循证外科护理和快速康复外科进展

*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,循证外科护理和快速康复外科进展,内容提要,2,加强术后恢复效果的因素,3,支持快速康复外科应用的证据,4,促进,术后康复的各种干预措施,启动和执行快速康复外科程序的流程,实施执行情况和未来策略,4,1,5,6,背景,患者住院时间，,发病率,、,死亡率，,功能完全恢复时间长短,病人满意度,术前肠道排空，,鼻胃管使用，,引流管使用,，,强制卧床休息，,累进饮食,上述方法经调研并无好处甚至有害,循证外科护理,_,多模式方法,(multimodal approach),即指快速康复外科,(fast-track surgery),快速康复外科,致力于提高恢复效果，减少发病率,:,术后康复效果决定因素,循证外科护理恢复期缩短,围手术期传统外科护理方法,背景,传统护理原则,血栓预防,围术期氧疗法,常规应用引流管，鼻胃管,肠道手术前肠道排空程序以及长期使用尿导管,横断面剖腹术可能会减少疼痛，减少肺部危害,。,减轻手术应激,减轻手术操作过程产生的神经应答,可以改善术后恢复，减少器官功能异常和并,发症风险，未来目标是,提供无痛无应激手术,。,疼痛缓解,最佳的疼痛缓解是提高恢复先决条件，最近围术期疼痛管理方面的进展集中于,非阿片类多模式镇痛,，以减少恶心,呕吐,并达到,镇静,效果。,加强术后恢复效果的因素,在外科手术过程，减轻手术应激，也就是减轻手术操作过程中产生的神经应答。,可以从,1,2,3,4,四个角度即本文所说的,多模式方法,(,multimodal approach,),降低手术应激。,减轻手术应激,降低术内低温，因为术内低温会减少交感神经应答，也有发生心脏疾病风险；,围手术期流体控制，避免输液过量，同时，也引进了目标导向输液治疗 概念。,与输液过量相反，输液太少可能延迟恢复；,要确定注射的最佳液体量和液体成分。,术前碳水化合物管理,(,administration,),显示可以减少胰岛素抵抗，可以减弱代谢。,1.,其他干预措施,减轻手术应激,用不同类型局麻剂进行神经阻断已可以去降低内分泌代谢反应，减少蛋白损失。,在大部分腹部手术中，持续性地用局麻药进行胸部硬膜外镇痛可以降低术后肠梗阻，作为一种多模式恢复策略其中一种。,2.,传入神经阻滞,减轻手术应激,微创手术已应用在所有外科专业中，主要是通过减少伤口大小，继而减少不能预期的炎症应答、疼痛和代谢。,微创手术结合其他围手术期医疗护理原则确定无疑是快速康复程序重要组成部分。,3.,微创手术,减轻手术应激,减轻手术应激,可以减轻应激反应随后改善恢复效果（一）,糖皮质激素用于较少部分手术中减轻疼痛、恶心和呕吐。,其他的药理修饰包括,2,激动剂，多模式止吐药，系统性局部麻醉剂。,某些高危患者（烧伤、髋部骨折等）使用蛋白同化制剂可以缩短所需的长期康复时间。,4.,药物干预,减轻手术应激,可以减轻应激反应随后改善恢复效果,（二）,由于已证实的抗炎效果，非甾体类抗炎药，胰岛素可作为未来减轻应激以减轻器官功能障碍的重要组分。在心脏和非心脏手术中维持正常血糖对于减轻其发病状态很重要。,他汀类药物和受体阻断剂可能在某些高危患者中有优势。,4.,药物干预,两组术后镇痛用药分别为：,FA,组静注氟比洛芬酯,3mg/kg,+,芬太尼,5mcg/kg+,氯化钠注射液至,100ml,；,F,组静注芬太尼,15mcg/kg+,氯化钠注射液至,100ml,，两组的输注速率均为,2ml/h,。,Wen Y, et al. Pain Pract. 2015 ; 15(6): 530-7.,例如：,术后预防性使用凯纷,显著降低术后炎症反应,血浆,IL-I,水平,(pg/ml),*P=0.001 vs.,对照组,0,80,40,20,60,100,对照组,氟比洛芬酯组,*,血浆,TNF-,水平,(pg/ml),*,*P=0.005 vs.,对照组,0,25,5,15,30,对照组,(n=20),氟比洛芬酯组,(n=20),术毕,术后,48h,10,20,术毕,术后,48h,麻醉前,随机均分为四组：,A,、,B,、,C,三组患者术后拔出气管导管后接入,PCIA,泵：,A,组予氟比洛芬酯,200mg,；,B,组予舒芬太尼,2.0 g/kg,；,C,组予氟比洛芬酯,100mg,和舒芬太尼,1.0 g/kg,；,D,组不用,PCIA,镇痛。,孙永兴,等,.,临床麻醉学杂志,.2011;27(10):1001-1003.,例如术后预防性使用凯纷,显著降低患者的应激反应,与麻醉前相比，,a,P,0.05,；与拔管后即刻相比，,b,P,0.05,；与,D,组相比，,c,P,0.05,4,组患者围术期血清,Cor,浓度,(g/dL),麻醉前,a,abc,a,a,拔管后即刻,镇痛后,24h,与麻醉前相比，,a,P,0.05,；与拔管后即刻相比，,b,P,0.05,；与,D,组相比，,c,P,0.05,4,组患者围术期血清,Glu,浓度,(mmol/L),麻醉前,abc,拔管后即刻,镇痛后,24h,减轻手术应激,可以减轻应激反应随后改善恢复效果,（三）,止吐药和抗肠梗阻的介入治疗（硬膜外镇痛，温和型泻药，外围的阿片类药物拮抗剂）使早期口服营养变得很有必要，可以减轻代谢。,4.,药物干预,疼痛缓解,为了促进循证的手术特异的疼痛管理，临床医生可登录网站：www.postoppain.org,2. 有几种试剂已经在随机单一干预对照研究中被评估证明其有效力，包括非甾体类抗炎药，氯胺酮，加巴喷丁和局部麻醉技术。,1. 围手术期疼痛管理最新进展围绕于非阿片类药物多模式镇痛，免去用阿片类药物可以减少恶心,呕吐和镇静效果,3.,局部麻醉技术比如浸润麻醉用于小,手术或大的整形外科/骨科手术；持续的切口灌注；持续的外周神经阻滞；硬膜外技术，已经被确立为有效的，而且是重要的快速康复外科组成部分。,多模式提高康复效果,(,multimodal programs to enhance recovery,),初始结果，特别是快速康复在结直肠外科手术程序中已经可以利用(Table 1)，术后器官障碍显著减少，住院时间也降低到过去没有报道过的水平(Table 1)。并且医疗并发症减少，花费降低。,2.,不愿敞开心扉,支持,快速康复外科,应用的证据,*代表已经证明有效，准备执行，+代表尚无很多证据说明该干预有效，有待进一步研究。,快速康复外科,由于手术应激反应,围手术期风险会增加,。,不能单单通过术前优化解决，需结合降低应激的护理原则，如图及,Page8,所示。,促进术后康复的各种干预措施,麻醉医师,外科医生,手术护士和物理治疗师之间的多领域合作很必要。,快速康复外科,其中一个重要部分是评估术前器官功能异常情况和随后功能优化效果，二者有相关性，特别是对于吸烟、饮酒、术前心肺功能紊乱或营养不良患者。,启动和执行快速康复外科程序的流程,实施执行情况和未来策略,实施执行情况和未来策略,快通道方法fast-track methodology对于提高术后恢复效果的优势已有,文献报道，仍需缓慢的改进外科手术实践案例去适应循证护理。,快速康复外科应用障碍因素：缺乏认同和接受，另外时间有限，,临床效果数据不可获得，专业人士支持不足，报销问题，责任问题等。,快速康复外科需要多个学科部门之间协调、规划。需要个人、部门、,其他专业医学团队积极参与，履行各自义务，包括手术，规划，查房，和数据收集等方面。,实施执行情况和未来策略,要求：,医疗机构启动快速康复外科手术程序，首先要有一个提案,效益：,快速康复外科手术能增加床位利用率因此累积财务效益。,要求：,快速康复外科需要护理专业化,快速康复外科已经取得明显进展，这是术前优化和信息整合，应激减轻手术，有效的术后疼痛处理，循证调整围手术期护理原则综合作用实现的,这种多学科多领域方法最终目标是实现“无痛无应激无风险手术”,快速康复外科中多模式循症护理显著改善了术后恢复效果，减少了发病率，因此应该广泛采用。进一步的改善效果还有待,于,将来整合微创外科手术，药理减压，和有效的非阿片类镇痛。,结束语,Thank You!,谢谢,