左洛复用于躯体疾病伴抑郁治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,左洛复用于躯体疾病伴抑郁治疗,躯体疾病伴抑郁是2014年APA关注的话题,2,本次APA有多个关于躯体疾病伴抑郁的话题，主要涉及：,糖尿病伴抑郁,心血管疾病伴抑郁,帕金森病伴抑郁,抑郁可发生在卒中的各个阶段,51,项研究,Meta,分析结果,2,有研究显示，卒中入院后,1-2,周伴发抑郁的患者比例可高达,41%,1,(,卒中后,1,个月内,),(,卒中后,1-6,个月,),(,卒中后,6,个月以上,),1,、,Spalletta G, et al. J Neurol. 2002; 249(11):15411551,2,、,Hackett ML, et al.,Stroke. 2005; 36(6): 1330-1340,1977-2002,年期间发表于,96,种期刊中的,51,项临床研究的,Meta,分析,分析结果显示，在卒中后,1,个月内、,1-6,个月以及,6,个月以上，抑郁的发生率分别为,32%,、,34%,和,34%,睡眠障碍,1,焦虑、易怒,1,悲伤、哭泣,1,2,注意力难以集中，,记忆力下降,1,自杀观念和行为,1,1,、,Klinedinst NJ,et.al.,J Neurosci Nurs. 2012; 44(2): 72-81,2,、,Zavoreo I, et.al. Acta Clin Croat. 2009; 48(3): 329-33,卒中后抑郁的临床表现,兴趣减退,1,*,卒中后抑郁患者日常生活活动能力显著受损,Robert G, et al. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. Chapter 81: Depression and the Medically Ill. 1179-1185,一项对,25,例卒中后抑郁患者和,38,例卒中后无抑郁患者的,2,年随访研究,研究结果显示，卒中后抑郁患者的日常生活活动能力的恢复显著低于无抑郁患者,*,P,JHFI,：,Johns Hopkins Functioning Inventory,，约翰霍普金斯功能量表，用于评估日常生活活动能力,卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力,BI:,巴氏指数，用于评估患者个人日常生活自理能力。评分范围,0-100,，,0,分代表患者在生活自理和活动方面完全依赖他人，,100,分代表患者个人生活完全自理,一项前瞻性长期研究，评估卒中后抑郁与卒中患者生活自理能力之间的关系，研究纳入医院卒中单元中卒中患者,181,例,研究结果显示，卒中患者的个人日常生活自理能力与卒中后抑郁显著相关,Brown C, et al. Acta Neurol Scand. 2011; 1-7.,患者出院后,21,周,(n=181),卒中后,3,个月,(n=123),卒中后,12,1,个月,(n=146),卒中不伴抑郁患者,卒中伴抑郁患者,*,*,*,P,BI,评分,卒中后抑郁与卒中患者生活自理能力的关系,抑郁增加卒中患者的死亡风险,一项84例卒中患者参与的为期15个月的随访研究，评估卒中后抑郁对死亡率的影响,研究结果显示，卒中后抑郁患者的死亡率随着抑郁程度的加重而增加,Morris PL,et, al. Aust N Z J Psychiatry. 1993; 27(3): 443-449,死亡率,(%),卒中后抑郁与死亡率的关系,卒中后抑郁早期治疗躯体功能改善程度,J Nerv and Ment Dis. 2003; 191(10): 645-652,一项为期,24,个月的临床研究，入选,62,例卒中抑郁患者，对比早期,(,卒中,1,个月内,),和晚期,(,卒中,1,个月后,),抗抑郁治疗对卒中患者躯体功能的改善程度,研究结果显示，早期治疗组患者的躯体功能改善程度优于晚期治疗组，并在2年的随访中疗效持续，而晚期治疗组在随访1年左右开始出现恶化,FIM,：功能独立量表，评估患者日常生活能力,45,50,55,60,65,70,基线,3,个月,早期,(,卒中1个月内,),24,个月,晚期,(,卒中,1,个月后,),FIM,分值,时间,(,月,),12,个月,早期和晚期抗抑郁治疗的对比研究,2010,版,APA,指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当，选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物副反应、安全性、患者对药物副反应的,耐受性及药理学特点,循,证证据显示：,各类抗抑郁剂的疗效大致相当,选用抗抑郁,剂主要取决,于预期的药物副反应、安全性,、患者对药物副反应的耐受,性及药理学,特点,(,如,：半衰期、对,P450,酶的作用、其他,药物相互作用,),等,选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010,治疗卒中后抑郁时， 需要考虑抗抑郁剂与抗凝剂(抗血小板)之间的相互作用,治疗发生在卒中,后的抑郁,症状时,，需考虑,抗抑郁剂与,抗凝剂,(,包括抗血小板药物,),之间,的相互作用,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010,抑郁合并躯体疾病及老年患者用药，,需注意药物相互作用,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010,老年人用药需注意药物相互作用及不良反应,识别老年患者躯体状况非常重要，关系到对抗抑郁药物的选择,老年患者可能对部分,不良反应较敏感,(,如,低血压,、,抗胆碱能作用,),抑郁合并躯体疾病需注意药物相互作用,认识及确认患者的躯体情况与抑郁之间的相互作用非常重要,临床评估应考虑抗抑郁药物及治疗躯体疾病的药物之间任何可能的相互作用,常用抗抑郁药物对P450酶的影响,抗抑郁药对,CYP(450),异构酶的抑制作用,0=,可忽略不计；,+,轻度影响；,+,中度影响；,+,重度影响,Rene Schellander, et al. Pharmacology 2010; 86(4): 203215,CYP450,酶是药物代谢重要的环节,，对,P450,酶的抑制作用将影响药物相互作用,一项病例对照研究，从美国,5,个州,(,加利福尼亚、弗罗里达、纽约、俄亥俄州及宾夕凡尼亚州,),的医疗保险及医疗补助中心取得,1999,年至,2005,年的数据进行分析，纳入,430455,例华法林服用者，评估使用抗抑郁剂是否增加华法林服用者因胃肠道出血住院的风险,0.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6 3 3.4,华法林服用者起始应用抗抑郁剂与胃肠道出血住院风险的相关性,(,校正后,),有研究显示，舍曲林对心内科常用药华法林的,胃肠道出血风险影响相对小,Schelleman H, et al. PLoS One. 2011; 6(6): e21447,第一次处方,(0-29,天,),结果显示，,起始使用,米氮平、西酞普兰、帕罗西汀、阿米替林和氟西汀增加华法林使用者的消化道出血风险,差异有统计学意义。,排除护理院的患者后，起始使用艾司西酞普兰与胃肠道出血住院的风险相关性也有了统计学意义,华法林服用者起始应用抗抑郁剂与胃肠道出血住院风险的相关性,(,排除护理院患者,),0.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6 3 3.4 3.8 4.2,第一次处方,(0-29,天,),舍曲林可做为卒中后抑郁患者的佳选,Lynne Turner-Stokes, et al. Clin Rehabil. 2002; 16(3): 248-260,有关卒中后抑郁治疗的证据回顾发现：,由于舍曲林镇静作用小，而且与华法林没有相互作用的报道，理论上可作为治疗卒中后抑郁的佳选之一,舍曲林可改善卒中后抑郁,HAMD,量表：汉密尔顿抑郁评分量表,MESSS,量表：改良爱丁堡,-,斯堪的那维亚卒中量表,朱喜红,.,中国临床康复,. 2004; 8(18): 3641,舍曲林组,对照组,舍曲林组,对照组,治疗前,治疗后,HAMD,量表评分,MESSS,量表评分,抑郁症状,神经功能缺损,一项探讨舍曲林治疗卒中后抑郁的疗效及对神经功能康复作用的研究，共纳入,68,例卒中后抑郁患者，对照组采用常规治疗，舍曲林组采用常规治疗加左洛复,50mg/d,治疗，治疗,8,周,研究结果显示，舍曲林可改善卒中后抑郁，舍曲林组,MESSS,量表评分的改善优于对照组,(,MESSS,量表评估患者神经功能的缺损程度，分值减低表明患者的神经功能有所恢复,),舍曲林有效治疗卒中后抑郁,舍曲林组治疗,4,周、,8,周及,12,周后，与治疗前比较，*,P,、*,P,0.01;,舍曲林组治疗,4,周、,8,周及,12,周后，与对照组比较，,#,P,、,#,P,Zung,：抑郁自评量表,ADL,：日常生活能力量表,谢瑞满,等,.,中国临床神经科学,. 2005; 13(3): 294-297,一项为期,5,个月、探讨舍曲林治疗老年卒中后抑郁疗效和对卒中康复影响的研究，共纳入老年卒中后抑郁患者,130,例，随机分为对照组和舍曲林组，对照组采用常规治疗,(,脑出血患者应用脑复康、银杏叶和维生素,E,治疗，脑梗死患者给予尼莫地平、银杏叶和维生素,E,治疗,),，舍曲林组除常规治疗外加服左洛复,50mg/d,，治疗,12,周,研究结果显示：舍曲林治疗老年卒中后抑郁有效，患者,ADL,量表的改善情况显著优于对照组，,P,0.05(ADL,量表评分提高，表明患者的日常生活能力改善,),Zung,量表评分,治疗前,4,周后,8,周后,12,周后,*,#,*,#,*,#,对照组,ADL,量表评分,治疗前,4,周后,8,周后,12,周后,*,#,*,#,*,#,左洛复,组,舍曲林组改善,卒中后抑郁的,疗效,优于对照组,日常生活能力变化,舍曲林可改善抑郁患者认知功能,Newhouse PA, et al.,J Clin Psychiatry. 2000,;,61(8):,559-,5,68,数字符号替换试验：包含视觉跟踪、编码和运动能力评分研究，用于测试认知功能水平,0,2,8,10,12,双盲治疗时间,(,周,),评分相较于基线平均变化值,舍曲林,50-100mg/d(n=117),氟西汀,20-40 mg/d (n=119),P=,*,*,P,0,2,4,6,8,10,4,6,数字符号替换试验,*,中患者评分相较于基线的变化,一项为期,12,周的随机、双盲、舍曲林,与,氟西汀治疗门诊老年抑郁患者的对照研究,研究结果显示，在第,6,周和第,12,周，舍曲林组数字符号替换试验改善情况优于氟西汀组，差异有统计学意义,Glassman, JAMA. 2002; 288(6): 701-709,舍曲林具有高等级的心血管安全性循证证据,研究方法,随机、双盲、多中心研究，持续,24,周,纳入,369,例伴有急性心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者,大多数患者有,2,个以上心血管危险因素,(,高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟,),所有患者都接受了心血管药物治疗，两个治疗组平均合并用药,11,种，,其中包括,5,种心血管药物,(,舍曲林组合用阿司匹林,91,、他汀类,85,、,受体阻断剂,78,、硝酸盐类,66,、,ACEI 53%),研究结果,主要终点：左室射血分数舍曲林组与安慰剂组,没有统计学差异,舍曲林对其他心脏功能指标的影响,(,心率、血压、,PR,间期、,QRS,时间，,QTc,、,VPC,等,),与安慰剂没有统计学差异,舍曲林组的,严重心血管事件的发生次数少于安慰剂组,舍曲林组,CGI-I,有效率高于安慰剂组，差异有统计学意义,Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina(,SADHART,),ACEI:,血管紧张素转化酶抑制剂；,PR,：,p-r,间期；,QRS,：,QRS,波；,QTc,：,QT,间期；,VPC,：室性早搏复合波；,CGI-I,：临床总体印象改善量表,抑郁是原发性帕金森病(IPD)最常见的精神疾病共病,19,Hale Yapici-Eser, et al. DETERMINANTS AND NEUROANATOMICAL CORRELATES OF MAJOR DEPRESSION THAT IS COMORBID WITH PARKINSONS DISEASE. APA 2014 poster. NO.21,一项关于抑郁共病,IPD,的社会心理因素和神经解剖学的相关性的研究，纳入,55,例,IPD,患者,发率率,(%),PD患者较健康者具有明显的抑郁症状,20,Perspectives on the Neuropsychiatry of Parkinsons Disease. Slides present at APA, 2014.,GDS,：老年抑郁量表,患者比例,(%),P=0.008,对5-HT、DA、NE三种通路的抑制均可显著改善帕金森伴抑郁患者的抑郁症状,21,HAMD,评分变化均值,P=0.028,P=0.022,P=0.005,NE,通路抑制剂治疗帕金森伴抑郁患者,BID,评分,P=0.01,DA,通路抑制剂治疗帕金森伴抑郁患者,安慰剂,普拉克索,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,周,5-HT,通路抑制剂治疗帕金森伴抑郁患者,周,HAMD,评分变化均值,安慰剂,帕罗西汀,文拉法辛,抑郁对心血管疾病的发生、发展及结局均有影响,22,Depression in Cardiac Patients. Slides present at APA, 2014.,无,冠心病,冠心病,心梗,幸存者,抑郁与,CAD,的发生,相关,抑郁与,CAD,的疾病进展,相关,抑郁与死亡率相关,(,心梗后、,冠状动脉旁路移植术后、充血性心衰,),AHA指出：舍曲林是冠心病患者的一线抗抑郁药之一,舍曲林和西酞普兰对冠心病患者是安全的，且能有效治疗中度、重度或复发性抑郁症,舍曲林和西酞普兰是冠心病患者的一线抗抑郁治疗药物,23,Circulation. 2008;118:1768-1775.,中国指南推荐：舍曲林治疗心血管疾病伴抑郁安全性良好,24,抑郁障碍防治指南,. 2006,中国,抑郁障碍防治指南,指出：,心血管疾病伴严重抑郁患者需进行药物治疗,在选择药物治疗方面，,SSRIs,、,SNRIs,及,NaSSAs,治疗心血管疾病伴有的抑郁障碍较为安全的，,尤其是,SSRIs,中的舍曲林,舍曲林显著改善伴有抑郁症的冠心病患者的胸闷、失眠、疲乏、情绪低落和抑郁症状,25,李振宁,.,实用心脑肺血管疾病杂志,;2011;19(5):781-2.,研究纳入,84,例伴有抑郁症的老年冠心病患者，随机分为舍曲林治疗组,(,口服,50-100mg/d),和常规治疗组，各,42,例，治疗,6,周,治疗后症状改善的患者比例,(%),*,*,*,*,*P0.05 vs,常规治疗组,治疗后,HAMD,评分变化,*P0.05,舍曲林显著改善伴有抑郁症的冠心病患者的心电图结果,26,李振宁,.,实用心脑肺血管疾病杂志,;2011;19(5):781-2.,研究纳入,84,例伴有抑郁症的老年冠心病患者，随机分为舍曲林治疗组,(,口服,50-100mg/d),和常规治疗组，各,42,例，治疗,6,周,有效率,(%),治疗前后心电图,ST,段的变化有效率,P0.05,有效定义为具备下述三项：,ST,段压低减少,1mm,或恢复到基线,ST,段压低总时间减少,50,ST,段压低单次最长时问减少,50,无效定义为具备下述任何一项：,ST,段压低回升不到,1mm,ST,段压低总时间减少,50,ST,段压低单次最长时间减少,50,Glassman AH, et al. JAMA. 2002; 288(6): 701-9.,ACEI:,血管紧张素转化酶抑制剂；,PR,：,p-r,间期；,QRS,：,QRS,波；,QTc,：,QT,间期；,VPC,：室性早搏复合波；,CGI-I,：临床总体印象改善量表,; *STDHART: Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina.,舍曲林治疗急性心梗或不稳定心绞痛伴发抑郁,舍曲林具有高等级的心血管安全性循证证据(SADHART*研究),研究方法,随机、双盲、多中心研究，持续,24,周,纳入,369,例伴有急性心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者,大多数患者有,2,个以上心血管危险因素,(,高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟,),所有患者都接受了心血管药物治疗，两个治疗组平均合并用药,11,种，其中包括,5,种心血管药物,(,舍曲林组合,用阿司匹林,91,、他汀类,85,、,受体阻断剂,78,、硝酸盐类,66,、,ACEI 53%),舍曲林平均剂量：,研究结果,主要终点：左室射血分数的变化左洛复,组与安慰剂组,没有统计学差异,舍曲林对,其他心脏功能指标的影响,(,心率、血压、,PR,间期、,QRS,时间，,QTc,、,VPC,等,),与安慰剂没有统计学差异,舍曲林组,的,严重心血管事件的发生次数少于安慰剂组,舍曲林组,CGI-I,有效率高于安慰剂组，差异有统计学意义,27,舍曲林治疗ACS伴抑郁患者显著降低血小板/内皮细胞的活化，具有潜在的抗血小板和内皮保护功能,28,Serebruany VL, et al. Circulation. 2003 Aug 26;108(8):939-44.,SADHART,研究的血小板亚组研究，,64,例住院期间确诊,ACS(,急性心梗或不稳定心绞痛,),伴抑郁的患者随机分为舍曲林或安慰剂组，研究中允许患者使用抗凝药、阿司匹林、,ADP,受体抑制剂，在基线、第,6,周和,16,周测定血小板,/,内皮细胞标志物的水平。结果显示，舍曲林治疗,16,周较安慰剂显著减少血小板,/,内皮相关的生物标志物,-,TG,和,E-,选择素的释放,治疗,16,周后,E-,选择素变化,(ng/mL),P0.05,治疗,16,周后,-,TG,变化,(IU/mL),P0.05,ACS合并抑郁患者支架置入术后应用舍曲林显著降低患者的心血管事件，且不影响冠脉支架再狭窄发生率,29,刘新兵,等,.,实用诊断与治疗杂志,;2007;21(7):507-509,研究纳入急性冠状动脉综合征合并抑郁并接受支架置入的患者,115,例，随机分为两组， 一组在基础治疗上加用舍曲林进行干预作为治疗组，另一组为基础治疗组作为对照组,术后,1,年心血管事件发生率,(%),P0.05,心血管事件总发生率,(%),*P0.01,P0.05,舍曲林显著改善伴有抑郁情绪的老年高血压患者的的抑郁情绪,30,成静,等,.,中国行为医学科学,;2007;16(6):500-501,研究纳入老年高血压患者,115,例，均口服硝苯地平，非抑郁患者为,C,组，抑郁患者随机分为,A,、,B,组，其中,A,组患者加服舍曲林片,HAMD,评分,治疗前后,HAMD,评分变化,*P0.05 vs,治疗前,*,舍曲林显著改善伴有抑郁情绪的老年高血压患者的的降压疗效,31,成静,等,.,中国行为医学科学,;2007;16(6):500-501,研究纳入老年高血压患者,115,例，均口服硝苯地平，非抑郁患者为,C,组，抑郁患者随机分为,A,、,B,组，其中,A,组患者加服舍曲林片,降压有效率,(%),P0.01,P0.05,P0.05,有研究显示，舍曲林对QT间期影响相对小,Castro VM, et al. BMJ. 2013; 346: f288,:,美沙酮是已知会引起,QT,间期延长的类阿片物质，纳入以检验分析的敏感性,一项纳入,38,397,例在,1990,年,2,月,-2011,年,8,月期间处方过抗抑郁剂或美沙酮,的成年患者的电子数据研究，对处方抗抑郁剂后,14-90,天心电图记录的校正,QT,间期与剂量的关系进行分析,结果显示：,西酞普兰显示出剂量相关的,QT,间期,延长,(,P,0.01),艾司西酞普兰显示出剂量相关的,QT,间期,延长,(,P,0.001),舍曲林,未显示,出剂量相关的,QT,间期,延长,舍曲林,(mg),艾司西酞普兰,(mg)*,西酞普兰,(mg)*,平均,QT,间期,(ms),*,根据完全校正线性模型,(,取作为显著性检验的标准,),，,剂量与,QT,间期显著相关,根据完全校正线性模型,(,取作为显著性检验的标准,),，,指定剂量的,QT,间期与前一个剂量,QT,间期之间有显著性差异,32,有研究显示，舍曲林对P450酶影响小，药物相互作用相对少,0 =,可忽略不计；,+,轻度影响；,+,中度影响；,+,重度影响,Schellander R, et al. Pharmacology. 2010; 86(4): 203-215.,一项病例对照研究，从美国,5,个州,(,加利福尼亚、弗罗里达、纽约、俄亥俄州及宾夕凡尼亚州,),的医疗保险及医疗补助中心取得,1999,年至,2005,年的数据进行分析，纳入,430455,例华法林服用者，评估使用抗抑郁剂是否增加华法林服用者因胃肠道出血住院的风险,0.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6 3 3.4,华法林服用者起始应用抗抑郁剂与胃肠道出血住院风险的相关性,(,校正后,),有研究显示，舍曲林对心内科常用药华法林的,胃肠道出血风险影响相对小,Schelleman H, et al. PLoS One. 2011; 6(6): e21447,第一次处方,(0-29,天,),结果显示，,起始使用,米氮平、西酞普兰、帕罗西汀、阿米替林和氟西汀增加华法林使用者的消化道出血风险,差异有统计学意义。,排除护理院的患者后，起始使用艾司西酞普兰与胃肠道出血住院的风险相关性也有了统计学意义,华法林服用者起始应用抗抑郁剂与胃肠道出血住院风险的相关性,(,排除护理院患者,),0.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6 3 3.4 3.8 4.2,第一次处方,(0-29,天,),谢 谢！,谢谢！,