三级医院等级复评审标准解读及实施策略课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,三级综合医院等级复评审,标准解读及实施策略,谭申生,上海交通大学附属第六人民医院,2012,年,3,月,报告提纲,一、三级综合医院评审标准解读,二、三级综合医院评审方法解析,三、三级综合医院评审中主要问题,四、迎接评审的应对策略,一、三级综合医院评审标准解读,1,、评审标准实施细则基本结构,共设置,7,章,73,节,378,条标准与监测指标,第一章至第六章各章节的条款分布,章,节,条,款,核心条款（）,第一章 坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章 医院服务,8,33,38,5,第三章 患者安全,10,25,26,4,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,27,163,379,27,第五章 护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章 医院管理,11,60,107,6,合计,67,342,636,48,第七章共,6,节,36,条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,2,、评审分类指标构成,第一章 坚持医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置,规划的定位和要求,二、医院内部管理机制科学规范,三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务,四、应急管理,五、临床医学教育,六、科研及其成果推广,第二章 医院服务,一、预约诊疗服务,二、门诊流程管理,三、急诊绿色通道管理,四、住院、转诊、转科服务流程管理,五、基本医疗保障服务管理,六、患者的合法权益,七、投诉管理,八、就诊环境管理,第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者身份,二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后,发生错误,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,五、特殊药物的管理，提高用药安全,六、临床“危急值”报告制度,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,八、防范与减少患者压疮发生,九、妥善处理医疗安全（不良）事件,十、患者参与医疗安全,一、质量与安全管理组织,二、医疗质量管理与持续改进,三、医疗技术管理,四、临床路径与单病种质量管理,与持续改进,五、住院诊疗管理与持续改进,六、手术治疗管理与持续改进,七、麻醉管理与持续改进,八、急诊管理与持续改进,九、重症医学科管理与持续改进,十、感染性疾病管理与持续改进,十一、中医管理与持续改进,十二、康复治疗管理与持续改进,十三、疼痛治疗管理与持续改进,、,十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）,十五、药事和药物使用管理与持续改进,十六、临床检验管理与持续改进,十七、病理管理与持续改进,十八、医学影像管理与持续改进,十九、输血管理与持续改进,二十、医院感染管理与持续改进,二十一、介入诊疗管理与持续改进,二十二、血液净化管理与持续改进,二十三、临床营养管理与持续改进,二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）,二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）,二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进,二十七、病历（案）管理与持续改进,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,一、确立护理管理组织体系,二、护理人力资源管理,三、临床护理质量管理与改进,四、护理安全管理,五、特殊护理单元质量管理与监测,第六章 医院管理,一、依法执业,二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制,三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划,四、人力资源管理,五、信息与图书管理,六、财务与价格管理,七、医德医风管理,八、后勤保障管理,九、医学装备管理,十、院务公开管理,十一、医院社会评价,第七章 日常统计学评价,第一节 医院运行基本监测指标,第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标,第三节 单病种质量指标,第四节 重症医学（,ICU,）质量监测指标,第五节 合理用药监测指标,第六节 医院感染控制质量监测指标,3,、评审重点,（,1,）急危重症患者就诊管理：,预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种,流程规范；紧急抢救及急会诊,（,2,）费用控制管理：,医保患者费用管理；药品占总收入比例,（,3,）患方知情权和选择权：,医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意,度调查,（,4,）投诉管理：,纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；,第三方调解,（,5,）严格执行查对制度：,患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前,患者、部位及术式核对,（,6,）关键交接流程管理：,产房、新生儿室、手术室、,ICU,等病人交接手续,（,7,）腕带识别管理：,制度及使用情况,（,8,）急危重患者抢救：,执行医嘱；病史记录,（,9,）手术安全核查：,术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士,三方核查记录,（,10,）手术部位识别管理：,制度；标识,（,11,）手卫生管理：,监管；流程；记录,（,12,）毒、麻、精、放等特殊药品管理：,制度；标识；规范,（,13,）,“,危急值,”,报告管理：,制度；流程；记录；评估,（,14,）预防减少患者跌倒：,制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录,（,15,）防范与减少患者压疮发生：,制度；预案；处理流程；自查记录,（,16,）主动报告医疗安全不良事件：,制度；流程；途径；记录；评估,（,17,）协助患方正确理解、选择治疗方案：,疾病防治、输血等知识宣教,（,18,）建立医疗质量管理组织：,质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质,量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至,少,2,次,/,年）,（,19,）建立医疗质量管理体系：,目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签,订责任书,（,20,）临床医技科室质量管理：,科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计,划；科室自评定向医院报告,（,21,）医疗质量管理制度：,制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、,死亡、业务学习、差错登记本）,（,22,）医疗质量管理与持续改进：,建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；,科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部,门与岗位工作人员职责,（,23,）医疗风险管理：,制度；流程；培训；检查,（,24,）手术分级管理：,分级授权制度；考评与授权；院内公示情况,（,25,）院感重点部门管理：,手术室、,ICU,、产房、供应室、内镜室、血透室、,导管室等重点部门分区布局合理；管理措施,（,26,）医院感染监测：,制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管,感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；,院感现患率不超过,10%,；对突出问题的控制措施,（,27,）消毒隔离管理：,符合规范要求,（,28,）门诊质量管理：,制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理,（,29,）急诊人员资质与配置：,急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职,称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合,资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备,（,30,）急诊科室质量管理：,制度；岗位职责；规范流程；质量讲评,（,31,）急救设施和药品管理：,急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度,与程序；急诊通讯联络,（,32,）落实三级查房、规范诊疗行为：,制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制,品、营养品等；病史书写规范；医患沟通,（,33,）手术质量管理：,制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手,术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；,主动报告手术医疗安全事件,（,34,）择期手术管理：,制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、,讨论、小结、告知及记录；,（,35,）“非计划”再次手术管理：,监管、分析、反馈、制度,（,36,）麻醉病情评估：,麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉,访视记录,（,37,）重症医学科人员资质管理：,医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练,（,38,）重症医学科收住病种和管理：,收治范围、标准、转出程序；,“,危重程度评分,”,（,39,）处方管理和用药安全：,处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评,（,40,）输血管理：,制度、流程、监控、贮存、输血材料管理,（,41,）病案输血质量管理：,管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、,完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范,（,42,）护理人员配置：,护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士,与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；,ICU,护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术,台比例等,（,43,）护理重点部门、重点环节管理：,重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接,记录；标本采集与运输规范；,“,危急值,”,报告和处,理流程,（,44,）危重患者护理常规：,制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化,并报告,（,45,）护理操作及常见病发症预防和处理：,熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；,病发症的预防与处理措施,（,46,）依法开展诊疗活动：,无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技,术；有全院性法律法规和执行记录,（,47,）院长管理责任制：,院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专,题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医,院管理人员职业化,（,48,）院科两级负责制：,每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全；,院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协,调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报,质量自查表,（,49,）人力资源配备：,卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册,（,50,）卫技人员资质管理：,建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士,专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业,证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上,100%,；,护士大专以上,70%,（,51,）应急管理：,建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度,（,52,）突发事件应急预案：,制定预案，及时处理各种事件,（,53,）经济活动决策机制和程序：,制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大,经济事件分级负责、跟踪记录和效益分析,（,54,）后勤保障管理：,水、电、气和物资供应满足医院运行需要；相关设,施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部,位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全规范；,物资采购招投标进行；仓库管理和物资领用管理,（,55,）医疗废弃物管理：,有制度、规范、监管并有记录,（,56,）设备保养、维修：,有制度，并能更新；抢救用设备完好率,100%,；,有应急替代制度,二、三级综合医院评审方法解析,1,、院长总体汇报,评审专家、医院中层以上干部全部到场,汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况,评审分组情况，组长介绍,院方对接待人员分别引领,2,、各类资料检查,医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册,全院职工花名册、人员分类、技术职称,科室设置、中层以上干部聘任文件,党政班子会议记录,医院建设五年规划、三年工作计划、总结,大型仪器设备清单、配置分布,三年财务报表、职工工资奖金分配,各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责,3,、现场实地查看,科室设置、业务开展、技术准入、工作流程,床位设置、人员配备、人员资质、医护排班,设备完好、使用记录、安全防护、维护保养,制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录,4,、人员座谈、访谈,对医院建设规划、计划知晓度,对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度,全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况,职工对“三重一大”信息知晓情况,5,、理论技术考试,理论考：临床医疗、护理,技能考：各类操作要求与掌握,设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等,急救考：心肺复苏、插管、静脉开放,管理考：核心制度、岗位职责、法律法规,6,、医疗文书检查,病案质量：住院运行、终末，门急诊,各类告知：知情同意、授权委托,“六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病,例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、,差错登记本,各类检查检验报告规范、人员资质、签名,7,、追踪方法检查,跨越多个服务项目患者,当日手术、有创操作或特殊检查者,当日或第二天即将出院患者,急诊救治患者,患者追踪法,工作环节追踪法,跨越多部门的医疗行为,各类信息传递、交接、记录,应急预案流程启动,8,、日常统计学评价,包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、,工作效益、患者负担、资产运营、科研成果,医院运行基本监测指标（七方面）,住院患者医疗质量与安全监测指标,住院重点疾病,18,类总例数、死亡例数、再入院数、,平均住院日及平均住院费用,住院重点手术,18,类总例数、死亡例数、再次手术数、,平均住院日与平均住院费用,麻醉指标（,6,项）,手术并发症与患者安全指标（,8,项）,单病种质量指标（,8,个）,重症医学（,ICU,）质量监测指标（,8,项）,合理用药监测指标（,5,项）,医院感染控制质量监测指标（,4,项）,三、三级综合医院评审中主要问题,1,、规章制度不健全,各条线规章制度缺失,规章制度未有修订、更新,科室、部门未有相应规章制度,规章制度没有相关工作流程,2,、职工应知应会缺陷,对医院建设发展目标、工作不明了,对法律法规不能掌握,对岗位职责不能熟记,对重要规章制度不能通晓,3,、医护人员“三基”知识掌握不够,理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范,被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多,情景考无法正确应对,对本专业知识熟悉，超出专业茫然,4,、各项工作开展原始记录不全,无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅,记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事,项、缺内容,记录不符合要求，该记的未记，不是重点却,很详细,记录差错，与实际情况不符合,5,、规章制度、工作流程贯彻落实不够,规章制度未执行，甚至不知晓,规章制度执行不力，未严格执行,规章制度执行偏差，理解问题,规章制度执行违规，明知故犯,6,、资料整理、归类、提供、共享不周,资料未按评审要求收集整理,资料未集中和分门别类,临时查找，提供有遗漏,各部门资料交叉重叠，但未充分使用,7,、病历书写，内涵质量问题较多,病历首页填写缺项，或与内在不同,三级查房雷同，主任查房无分析，无主导意见,上级医师对下级医师病历书写无修改、无订正,病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析,无医师签名、或代签名、冒签名,8,、基础护理不到位，护士对危重病人病,情不掌握,责任护理形式化、内涵不到位,分级护理没有按要求、标准落实,护理对临床医疗配合紧密性不够,二年以下新进护士操作技能不熟练,（,50,项操作技术）,9,、药物合理使用存在缺陷,门诊处方诊断与用药不符,术前、术中和术后预防性使用抗菌素不规范,病原体送检率不高，不按药效选择用抗菌素,无依据随意更换抗菌药物,药品分级管理、分级使用未充分显现,10,、实现改革亮点不够,便民服务，方便就医,降低费用，减轻负担,临床路径，规范医疗,提高质量，保证安全,四、迎接评审的应对策略,1,、建立迎评组织体系,领导小组、工作小组、工作网路,层层动员、通报进程、强化要求,建立工作小组例会制度，推进迎评工作,院科二级管理，实行责任制,2,、制订迎评工作目标,制订工作计划，明确时间结点,分解工作任务，明确责任部门、责任人,逐条对照，自查整改，不留盲点,组织自我评审（试评审），促进迎评工作,3,、加强各类培训，提高知晓度,将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，,人手一份,加强“三基”培训，明确重点人员、重点科,室（部门）、重点项目内容,组织模拟考试，提高适应能力,4,、全院各类规章制度梳理,标明制订、修订、新订日期（院、科二级）,制度（流程）名称、目录、页数清晰明了,形成系列丛书，各部门、各科室均配备,重点制度、流程分别印制小手册下发，人手,一册,5,、清理人员身份、资质,岗位（特种）与资质要求相符,医疗文书与资质要求相符,排班、值班与资质要求相符,相关证书与人员相符,6,、突现医疗技术水平和诊断能力,重点学科建设情况,其他学科建设情况,病种收治及质量指标,新技术、新项目开展情况,7,、突现改革成果，工作亮点,近年来进行了那些院内改革（体制、机制、,制度、措施等）,便民服务，方便就医举措及成效,专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理,使用，优质护理服务工程等）,规定动作外的其他自选动作,8,、认真组织迎评接待工作,成立专门接待小组，细化分工、分头负责,设总指挥,1,人，全面掌控,明确行走路线、接待地点、陪同引领人员,全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度,热情大方,联系人：陈奕铭邮箱群名称：医院等级评审,群号：,186449429,微信公众号：,shttyg,