小细胞肺癌指南第一版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小细胞肺癌指南第一版,概 述,小细胞肺癌,(SCLC),占所有肺癌的,20%,。几乎所有病例归因于吸烟。,与,NSCLC,相比，,SCLC,普遍,倍增时间快，增殖比高且更早发生广泛转移；大部分患者出现血行转移，仅,1/3,患者表现为局限于胸腔的病变。,SCLC,对化疗和放疗高度敏感，然而大部分患者最终死于肿瘤复发。,在局限期患者（约,40%,），化疗联合胸部放疗目的为获得治愈。,在广泛期患者（约,60%,），单纯化疗可延长大部分患者的生存期，但极少达到远期生存。,NCCN,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,神经副瘤综合症：,包括肌无力综合征、脑脊髓炎以及 感觉神经异常。肌无力综合征常表现为下肢近端无力。,内分泌副瘤综合症：,SCLC,细胞能分泌多种多肽激素，包括促肾上腺皮质激素,(ACTH),和抗利尿激素,(ADH),，从而分别引起库欣氏综合症和恶性低钠血症。,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,副瘤综合症,简易分期,(1),局限期：,AJCC,（第,7,版）,期（任何,T,、任何,T,、,M0,）病灶可以有效地在一个放射野中得到治疗，除外,T3,4,由于肺内多发结节；或瘤体,/,结节体积过大而不能够纳入到一个放射野计划中完成。,(2),广泛期：,AJCC,（第,7,版）,期（任何,T,、任何,N,、,M1a/b,）或,T3,4,肺内多发结节；或瘤体,/,结节体积过大而不能够纳入到一个放射野计划中完成。,TNM,分期,美国癌症分期委员会,(AJCC),第,7,版（,2010,年出版）,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,临床分期,T (Primary Tumor,：原发肿瘤,),T1,T2,T3,T4,纤支镜,叶内支气管,（未累及主支气管）,累及主支气管，,但距离隆突,2cm,累及主支气管，距离隆突,7 cm,侵润,(invasion),无,（被肺或脏层胸膜包绕）,局限,（,local),（侵及脏层胸膜，,PL1,或,PL2,）,区域,(regional),（壁层胸膜,PL3,、胸壁、横隔、膈神经、纵隔胸膜、心包）,器官,(organ),（纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体）,肺不张,(ateletasis),局限一个叶内,局限一侧肺内,多发结节,(mutiple),局限一个叶内,局限一侧肺内,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,N1,N2,N3,描述,局限肺门内,（,Local),区域淋巴结,(reigional),远处淋巴结,(advanced),区域,同侧的肺内,淋巴结,局限于,中线,或,同侧的纵膈,淋巴结,对侧,的肺内和,/,或纵隔淋巴结，和,/,或,同侧或对侧,斜角肌或,锁骨上,名称,IASLC,定义的,10-14,组淋巴结,IASLC,定义的,2-9,组淋巴结,IASLC,定义的同,/,对侧,1,组、对侧,2,、,4,、,5,、,6,、,8,、,9,、,10-14,组,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,N (Lymph Node,：淋巴结,),M1a,M1b,胸膜结节,胸水,心包积液,对侧肺内单个或多个结节,远处脏器,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,M,(,Metastasis,：,转移,),NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,N0,N1,N2,N3,T1a,（,2cm,）,A,A,A,B,T1b,（,2-3cm,）,A,A,A,B,T2a,（ ,3-5cm,）,B,A,A,B,T2b,（ ,5-7cm,）,A,B,A,B,T2c,（ ,7cm,）,B,A,A,B,T3,B,A,A,B,T4,A,A,B,B,M1a,M1a,M1b,第,7,版,TNM,分期,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,一、局限期,SCLC,的初始治疗,1,、,SCLC,是否可以手术治疗？指征如何？,2,、不能手术者一线化疗方案？,何时放疗？ 序贯,/,同步？,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,一、局限期,SCLC,的初始治疗,1,、,SCLC,是否可以手术治疗？指征如何？,2,、不能手术者一线化疗方案？,何时放疗？ 序贯,/,同步？,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,Inoue M,et al. Ann Thorac Surg 2000;70:16159,TNM,分期与生存关系,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,Inoue M,et al. Ann Thorac Surg 2000;70:16159,术后化疗与生存关系,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,Inoue M,et al. Ann Thorac Surg 2000;70:16159,术后化疗与生存关系,T1-2,、,N0,的患者可行外科切除术，,术后进行,4,周期以上辅助化疗,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,T1-2,、,N0,的局限期小细胞肺癌（,5%SCLC,）,1,、行,PET,检查以除外远处病变及评价纵隔淋巴结情况,（如之前未做）。,2,、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期,（如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期）,（,1,）、纵隔镜或纵隔分期,阴性,者：,肺叶切除（首选）纵隔淋巴结清扫或取样,阴性者 阳性者,化疗 同步化疗纵隔放疗,局限期,SCLC,的初始治疗,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,一、局限期,SCLC,的初始治疗,1,、,SCLC,是否可以手术治疗？指征如何？,2,、不能手术者一线化疗方案？,何时放疗？ 序贯,/,同步？,ENI/IFI,？,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,（,2,）、纵隔镜或纵隔分期,阳性,者、医学上无法手术、决定不行手术：,PS(0-2) PS(3-4),，肿瘤所致,PS(3-4),，非肿瘤所致,化疗同步胸部,RT(1,类,),化疗,RT,个体化治疗，包括,BSC,局限期,SCLC,的初始治疗,（一）、,T1-2,、,N0,的局限期小细胞肺癌,1,、行,PET,检查以除外远处病变及评价纵隔淋巴结情况,（如之前未做）。,2,、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期,（如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期）,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,PS(0-2) PS(3-4),，肿瘤所致,PS(3-4),，非肿瘤所致,化疗同步胸部,RT(1,类,),化疗,RT,个体化治疗，包括,BSC,根据患者,PS,评分进行治疗,局限期,SCLC,的初始治疗,（二）、,T1-2,、,N0,以外的局限期小细胞肺癌,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,PS(0-2) PS(3-4),，肿瘤所致,PS(3-4),，非肿瘤所致,化疗同步胸部,RT(1,类,),化疗,RT,个体化治疗，包括,BSC,根据患者,PS,评分进行治疗,局限期,SCLC,的初始治疗,（二）、,T1-2,、,N0,以外的局限期小细胞肺癌,T1-2,、,N0,的患者可行外科切除术，,术后进行,4,周期以上辅助化疗,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,局限期,SCLC,的化疗方案,方案选择：,EP,：顺 铂,80 mg/md1,依托泊苷,100mg/ md1,2,3,EP,：顺 铂,60 mg/md1,依托泊苷,120mg/ md1,2,3,EC,：卡 铂,AUC 5-6 d1,依托泊苷,100mg/ md1,2,3,应用周期：,最多,4-6,周期,与放疗同步是建议,EP,方案（,1,类证据 ）,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,局限期,SCLC,的放疗时机：早,VS,晚参与,Fried, DB,etal.,J Clin Oncol 2004,22:4837-4845.,NCCN,小细胞肺癌指南,2011,年 第一版,局限期,SCLC,的放疗时机：,SER,与,OS,Ruysscher D,et al. J Clin Oncol 2006,24(7):1057-1063,SER:,从放,/,化疗治疗到放疗结束的天数,NCCN,小细胞肺癌指南,2011,年 第一版,局限期,SCLC,的放疗方式：序贯,VS,同步,Takada M,et al. J Clin Oncol 2002,20:3054-3060,组别,治疗,W1,W,2,W3,W4,W5,/,W13,W14,W15,序贯,化疗,EP,EP,EPX2,45Gy,30,次,IIIII,IIIII,IIIII,IIIII,IIIII,IIIII,同期,45Gy,30,次,IIII,IIIII,IIIII,I,IIII,IIIII,IIIII,I,化疗,EP,EP,EP,EP,JCOG 9104,研究设计,NCCN,小细胞肺癌指南,2011,年 第一版,局限期,SCLC,的放疗方式：序贯,VS,同步,Takada M,et al. J Clin Oncol 2002,20:3054-3060,PFS,OS,JCOG 9104,研究结果,NCCN,小细胞肺癌指南,2011,年 第一版,局限期,SCLC,的放疗靶区：,ENI,对比,IFR,传统靶区：,ENI,（选择性淋巴结照射）,化疗前原发灶,同侧肺门,双侧纵隔,双侧锁骨上区,目前推荐：,IFR,（受累野照射）,化疗后原发灶,化疗前淋巴结,NCCN,小细胞肺癌指南,2011,年 第一版,局限期,SCLC,的放疗靶区：,ENI,对比,IFR,多项回顾性研究：,不进行,ENI,单纯的淋巴结复发概率低（,0%-11%,，大部分,5%,），,采用,PET,进行分期,/,靶区定义时更低（,1.7%-3%,）；,前瞻性研究,SYSU 02-02,：,参考化疗后病灶（试验组）和化疗前病灶（对照组）勾画靶区，,放射野内外复发的概率及生存率相似，但毒性降低,正在进行的研究：,CALGB30610/RTOG0538,及,EORTC08072,（,CONVERT,研究）均不进行,ENI,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,局限期,SCLC,胸部放疗原则,时间：,同步放化疗是标准治疗，且同步放化疗优于序贯放化疗。,第,1,或第,2,周期开始（,1,类证据）；,剂量：,首选,（,1,类证据），间隔应至少,6,小时,以便正常组织修复；如采用一日一次，应使用剂量更高的,60-70Gy/ 1.8-2.0Gy,；,靶区：,根据化疗后,CT,勾画原发灶靶区，参考化疗前,CT,勾画淋巴结,区域，不进行,ENI,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,二、广泛期,SCLC,的初始治疗 治疗选择？,化疗方案？,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,PS(0-2)；或由于SCLC导致PS(3-4) PS(3-4)，并非由于SCLC导致,联合化疗，包括BSC 个体化治疗，包括BSC或化疗,广泛期,SCLC,的初始治疗,（一）、无局部症状性病变或脑转移的广泛期小细胞肺癌,根据患者,PS,评分进行治疗,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,的初始治疗,（二）、局部症状性病变的广泛期小细胞肺癌,1,、上腔静脉压迫综合征、阻塞行肺炎、骨转移,化疗,症状病灶,RT,。,如存在骨结构破坏导致骨折的高风险，考虑整形稳定或姑息,RT,2,、脊髓压迫 先局部,RT,后化疗,(,除非化疗必须先行，否则先,RT,后化疗,),（三）、脑转移的广泛期小细胞肺癌,1,、无症状者 先给予化疗，再给予全脑放疗,2,、有症状者 先全脑,RT,后化疗,(,除非化疗必须先行，否则先,RT,后化疗,),NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,的化疗方案：,EP,对比,CAV,Sundstrm,S, et al.,J Clin Oncol 2002;20:4665-4672.,EP,方案月,CAV,方案,mOS,：月,P =,所有人群,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,的化疗方案：,EP,对比,CAV,Sundstrm,S, et al.,J Clin Oncol 2002;20:4665-4672.,EP,方案月,CAV,方案,mOS,：月,P =,ED-SCLC,LD-SCLC,EP,方案月,CAV,方案,mOS,：月,P =,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,的化疗方案：,IP,对比,EP,Noda,K. et al. N Engl J Med 2002;346:85-91.,JCOG 9511,研究结果,P =,0.002,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,的化疗方案：,IP,对比,EP,推荐与争议,推荐：,基于日本,JCOG9511,及两项,Meta,分析显示伊立替康可改善,OS,；,争议：,西方开展的两项研究（,S0124,及北美,/,澳大利亚研究）及,韩国开展的针对亚裔人群的研究（,2013,年,WCLC,）却并未,证实,IP,方案改善患者,OS,；,我国开展,CTONG1404,正在进行中,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,一线化疗方案,方案选择：,依托泊苷,+,铂类,EP,：顺 铂,80 mg/md1,依托泊苷,100mg/ md1,2,3,EC,：卡 铂,AUC 5-6 d1,依托泊苷,100mg/ md1,2,3,应用周期：,最多,4-6,周期,伊立替康,+,铂类,IP:,顺 铂,60 mg/md1,伊立替康,60mg/md1,8,15,IC:,卡 铂,AUC 5d1,伊立替康,50mg/md1,8,15,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,三、局限期、广泛期,SCLC,的辅助治疗,1,、预防性脑照射（,PCI,）的适应症？,2,、,广泛期,SCLC,是否可行胸部放疗？,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,三、局限期、广泛期,SCLC,的辅助治疗,1,、预防性脑照射（,PCI,）的适应症？,2,、,广泛期,SCLC,是否可行胸部放疗？,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,SCLC,的辅助治疗,（一）、完全化疗或部分缓解,1,、局限期,SCLC,2,、广泛期,SCLC,预防性脑照射,(PCI),*,（不推荐,PS,差或神经认知功能损害者）,预防性脑照射,(PCI),*,+,胸部放疗,*,（,PCI,不推荐,PS,差或神经认知功能损害者；,后续的胸部放疗选择性用于,CR,或接近,CR,且转移病灶小者）,（二）、疾病稳定,随访、监测,（三）、疾病进展,后续治疗,/,姑息治疗,疾病进展,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,局限期,SCLC,患者,PCI,：,Meta,分析,Auperin A. et al. N Engl J Med 1999;476-84.,死亡风险,脑转移风险,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,局限期,SCLC,患者,PCI,：,Meta,分析,Auperin A. et al. N Engl J Med 1999;476-84.,死亡风险,脑转移风险,RR=0.84 (95% CI, 0.73-0.97),RR=0.46 (95% CI, 0.38-0.57),NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,局限期,SCLC,患者,PCI,：最佳剂量？,PCI 99-01,研究,化疗,+,胸部放疗,LD-SCLC,CR,R,25Gy/2.5 Gy/10F,36Gy,2.0Gy/qd/18F,1.5Gy/bid/24F,R,n=360,n=360,结果：高剂量与低剂量组脑转移发生相似，但前者增加死亡率,。,Pechoux L. et al.Lancet Oncol, 2009,10(5):467-74 .,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,局限期,SCLC,患者,PCI,：最佳剂量,PCI 99-01,研究,化疗,+,胸部放疗,LD-SCLC,CR,R,25Gy/2.5 Gy/10F,36Gy,2.0Gy/qd/18F,1.5Gy/bid/24F,R,n=360,n=360,结果：高剂量与低剂量组脑转移发生相似，但前者增加死亡率,。,25 Gy,仍为,SCLC,患者,PCI,的标准剂量,Pechoux L. et al.Lancet Oncol, 2009,10(5):467-74 .,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,患者,PCI,：,EORTC,研究,Slotman,B,et al.N Engl J Med 2007;357:664-72.,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,患者,PCI,：,EORTC,研究,Slotman,B,et al.N Engl J Med 2007;357:664-72.,广泛期,SCLC,患者,PCI,可提供,OS,及,PFS,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,患者,PCI,：日本研究,MRI,随访,Takashi Seto,2014ASCO:7503,有效患者,MRI,无脑转移,铂类为基础,双药一线化疗,R,PCI,：,25Gy/10F,无效,不进行,PCI,3,周,3-8,周,分层因素：年龄（,70,/,70,）、,PS,（,0-1/2,）疗效（,CR/PR+MR,）、中心,首要终点：,OS,次要终点：至脑转移时间（,Time to BM,，每,3,月一次）,、,PFS,、安全性、,Mini Mental State Examination,（,MMSE,）,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,患者,PCI,：日本研究,Takashi Seto,2014ASCO:7503,次要终点：至脑转移时间,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,患者,PCI,：日本研究,Takashi Seto,2014ASCO:7503,首要终点：,OS,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,局限期、广泛期,SCLC,患者,PCI,？,对于局限期,SCLC,：初始治疗获得,CR,患者应该考虑给予,PCI,，并向患者,解释,PCI,的利与弊；,对于广泛期,SCLC,：,无证据表明,PCI,用于老年、神经认知功能受损以及,一般情况不佳者；,将来：,寻找复发风险因素及放射性神经病变的分子标志物,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,三、局限期、广泛期,SCLC,的辅助治疗,1,、预防性脑照射（,PCI,）的适应症？,2,、,广泛期,SCLC,是否可行胸部放疗？,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,患者胸部放疗：,CREST,研究,Ben J Slotman,2014ASCO:7502,任何疗效,4-6,程铂类为,基础一线化疗,R,胸部放疗,PCI,：,30Gy/10F,PCI,：,30Gy/10F,ED-SCLC,WHO 0-2,N=498,中位随访,24,月,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,患者胸部放疗：,CREST,研究,Ben J Slotman,2014ASCO:7502,首要终点：,OS,（,1,年及,2,年,OS,）,胸部放疗组,1,年,OS:33%,非胸部放疗组,1,年,0S,：,28%,P =,胸部放疗组,1,年,OS:13%,非胸部放疗组,1,年,0S,：,3%,P =,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,广泛期,SCLC,患者胸部放疗：,CREST,研究,Ben J Slotman,2014ASCO:7502,次要终点：,PFS,胸部放疗组,mPFS:4,月,非胸部放疗组,mPFS:3,月,P =,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,四、,SCLC,的二线治疗方案选择？,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,SCLC,的后续,/,姑息治疗,（一）、,PS(0-2),（二）、,PS(3-4),1,、后续化疗（拓扑替康为,1,类证据） 直至最大受益后外加,2,周期或,PD,或毒性不耐受,2,、姑息性症状控制，包括对引起症状部位的局部放疗,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,SCLC,临床试验,William WN,et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 2011;21: online,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,二线治疗选择考量因素,首选临床研究,复发时间,2-3,个月 （,PS,评分,0-2,） ：,紫杉醇、多西他赛、拓扑替康口服或静脉、伊立替康、替莫唑胺、吉西他滨、异环磷酰胺、苯达莫司丁（,2B,类）,复发时间,2-3,至,6,个月,:,拓扑替康口服或静脉,(1,类证据,),、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、口服依托泊苷、替莫唑胺、环磷酰胺,/,多柔比星,/,长春新碱（,CAV,）、苯达莫司丁（,2B,类）,复发时间,6,个月：,原先方案,对于体力状态差的患者，考虑给予化疗减量及生长因子支持。,NCCN,小细胞肺癌指南,2016,年 第一版,小结,能手术局限期,SCLC,：,手术（单个肺叶切除术并淋巴结清扫术）适用于,T1-2N0M0,，纵隔淋巴结阴性者术后单纯化疗，淋巴结阳性术后同步化疗和纵隔放疗，之后给予预防性脑照射（,PCI,） 。,局限期,SCLC,：,一线化疗方案,EP,（,EC),，同步放疗应在化疗,1-2,周期开始，化疗最多,4-6,周期，完全或部分缓解的患者给予,PCI,。,广泛期,SCLC,：,一线化疗方案有,EP,（,EC),及,IP,（,IC),，化疗最多,4-6,周期，完全或部分缓解的患者给予,PCI,及胸部放疗。,二线治疗：,6,个月用原方案；,2-3,至,6,个月（敏感）；,2-3,个月（耐药）,谢 谢！,谢谢观赏！,2020/11/5,58,