内科学——肝硬化

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝硬化,Hepatic,Cirrhosis,掌 握 要 点,肝硬化病因,肝硬化的临床表现（失代偿）,腹水形成机制,肝硬化并发症,肝硬化诊断,自发性腹膜炎、难治性腹水的概念,肝硬化的治疗（一般处理、腹水）,各种慢性肝病的晚期阶段,一种或多种原因引起、肝脏弥漫性,纤维化、假小叶形成、肝细胞结节性再生,为特征，肝逐渐变形、变硬,临床,肝功能损害和门脉高压为主要表现、晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症,发病率,100/10,万。,35,50,岁最多，男：女为,3.6,8.1,：,1,概 况,病 因,（一）病毒性肝炎,主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不发展为肝硬化。,肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。,从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。,急性感染,慢性肝炎,肝硬化,肝癌,死亡,慢性携带者,恢复,肝,纤维化,恢复,死亡,静止期,肝硬化,肝纤维化,（二）慢性酒精中毒,长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物,乙醛,对肝脏的直接损害，经,脂肪肝,而发展为肝硬化是酒精性,肝硬化,的主要发病机理。,80g,4,年肝纤维化,80g, 10,年肝硬化,（三）非酒精性脂肪性肝炎,NASH,肥胖，,NASH,发病率升高,20%NASH,发展为肝硬化,70%,不明原因的肝硬化是缘于,NASH,（四）胆汁淤积,肝内,胆汁淤积或,肝外,胆管阻塞持续存在，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，纤维组织增生而继而形成肝硬化（,继发性,）。,与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为,原发性,胆汁性肝硬化。,（五）循环障碍,-,肝静脉回流受阻,慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、各种病因引起的肝静脉阻塞综合症,（,Budd Chiari,综合症）、肝小静脉闭塞病，可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。,（六）遗传代谢性疾病,肝豆状核变性或称,Wilson,病。,血色病,-1,抗胰蛋白酶缺乏症,半乳糖血症,由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。,（七）化学毒物或药物,许多,药物,和,化学毒物,可损害肝脏。,如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。,（ 八）自身免疫性肝炎,(AIH),与风湿免疫性疾病相关,(,九,),寄生虫感染,血吸虫虫卵沉积于汇管区，导致肝脏纤维化和窦前性门脉高压。,（十）营养障碍,长期营养不良，特别是蛋白质、,B,族维生素、维生素,E,和抗脂质因子如胆碱等缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。,（十一）隐原性肝硬化,原因不明,肝硬化发展的基本特征,肝细胞变性、坏死,肝细胞再生、,纤维组织增生,肝内血管增殖,血管床缩小、扭曲,被挤压,肝逐渐变形、变硬,肝硬变,再生结节出现,假小叶形成,肝硬化组织学演变,肝脏早期肿大、晚期变硬变小、包膜增厚、结节出现。,大体病理,组织学改变,假小叶形成,1,小结节性,结节的直径,3mm,，大小均匀，纤维间隔较窄，结节中可有门脉管道。,病理分型,酒精性肝病,和,淤血性肝病,是其主要的病因,2,大结节性,结节直径,3mm,，大者直径可达,5.0cm,，结节由纤维隔分开，其中可含正常肝小叶。,多见于,肝炎后肝硬化、血色病,和,Wilsons,病,。,3,混合性,大小结节均有，兼有大、小结节两型的病理特点,临床表现,起病隐匿，病程缓，可潜伏数年,-10,年以上，少数数月。分代偿期和失代偿期,（一）代偿期,症状,较轻,，,缺乏特异性,。可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等 查体见一般情况较好，,肝脏轻度肿大,，质地结实或偏硬。,脾脏轻度或中度肿大,肝功能,正常,或,轻度异常,失代偿期（肝功能减退,+,门静脉高压）,肝功能损害表现,：,1.,消化吸收不良：,纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。,2,、营养不良：,消瘦、乏力,3,、黄疸,4,、出血倾向及贫血：,鼻、牙龈、皮肤、月经多等，不同程度的贫血,5,、,内分泌系统失调：,性激素：,雌性激素增多、雄性激素减少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕,肾上腺皮质功能减退：,肝病面容,抗利尿激素：,腹水,甲状腺激素,T3,、,T4,降低,6,、不规则低热：,与肝细胞坏死有关，继发感染,7,、低蛋白血症,失代偿期（肝功能减退,+,门静脉高压）,门静脉高压：,1.,食管胃底静脉曲张,/,出血：,呕血、黑便,2,、腹水：,腹胀,3,、脾大、脾功能亢进：,三系减少,4,、肝肾综合征,5,、肝肺综合征,食管胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张痔静脉曲张,腹膜后吻合支曲张脾肾分流,1,、门腔侧枝循环开放,门静脉压随门静脉血流量及阻力增加而升高,肝纤维化及再生结节压迫肝窦及肝静脉,2,、脾大 脾亢,门静脉高压 脾静脉回流障碍 脾淤血 三系减少,3,、腹水（最突出表现）：肝功能减退,+,门脉高压,机制：,门脉压力升高：组织液回吸收减少漏入腹腔,血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症,有效血容量不足：肾血流少、肾素,-,血管紧张素激活、肾滤过低、排钠、尿少,肝对醛固酮和抗利尿激素灭活减弱：醛固酮增多，水钠潴留,肝淋巴循环障碍：肝包膜表面漏入腹腔,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔静脉曲张,失代偿期患者,75%,以上有腹水,腹水,(Ascitis),脾大,正常,肝硬化,腹水,脾肿大,并发症,上消化道出血,胆石症,感染,门静脉血栓形成或海绵样变,电解质及酸碱平衡紊乱,原发性肝细胞癌,肝性脑病,肝肾综合征,肝肺综合征,一、上消化道出血,(UGIB),特点：,为本病,最常见的并发症,多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便,易出现休克及诱发肝性脑病,许多患者过去有消化道出血史,原因：,食管胃底静脉曲张破裂，,门脉高压性或消化性溃疡,门脉高压胃肠病,门脉高压性胃病,门脉高压性大肠病,二、胆石症,发病率,30%,胆汁酸减少,免疫功能,脾亢,雌激素灭活,三、门静脉血栓形成或海绵样变,脾切后常见，发病率,30%,门静脉血栓缓慢形成可无明显临床症状，,门静脉急性完全阻塞可剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加,四、感染,肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。,自发性细菌性腹膜炎,(SBP),：,G,-,菌（肠道）,临床表现：,发热、腹痛、短期内腹水迅速增加,体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，血,WBC,增高，,部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。,腹水检查,WBC,500,10,6,/L,或多形核白细胞（,PMN,）,250,10,6,/L,，可诊断,SBP,，腹水细菌培养有助确诊。,五、肝性脑病,(Hepatic Encephalopathy),见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症。,是肝硬化最常见的死亡原因,，,亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。,六、原发性肝癌（,HCC,）,相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。,当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、血性腹水、无法解释的发热等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。,肝癌高危人群：,35,岁以上，乙肝或丙肝, 5,年、肝癌家族史或高发区,七、电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症,:,摄入不足，长期利尿放腹水，,ADH,致钠水潴留,低钾低氯血症：,钾摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。,酸碱平衡紊乱：,呼碱或代碱，或呼碱合并代碱,八、肝肾综合征,(HRS),原因：,自发性细菌性腹膜炎,大量的腹水,上消化道出血、休克和强烈利尿,内毒素血症,水、钠代谢紊乱等,导致有效循环血量不足致肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮及交感神经系统激活，肾皮质血管收缩，肾小球滤过率下降,临床表现：,自发性少尿或无尿；氮质血症和血肌酐升高；,稀释性低钠血症；低尿钠,肝肾综合征,(HRS),诊断：,肝硬化合并腹水,1,型,HRS,：急性肾功能不全,2,周内血肌酐升高超过,2,倍,226umol/L,（,2.5mg/dl,）,2,型,HRS,：稳定或缓慢发生的肾功损害，血肌酐,Cr,133umol/L,226umol/L,（,1.5-2.5mg/ dl,）常伴难治性腹水，多为自发性发生,在应用白蛋白,1g/kg,d,，,max 100g/d,扩张血容量并停用利尿剂至少,2,天后血肌酐不能降至,133umol/L,无休克,近期未使用肾毒性药物,不存在肾实质疾病如蛋白尿、镜下血尿、超声发现异常,九、肝肺综合征,HPS,严重肝病基础上的,低氧血症，,与肺内血管扩张相关而无心肺原发疾病。平均,20%,的晚期肝病患者存在,HPS,临床三联征：,肝硬化伴呼吸困难，立位时加重，发绀和杵状指,肺内血管扩张,低氧血症：在室内常氧条件下，,PaO,2,降低,6.7kPa(70mmHg,）疑诊；,PaO,2,降低,10kPa,确诊,不进行肝移植的死亡率为,41%,诊断,病史：肝功能损害及门脉高压的临床表现,特殊检查：,B,超、,CT,、内镜、肝活检,病因,肝功分级,并发症,完整诊断包括病因、病期、病理和并发症乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血,肝功能减退表现,：,1.,消化吸收不良：,纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。,2,、营养不良：,消瘦、乏力,3,、黄疸,4,、出血倾向及贫血：,鼻、牙龈、皮肤、月经多等，不同程度的贫血,5,、,内分泌系统失调：,性激素：,雌性激素增多、雄性激素减少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕,肾上腺皮质功能减退：,肝病面容,抗利尿激素：,腹水,甲状腺激素,T3,、,T4,降低,6,、不规则低热：,与肝细胞坏死有关，继发感染,7,、低蛋白血症,门静脉高压：,1.,食管胃底静脉曲张,/,出血：,呕血、黑便,2,、腹水：,腹胀,3,、脾大、脾功能亢进：,三系减少,实验室检查,1,血常规,贫血、脾亢时白细胞和血小板减少,2,尿常规,胆红素、尿胆原,3,粪常规,黑便，,OB,阳性,4.,肝功能试验,失代偿期,血清酶学： 转氨酶升高,蛋白代谢：白蛋白及白球比例，,-G,凝血酶原时间：注射维生素,K,不能纠正,胆红素代谢：直胆,/,接胆升高,其他：,1.,肝纤维化：,PP,，,C,，,HA,，,LN,2.,总胆固醇特别是胆固醇酯下降,实验室检查,5,免疫功能检查,（,1,）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙 型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。（,2,）,AFP,升高，肝细胞严重坏死,6,、腹水检查,腹水常规、细菌培养及细胞学检查漏出液：没有感染的腹水，血清,-,腹水白蛋白梯度,(,SAAG,),11g/L,渗出液或中间型：合并细菌感染（自发性腹膜炎）,血性腹水：合并肝癌、门脉血栓、结核性腹膜炎,X,线钡餐,虫蚀样、蚯蚓状,充盈缺损,纵行粘膜皱襞增宽,胃底静脉曲张时可见菊花瓣样充盈缺损,影像学检查,US (Ultra-Sonography,),1/3,的肝硬化,US,无异常发现，,US,：表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均、脾大、门脉扩张、腹水，可检出肝癌,CT,MRI,：,门脉,13mm,脾静脉,8mm,肠系膜上静脉、胃左静脉显著扩张,门脉压力测定,经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压二者之差为肝静脉压力梯度（,HVPG,），反映门静脉压力,门静脉压正常多,5mmHg,门脉高压症,10mmHg,胃底静脉曲张,内镜,食管静脉曲张,a b,食管静脉曲张红色征（,CR,）,a,：食管曲张静脉表面,CR+:,表现为樱桃红点,b,：食管曲张静脉表面,CR+,：表现为蚯蚓状扩张的红色血管。,门脉高压胃病,(portal hypertensive gastropathy,PHG,),无、轻度、重度三型。,轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克样改变或猩红热样疹；,重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的,樱桃红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血,门脉高压性大肠病,结肠粘膜下充血出血,结肠粘膜下静脉曲张,Child,-,Pugh,分级,指 标,异 常 程 度 记 分,1,2,3,肝性脑病（级）,无,1,2,3,4,腹水,无,轻,中重度,总胆红素,(,mol,/L),51,血清白蛋白,(g/L),35,28,34,28,凝血酶原时间延长,1,3,秒,4,6,秒,6,秒,注：,根据,5,项的总分判断分级，,A,级,6,分，,B,级,7,9,分，,C,级,10,分。,鉴别诊断,腹水的鉴别诊断：,TB,、心包炎、肾炎、卵巢囊肿、腹腔肿瘤,肝脾大的鉴别诊断：肝炎、血液病、血吸虫病,肝硬化并发症的鉴别：,出血,-,溃疡、胃炎,肝昏,低血糖、酮症、尿毒症,肝肾综合征,肾炎,肝肺综合征,肺炎、哮喘,治疗,一般治疗,休息,:,肝功能损害、黄疽、腹水、出血者多卧床,饮食,:,易消化和适量脂肪的食物，保证各种营养,进食不宜快、多、忌粗糙饮食,戒酒！,慎用肝损药物,钠、水摄入：低盐饮食,避免感染,支持,:,补充热量及营养，白蛋白、血浆,治疗,抗肝纤维化治疗,慢性乙肝：,A.,肝功较好、无并发症的乙肝后肝硬化患者,治疗目标：延缓和降低肝功失代偿 和,HCC,发生,用药,:,拉米夫定,100mg qd,阿德福韦酯,10mg qd,干扰素（,interferon,，,IFN,）,B.,肝功失代偿：,指征：,HBVDNA,阳性，,ALT,正常或升高,目标：抑制病毒复制，改善肝功，延缓或减少肝移植的需求,用药：拉米夫定,干扰素忌用，可致肝衰竭,治疗,抗肝纤维化治疗,慢性丙肝：,A.,代偿期,1,）,PEG-INF-2a 180ug ih qw,&,利巴韦林,1g qd,，到,12,周时检测,HCV RNA,2,）普通干扰素联合利巴韦林：,INF 3-5MU qod im,或,ih,&,利巴韦林,1g/d,建议治疗,48w,3,）不能利巴韦林者：单用,IFN,B.,肝功失代偿,：,多难耐受,INF,的不良反应,有条件的可行肝移植,腹水的治疗,限制钠、水的摄入：,每日摄入钠盐,500,800mg/d,（氯化钠,1.5,2.0g/d,）；稀释性低钠血症进水量,500ml,利尿剂,： 螺内酯,40,80mg/d,、,max 400mg/d,呋塞米,20,40mg/d,、,max 160mg/d,理想利尿每日体重减,0.3,0.5Kg(,无水肿），,0.8,1Kg,（下肢水肿）；过猛可致水电紊乱、肝性脑病、肝肾综合征,提高血浆胶体渗透压,经颈静脉肝内门体分流术（,TIPS,）易,HE,放腹水加输注白蛋白：,1,2h,内放,4,6L,输,A8,10g/L,；不宜用于有严重凝血功能障碍、,HE,；自身腹水浓缩回输：常规检查，感染或癌性不做；不良反应：发热、感染、,DIC,门脉高压及并发症治疗,腹水的治疗,顽固性腹水,使用最大剂量利尿剂而腹水仍无减退；在治疗腹腔穿刺后迅速自发，且反复诱发,HE,、低钠、高钾或高氮质血症，需排除限钠水不足、严重水电紊乱、肾毒性药物应用、,SBP,、,HCC,、门脉血栓形成,自发性细菌性腹膜炎,(SBP)-,肠源性感染,治疗方案,抗生素治疗：对,G-,菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，首选头孢噻肟等三代联合半合成光谱青霉素与,-,内酰胺酶抑制药的混合物（头孢哌酮,+,舒巴坦）和,/,或喹诺酮类；用药不少于,2,周,输白蛋白：,HRS,高危患者（,TB 68.4 mol,/L,；,Cr88.4mol/L,）用,1.5g/Kg,d,2d,，继,1g,SBP,预防：急性曲张静脉出血或腹水蛋白, 60mmHg,原位肝移植,其他并发症治疗,肝性脑病,(Hepatic Encephalopathy, HE),消除诱因,阻断肠道产氨,降血氨药物,纠正氨基酸失衡,防治脑水肿,其他支持对症治疗,原发性肝癌,手术,门静脉高压手术治疗,断流术,分流术,脾,V,肾,V,；,肠系膜上,V,下腔,V,适应症,:,终末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法时,成人终末期非酒精性肝硬化,急性肝衰竭、肝肿瘤等,手术方式：,原位肝移植,背驮式肝移植,减体积、劈离式,活体亲属供肝,异位和辅助肝移植等,肝移植,(,Liver Transplantation,),肝硬化预后,一、与病因有关,:,由病毒性肝炎演变为肝硬化者,预后较差,二、与并发症有关,:,肝性脑病、上消化道大量出,血、肝肾综合症、继发感染为常见死亡原因,三、,ChildPugh,分级,: A,级者较好，,C,级最差。,董,XX,，男，,46,岁。,主诉：,因乏力一年余、腹胀两月、呕血一天入院。,体查：,T:37.8,o,C,，,R:22/min,，,Hr,：,106/min,，,Bp:95/60mmHg.,精神萎靡，神志尚清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹稍膨，腹壁软，无明显压痛反跳痛，肝脏未及，脾肋下两指，质中，腹部移动性浊音,(+),，双肾区无叩痛，肠鸣音,6,8,次,/,分，双下肢踝关节处轻度凹陷性水肿。,实验室检查：,血常规：,Hb,76g/L, WBC 3. 2,10,6, N 86%, Plt,67,10,6,.,粪常规：大便,OB +,病 例,你的拟诊？还需作哪些检查？,肝功能：,TB 32.6umol/L, CB 18.1umol/L, ALT 32,U,/L, AST 19,U,/L,-GT 43,U,/L, ALP 57,U,/L, Alb 26g/L, Glo,41g/L, A/G=0.63,凝血酶原时间,:,PT 18.3s (,对照,13.1s),急诊胃镜：,胃底,食道,诊 断？,思考题,1,、肝硬化,（失代偿）有哪些,临床表现？,2,、请说说腹水形成机制,3,、肝硬化有哪些并发症,4,、什么叫,自发性腹膜炎,5,、什么叫难治性腹水,肝硬化的治疗（一般处理、腹水）,谢 谢！,