微创手术治疗子宫肌瘤

单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,微创手术治疗子宫肌瘤,病因,确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关,偶见于初潮后，多见于中年妇女，绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩,肌瘤多并发子宫内膜增生,卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤常合并子宫肌瘤,妊娠时雌激素水平增高，与胎盘催乳素协同且孕激素使细胞肥大、成熟，肌瘤多迅速增大,外源性雌激素可加速肌瘤生长,局部因素抑或全身因素？,局部,ER, PR,增高,雌、孕激素代谢酶活性降低,雌二醇 17,羟类固醇脱氢酶 雌酮,雄激素和生长激素,组织发生,是平滑肌，而非纤维性成分,来自未分化的间叶细胞，对甾体激素较成熟平滑肌细胞敏感,流行病学研究,生殖因素,已生育较未生育小,生育次数不减少危险性,末次生育年龄大，可减少肌瘤发生,口服避孕药（否定）,体重（否定）,运动,吸烟,遗传和种族,1,浆膜下肌瘤,2,粘膜下肌瘤,3,阔韧带肌瘤,4,壁间肌瘤,5,宫颈肌瘤,6 寄生性肌瘤（游离性肌瘤）,子宫平滑肌瘤-分类,子宫肌瘤的特征,2030%的患者为大于30岁的妇女,50%,的患者大于50岁,大多在3040岁之间出现,年龄特征,血运差，仅靠,12,个动脉从基底部供养,肌瘤不断生长，血液供不应求，可发生坏死等改变,血供特征,常见临床表现,子宫出血,腹部肿块,压迫症状,阴道溢液,疼痛、贫血,不孕流产,临床表现,提倡：,宫腔镜,B,超联合检查,子宫肌瘤的自然转归,肌瘤与生育年龄,数据较少,随访了380例肌瘤大于8周的妇女，大约1/4以上的妇女在随访的12个月内行子宫切除术,Carlson et al., Obst. Gynec.,治疗指征,异常子宫出血,盆腔痛,压迫症状(膀胱、直肠、输尿管）,生长迅速,绝经后生长,不孕、不育,治疗原则,应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况、全身健康状况及心理、社会、婚姻状况等进行全面考虑,药物治疗,手术,破坏组织,去除瘤体,随访观察,子宫切除,治疗,对肌瘤小于5,cm，,无明显症状或近绝经期妇女子宫小于妊娠,10,周大小，月经正常，无压迫症状者可暂时观察,坚持每,3,个月复查一次，一般在绝经后肌瘤可逐渐萎缩在随访期间发现肌瘤增大或症状明显时，应考虑手术治疗,（一）随访观察,种类：,孕激素、雄激素：已不使用,GnRha，LHRHa,达那唑（,danazol）,三烯高诺酮,米非司酮,缺点：,副作用,暂时性，可作术前预处理,昂贵,（二）药物治疗,严重出血，药物治疗无效,慢性盆腔痛或压迫症状,多发和巨大肌瘤,肌瘤增长迅速，可疑恶变,不孕,手术指征,微创手术类型,手术,破坏组织,去除瘤体,子宫切除,思考,子宫肌瘤微创手术的类型有三种，那么各种手术方法是怎么进行的呢？,1. 破坏组织,阻断血流,子宫动脉凝固,子宫动脉栓塞,破坏瘤体组织,激光,电能,冷冻,腹腔镜下子宫动脉凝固术,腹腔镜下子宫肌瘤,激光,消融术,腹腔镜下电凝子宫肌瘤（消融术）,Result of Myolysis,消融术效果,通过凝固其血液供应而使体积缩小的一种腹腔镜术式,用一双极针反复穿刺肌瘤3050次而形成150个凝固核心,双极针凝固有症状的浆膜下及肌壁间肌瘤非常有效，可使其体积缩小,3050%,，无复发生长,Goldfarb J AAGL,.,3,例患者术后3月未听医生建议而怀孕,其中2例发生子宫破裂,孕32周胎儿死亡,若病人希望生育就不要行此术,若妊娠则需严格监护，首选剖宫产,Vilos et al. AAGL,子宫肌瘤消融术比较,双极针电凝烟雾少，粘连少,激光昂贵,延误恶性肿瘤的诊断，术前应先肌瘤穿刺活检,子宫动脉栓塞术,MRI image of fibroid prior to embolization 5.2 cm,MRI image 3 months post-embolization 2.4 cm,2肌瘤剔除术,被誉为,“bloody” operation,高复发率,不可避免的粘连,“Hysterectomy usually is a simpler procedure than multiple yomectomy, as well as the procedure to which most gynecologists are more accustomed”,Wallach,“,Since cure without deformity or loss of uncti on must ever be surgerys highest ideal, the general proposition that myomectomy is a greater surgical achievement than hysterectomy is incontestable.” Bonney, 1931,去除瘤体的途径,经腹,经宫腔镜,经腹腔镜,宫腔镜子宫肌瘤切除术,有蒂和无蒂的粘膜下肌瘤,内突壁间肌瘤,肌瘤直径,宫腔镜子宫肌瘤切除术,适应证,未引起宫腔变形的壁间肌瘤和浆膜下肌瘤不宜宫腔镜手术,宫腔镜子宫肌瘤切除术,禁忌证,宫内肌瘤所致大量出血,90,得到控制,不孕术后,5663%,怀孕,，3350%,足月分娩,86%,术后痛经消失,术后子宫造影,，90%,正常,随访,9,年,，83.9,不需进一步手术,TCRM,远期疗效随时间延长而减少，但仍有效,宫腔镜子宫肌瘤切除术远期预后,腹腔镜子宫肌瘤切除术,有症状肌瘤,子宫大小 7 cm,子宫动脉或不靠近子宫角，尤其是要求保留生育功能者肌瘤不侵及,50%,为浆膜下,腹腔镜子宫肌瘤切除术选择标准,带蒂浆膜下肌瘤腹腔镜切除术,无蒂浆膜下或壁间肌瘤腹腔镜切除术,耻骨上迷你切口,20-30 mm,后穹窿切开,使用手动或电动粉碎机,腹腔镜子宫肌瘤切除术标本取出,3全子宫切除术,对年龄较大、症状明显，无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术。,年龄在,50,岁左右可保留一侧正常卵巢以维持其内分泌功能。,适应证,全子宫切除,Total Hysterectomy,切除子宫，保留或不保留卵巢,次全子宫切除,Subtotal Hysterectomy,切除子宫体，保留宫颈，保留或不保留卵巢,手术方法,Abdominal (Laparotomy),Vaginal,Endoscopic (Laparoscopic),路径,放大解剖,充分止血,较单纯阴式手术更易切除附件,腹腔镜手术的优势,不像其他腹腔镜手术，是难度较大的术式，其并发症明显增多,缺点,开腹 ?,阴式 ?,还是,腹腔镜 ?,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,