性心动过速,临床表现,室性心动过速,抢救要点,1、,首选利多卡因,静注或静滴,2,、其他抗心律失常药物,3,、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用,同步直流电复律,术,4、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗,心脏起搏治疗及护理,适应证,方法：临时起搏、永久起搏,护理要点,术前准备,术中配合,术后护理,术后护理：,1、体位：术后24h内保持卧位，限制活动。（24,48h后嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活,动，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动）,2、监测：心电监护，监测起搏和感知功能,3、伤口护理：沙袋加压6h，注意观察皮肤色泽，及局部有无血肿,4、起搏器保护,心脏起搏治疗及护理,心脏起搏治疗及护理,适应证,方法：临时起搏、永久起搏,护理要点,术前准备,术中配合,术后护理,健康教育,起搏器知识指导,病情自我监测,活动指导,定期随访,小结,早搏、心动过速、房颤、室颤、AVB心电图特点,处理原则,常用抗心律失常的药物分类,心律失常的主要护理诊断、护理措施及依据,危险性心律失常的心电监护及其护理,了解心脏起搏安置术及射频消融术的护理要点,目标检测题,下列哪种心律失常是临床上最常见的？,A 阵发性心动过速,B 早搏,C 房颤,D 室颤,E 房室传导阻滞,由心脏病引起的心脏骤停中，最常见的病因是,A 急性心肌炎,B 冠心病,C 风心病,D 心肌炎,E 先心病,急性心肌梗塞伴发室早，应首选何种药物控制室早,A 心得安,B 美西律（慢心律）,C 地高辛,D 利多卡因,E 异搏定（维拉帕米）,下列抗心律失常药物中，属于钙通道阻滞剂的药物是,A 利多卡因,B 美西律,C 普萘洛尔,D 异搏定（维拉帕米）,E 胺碘酮,当护士发现病人发生室颤时，需首先采取的行动是,A 吸氧,B 开放静脉,C 进行非同步直流电除颤,D 气管插管,E 颈动脉按摩,最易出现阿-斯综合征的心律失常是,A 心房颤动,B 室性早搏,C 房性心动过速,D 心室颤动,E 第一度房室传导阻滞,随时有猝死危险的心律失常是,A 室上性阵发性心动过速,B 第三度房室传导阻滞,C 室性早搏二联律,D 心房颤动,E 室性阵发性心动过速,男性，33岁，突然心悸，检查心律规则，心率180次/分，未听到杂音，压迫颈动脉窦后心率突降到76次/分，你推断此病人可能是:,A.窦性心动过速B.阵发性室上性心动过速C.阵发性室性心动过速D.阵发性快速房颤E.阵发性快速房扑,病例分析：,病史： 患者男性，55岁，农民。发热、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于2003年10月5日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，未予治疗。今天下午1时体温增高，全身不适，即去当地医疗站就诊，测体温39，给予复方氨基比林2毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药10分钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持续数分钟，共45次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。,以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊。,病例分析：,体格检查： ，P38次/分，R26次/分，BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率38次/分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征（），克氏征（），巴氏征（）。,病例分析：,心电图报告：各导联PP间期和R-R间期各有其固定节律，两者间毫无关系；P波频率86次/分，QRS波频率36次/分;QRS波宽大畸形，时间秒，诊断:完全性房室传导阻滞。,住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素1毫克放于500毫升液体中静滴；能量合剂、大剂量维生素C等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作，24小时后病情好转,，,短暂意识不清发作明显减少，48小时后不再发作，精神好转，心率增快至72次/分,1、心电监护，卧床休息，舒适体位，保持环境安静，限制探视，保证充分休息。,2、给低盐、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，避免刺激性食物、戒烟、酒、浓茶和咖啡,3、必要时持续给氧，以4-6L/min（中流量）为宜,4、做好心理护理，说明紧张、恐惧不仅加重心负荷，更易诱发心律失常,5、测生命体征，必要时随时监测,6、保持大便通畅，必要时给缓泻剂,7、建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器，临时起搏器等,8、按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行，同时做好心电监护，注意用药过程中及用药后的心律、HR、BP、P、R，意识，判断疗效和副作用；,9、严密心电监护，一旦发生下列情况，要立即通知医师，并作好抢救配合：,（1）潜在引起猝死危险的心律失常,频发室早：5次/分,多源性室早：同导联出现不同形态的室早,成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律,RonT：室早落在前一心搏的T波上,第二度型AVB：P-R间期固定，P波后有QRS脱落,（2）随时有猝死危险的严重心律失常,室速：连续三个或三个以上室早,室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线,度AVB，房室完全分离，P与QRS各自独立无关,10、监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变,11、监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、低镁,12、一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立即进行心肺脑复苏术,谢谢,