7、暴发调查步骤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,暴发调查的步骤和内容,中国疾病预防控制中心,中国现场流行病学培训项目,马会来,2011,年,6,月,9,日 承德,2,为什么要开展暴发调查？,3,2009,年,4,月某幼儿园儿童鼠伤寒沙门菌暴发,病例数,2009,年,4,月,区,CDC,发现暴发,监督所,/,疾控中心联合调查,4,采取的控制措施,病例进行医疗救治,新发病例进行报告,4,月,27,日对食堂采取停止营业的行政控制,食堂、环境、公共物品、玩具消毒,食堂从业人员体检和培训,未查明沙门菌感染的原因,可疑餐次？,可疑食品？,污染原因？,5,食堂恢复供餐后发生老师鼠伤寒沙门氏菌暴发,病例人数,4,月,5,月,送餐,学生,教师,数据来源：北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒沙门菌感染发病时间分布,食堂恢复供餐,6,2007,年河北省某市发生肉毒毒素中毒暴发,8,月,9,月,病,例,数,卫生部,发出通告,当地开始调查,食用乾丰火腿,未区分何种火腿,食用非,乾丰火腿,7,中毒原因调查应关注的关键问题,工艺改变,加工温度由原来的,100,改为,70,标签说明注明需冷藏保存,批发和零售环节没有冷藏保存,污染原因？,8,鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是临床上用于治疗急性白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌常规治疗方法,鞘内注射引起神经系统常见不良反应,视力模糊,眩晕,头痛,意识障碍,截瘫,甲氨蝶呤,MTX,阿糖胞苷,Ara-C,9,2007,年,7,月,6,日上海、广西多家医院报告,25,例鞘注,MTX,引起截瘫等不良反应病例,原发疾病,白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌,不良反应表现,下肢疼痛、乏力、进而行走困难，严重者完全性瘫痪,鞘注药物,上海华联药厂生产的甲氨蝶呤,10,卫生部与,SFDA,开展联合调查,现场流行病学调查,鞘内注射上海华联生产的,MTX(,批号,070403A),与本次事件发生相关,实验室检测,按我国药典和国际药典对上海华联生产的包括批号,070403A,在内的,MTX,多种批号产品检测，结果均符合规定,药厂现场检查,上海,FDA,对药厂进行全面检查，生产过程均未发现异常,11,7,月,17,日上海市,FDA,报告可疑批号,MTX,各项检测均未发现异常,多个部门、多次检测均符合相关标准,中国药典,(2005,年第,2,版,),美国药典,(,第,30,版,),欧洲药典（第,5,版）,辉瑞制药公司企业标准,多项可能污染物质排查均未发现异常,清洗剂、消毒剂,阳离子、阴离子,R-,异构体,冻干剂,动物试验,12,7,月,17,日上海市,FDA,对华联药厂甲氨蝶呤生产环节进行全面检查未发现异常,2006,年该厂获得,GMP,认证,检查内容,原料及产品配方,生产工艺流程,生产设备,企业自检记录,各批号产量及流向等,13,停用鞘注甲氨蝶呤部分批号未能控制事件继续蔓延,2007,年,7,月,6,日,停用,MTX 070403A,、,070403B,2007,年,7,月,30,日,停用,MTX 070405B,、,070502B,2007,年,8,月初,出现鞘注阿糖胞苷引起截瘫的不良反应病例,14,暴发调查的目的,控制疫情的蔓延,预防今后类似的暴发,为制定政策提供依据,加强或建立疾病监测系统,探索病因，获得更多关于疾病的信息,提供现场流行病学培训机会,15,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,怎样开展暴发调查？,暴发调查的十个步骤,Time,16,菌痢暴发事件的发现,2009,年,6,月,11,日,17:55,分，四川省某县疾控中心接到,Y,乡卫生院报告疑似食物中毒事件,该院内科收治了,18,名腹痛、腹泻患者,患者均为某小学学生,接到报告后，,DY,县疾控中心立即派出专业人员前往医院开展调查,17,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查前的准备,Time,18,去现场前要做好充分的准备,向当地了解情况,阅读相关疾病资料和发表的研究,准备必要的物资和设备,人员安排,19,菌痢暴发调查前的准备,截至,6,月,14,日，共发病,32,例，均为,Y,乡平江小,学学生,县,CDC,已开展的工作,对,32,例病例进行个案调查,采集,10,例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测, 5,例志贺氏菌阳性,6,月,15,日，,CFETP,在四川基地实习的,2,名学员前往现场调查,20,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,证实暴发的存在,Time,21,证实暴发存在,观察的病例数超过了预期或基线吗？,存在任何可能导致虚报的因素吗？,确定是单一疾病吗？,值得花时间或精力调查吗？,22,观察的病例数超过预期了吗？,行动线,预警线,目标线,23,病例增加的人为原因,报告方式的改变,病例定义的改变,诊断水平的提高,错误诊断,重复报告,24,2005-2006,年某县病毒性肝炎流行曲线,HBV,Unspecified hepatitis,罹患率（,1/10,万,未分型,乙肝,月份,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,25,县医院报告的病毒性肝炎明显升高,罹患率（,1/10,万,所有医院,不包括县医院,月份,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,26,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,核实诊断,Time,27,核实诊断：,疾病是否如报告所述？,目的：排除诊断错误和实验室错误,方法：,访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征,查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息,28,2008,年,2,月,4,日某县医院报告疑似亚硝酸盐食物中毒事件,与家庭聚餐有关，罹患率为,78,（,14/18,）,主要症状,/,体征,头晕、眼花、口干、恶心、呕吐、腹胀、四肢麻木、腿无力等,5,例横纹肌溶解,潜伏期：,20-60,分钟,以下指标的检测结果均为阴性,酸价、过氧化值、桐油、游离棉酚、亚硝酸盐、毒鼠强、氟乙酰胺等,聚醚酯类能够引起横纹肌溶解：包括莫能菌素、马杜素、盐霉素,29,2006,年,10,月至,11,月中旬,中国,CDC,陆续接到黑龙江省,M,市患儿家长咨询电话，声称当地发生川崎病暴发,“,川崎病”暴发调查,30,川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）,1961,年发现，具体病因不清，无特异性实验室检查方法,全年均可发病，冬春季高发,5,岁以下为主（,80,）,5,岁以下儿童发病率在,3/10,万（美国）到,134/10,万之间（日本）,31,我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少,为掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查,调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病”病例进行了回顾性核实诊断,32,川崎病国际标准病例定义,持续发热,5,天以上,至少下列中,4,项：,结膜干性充血、无分泌物,嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌”,手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟,躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒,颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径,1.5,厘米,33,核实诊断结果,医院,名称,报告,病例数,核实,病例数,人数（,%,）,确诊（,%,）,排除（,%,）,A,215,143,26,（,18,）,117,（,82,）,B,29,29,8,（,28,）,21,（,72,）,C,26,26,10,（,39,）,16,（,61,）,合计,270,198,44,（,22,）,154,（,78,）,M,市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果,34,当地杂志,9,月份发表了一篇文章，重新提出关于川崎病诊断标准,35,临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断,32,例病例的临床表现,症状,/,体征,n,%,腹泻（,3,次）,33,82,腹痛,24,75,发热（,37.5,）,20,62,呕吐,7,23,10,例病例粪便标本中，,5,例标本检出福氏志贺菌,36,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,病例定义、病例搜索及个案访谈,Time,37,病例定义主要内容,时间,首例病例发病前,1-2,个疾病平均潜伏期,地区,除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高,人群,暴发地区的所有人群,临床症状和体征,多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征,实验室,何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性,38,不同调查阶段应用不同级别的病例定义,疑似病例,有少数或非典型的临床表现，敏感性高,多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征,可能病例,有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果,确诊病例,疑似或可能病例,+,实验室阳性结果，特异性高,可能或确诊病例多用于分析流行病学研究,39,病例搜索,为查明疫情波及范围，主动、,系统,搜索病例,不同暴发疫情病例搜索的方法不同,已知暴露人群,病例均参加一次聚餐,对聚餐人员全部调查,局限某特定人群,学校、工厂,查阅缺课、校医就诊登记,问卷全部调查,社区病例,某县伤寒暴发,医疗机构,:,查阅记录 访谈医生 询问病例,病例跨地区分布,商业化食品,三鹿奶粉事件,媒体公告,病原体独特亚型、生化或,PFGE,40,选择特殊病例进行访谈,特殊病例,时间,:,最早或最晚发病,年龄,:,较大或较小,职业,:,食品从业人员,住址,:,居住在中毒发生地以外,晚餐时间,4,月,18,日,4,月,19,日,病,例,数,资料来源：,EIS,案例分析,Oswego,教堂晚餐食物中毒案例,41,访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索,42,菌痢暴发的病例定义,时间：,2009,年,6,月,2,日以来,地点：,Y,乡平江小学及周围社区,人群：平江小学学生和教工、学校周围居民,疑似病例：腹泻,(3,次,),、呕吐或腹痛等症状之一者；,可能病例：腹泻,(3,次,),，且伴有发热,(37.5),、呕吐,或腹痛等症状之一者；,确诊病例：疑似或可能病例,+,志贺氏菌阳性者,43,菌痢暴发的病例搜索,对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况,学校指定负责老师收集老师发病情况,查阅学校附近两家私人诊所门诊记录,入户走访学校附近所有,4,户居民,44,将病例个案调查表录入数据库,45,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,描述三间分布特征,Time,46,1.5,倍的平均潜伏期,点源,持续同源,人,-,人,点源,+,二代,47,菌痢暴发,118,例病例的分布,人群分布,罹患率,(%),学生,21,老师,0,教工,0,周围居民,0,水塔消毒,CFETP,开始调查,校外食物,禁止销售,48,女生走读生发病风险是住宿生的,1.8,倍男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异,病例人数,罹患率（,%,）,RR,95%CI,走读生,住宿生,走读生,住宿生,男生,18,46,24,21,1.1,0.71-1.8,女生,24,30,30,17,1.8,1.1-2.9,合计,42,76,27,19,1.4,1.0-2.0,49,班级,病例数,罹患率,(%),4.2,22,56,3.1,15,42,1.1,10,32,4.1,11,31,7.1,13,28,5.2,8,21,2.1,6,18,6.1,9,18,5.1,5,13,7.2,5,11,8.1,5,10,6.2,5,9.8,8.2,4,6.9,合计,118,21,各班级之间罹患率的差异有统计学意义,50,班级罹患率按有无桶装水排序,without bottled water,56%,10%,6.9%,21%,with bottled water,51,无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的,2.4,倍,有无桶装水,班级数,病例数,罹患率,(%),RR,95%CI,无,6,82,30,2.4,1.7-3.4,有,7,36,13,52,有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致,53,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设形成,Time,54,在流行病调查中怎样提出假设？,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断,假设的质量取决于数据的宽度和准确性,调查的成功取决于假设的质量,55,提出假设,-,可解释大部分病例,病例临床表现,三间分布的特征,特殊病例的访谈,食品和环境卫生学现场调查,可能的致病因子,传播途径,发病危险因素,污染来源,56,食源性疾病暴发病因分类,感染性,细菌及细菌毒素,病毒,寄生虫,中毒,生物性毒素,化学品,社会因素,精神心理,57,细菌和细菌毒素引起的食源性疾病暴发,蜡样芽胞杆菌,Bacillus cereus,志贺菌属,Shigella,空肠弯曲杆菌,Campylobacter jejunl,金黄色葡萄球菌,Staphylococcus,aureus,肉毒梭菌,Clostridium botulinum,01,群霍乱弧菌,Vibrio cholerae O1,产气荚膜梭菌,Clostridium perfringens,非,01,群霍乱弧菌,Vibrio cholera non-O1,大肠埃希氏杆菌,Escherchia coli,副溶血弧菌,Vibrio parahemolyticus,非伤寒沙门菌,Salmonella, non-typhoid,费氏耶尔森菌,Yersinia enterocolitice,伤寒沙门菌,Salmonella,tyhi,58,病毒,Viruses,诺如病毒,Norovirus,轮状病毒,Rotavirus,寄生虫,Parasites,溶组织内阿米巴,Entamoeba histolytica,贾第鞭毛虫,Giardia lamblia,隐孢子虫,Cryptosporidium,毒素,Toxins,重金属,如：镉、铜、锡、锌,Heavy metals (especially cadmium,copper, tin, zinc),蘑菇,Mushrooms,鱼或贝类,Fish & shellfish (e.g., scombroid, ciguatera,杀虫剂,Insecticides,药物,Drugs,硼酸,Boric Acid,59,恶心、呕吐为首发症状或主要症状,潜伏期,(,小时,),范围,(,平均）,症状,病原体或毒素,1,恶心、呕吐、异味、口腔烧灼感,重金属,1-2,恶心、呕吐、发绀、头痛、眩晕、呼吸困难、意识丧失,亚硝酸盐,1-6 (2-4),恶心、呕吐、干呕、腹泻、腹痛,金葡菌及其肠毒素,8-16 (2-4),呕吐、腹部痉挛、腹泻、恶心,蜡样芽胞杆菌,6-24,恶心、呕吐、腹泻、口渴、瞳孔放大、虚脱、昏迷,真菌毒素,12-48 (36),恶心、呕吐、非血性水样便、脱水,诺如病毒,60,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状,-1,潜伏期,(,小时,),范围,(,平均,),症状和体征,病原,2-36,小时,(6-12,小时,),腹部痉挛、腹泻、有时恶心,和呕吐,产气荚膜梭菌,(,腐,臭性腹泻,),、蜡,样、链球菌,6,小时,-8,天,(1-3,天,),发热、腹部痉挛、腹泻、,呕吐、头痛,沙门、志贺、,致病性大肠,6,小时,-5,天,腹部痉挛、腹泻、呕吐、发热、,全身不适、恶心、头痛、脱水、,有时血便、粘液样便,霍乱,O1,与非,O1,、,创伤弧菌、,河流弧菌、,副溶血性弧菌,61,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状,-2,潜伏期,(,小时,),范围,(,平均,),症状和体征,病原,1-10,天,(3-4,天,),腹泻,(,通常血便,),、腹痛、恶心、呕吐、,全身不适、发热,(O157,少见,),肠出血性大肠杆,菌、空弯,3-5,天,发热、呕吐、非炎性水样便,轮状、星状病毒,腺病毒,3-7,天,发热、腹泻、腹痛、类似急性阑尾炎,费氏耶尔森菌,1-6,周,粘液样便,(,脂肪便,),、腹痛、胃肠胀气、,体重减轻,贾第鞭毛虫,1,至数周,腹痛、腹泻、便秘、头痛、嗜睡、溃疡、症状轻重不一、有时无症状,溶组织内阿米巴,3-6,月,神经过敏、失眠、饥饿痛、头痛、厌食、体重减轻、腹痛,牛肉或猪肉绦虫,62,视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状,-1,潜伏期,症状和体征,病原,72,小时,麻木、腿软、痉挛性麻痹、视觉受损、,失明、昏迷,有机汞,胃肠炎、腿痛、步态蹒跚、脚和腕部下垂,磷酸三邻甲苯酯,64,假设练习,1,：某旅游团在旅游过程发生诺如病毒腹泻暴发,病例与非病例每天就餐时间、地点均相同,早餐时间：,6AM,7AM,午餐时间：,1PM,2PM,晚餐时间：,7PM,潜伏期：,24,48,小时（平均为,33,小时）,65,暴发可能由哪一天的哪一餐引起的？,12 8 4,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4,AM AM PM AM AM PM,AM AM PM,AM AM PM,AM AM PM,18,日,19,日,20,日,21,日,22,日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,12 8 4,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4,AM AM PM AM AM PM,AM AM PM,AM AM PM,AM AM PM,18,日,19,日,20,日,21,日,22,日,12 8 4,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4,AM AM PM AM AM PM,AM AM PM,AM AM PM,AM AM PM,18,日,19,日,20,日,21,日,22,日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,可疑餐次,:20,日晚餐,66,假设形成练习,2,2009,年,7,月某旅行团游客食物中毒事件的调查,67,2009,年,7,月,20,日凌晨,2:30,时，,H,省某旅行社组团,325,人赴,S,省旅游,297,名游客,14,名司机,14,名导游,自带大客车,7,辆（,1-7,号），旅行期间食宿均按客车编号进行管理,7,月,22,日,21:00,时开始陆续有游客出现发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状,资料来源：某市疾控中心某旅行团疑似副溶血性弧菌引起的食物中毒调查,68,流行曲线提示点源暴露模式,病例数,推测可疑暴露时间,69,乘坐不同大客车游客的发病率,旅行车,总人数,病例数,罹患率（,%,）,1-3,122,0,0,4-5,85,0,0,6-7,90,46,51,合计,297,46,16,70,3,月,20-22,日旅行团就餐地点,旅游车,3-20,3-21,3-22,午,晚,早,午,晚,早,午,晚,1,南,山,威哥,威哥,威哥,威哥,威哥,顺,和,龙,海,2,3,4,电信,农行,电信,电信,农行,5,地税,地税,6,电信,电信,7,71,流行曲线提示点源暴露模式,7:30,电信早餐,为可疑餐次,病例数,72,46,例病例临床特征,症状,/,体征,病例数,比例,%,腹泻,46,100,腹痛,43,93,恶心,33,72,呕吐,20,44,血便,13,28,发热,12,26,头晕,11,24,头痛,6,13,73,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状,-1,潜伏期,(,小时,),范围,(,平均,),症状和体征,病原,2-36,小时,(6-12,小时,),腹部痉挛、腹泻、有时恶心,和呕吐,产气荚膜梭菌,(,腐,臭性腹泻,),、蜡,样、链球菌,6,小时,-8,天,(1-3,天,),发热,、腹部痉挛、,腹泻,、,呕吐、,头痛,沙门,、志贺、,致病性大肠,6,小时,-5,天,腹部痉挛、,腹泻,、呕吐、,发热,、,全身不适、恶心、头痛、脱水、,有时,血便,、粘液样便,霍乱,O1,与非,O1,创伤弧菌,河流弧菌,副溶,74,潜伏期小时,(,中位数,:19,小时）,副溶血弧菌潜伏期,:4-96,小时，通常,12-24,小时,沙门菌潜伏期,:6-72,小时，通常,12-36,小时,致病性大肠杆菌,:9-12,小时,75,某旅行团游客食物中毒事件可疑餐次及致病因子假设形成,可疑餐次：,3,月,22,日电信食堂供应的早餐,致病因子：副溶血性弧菌或沙门菌,76,Two Wells Supplied Water to School,5 m,5 m,Well A,Water Tower,Water Tower,Pond,1 m,77,饮水情况调查,学生,主要饮用桶装纯净水、学校锅炉房烧的开水和喝生水,老师,桶装水、开水,78,学生白天饮水的地点,学生类别,罹患率（,%,）,白天饮水地点,住宿女生,12,A B,走读女生,30,A,走读男生,24,A,住宿男生,24,A,79,饮食情况调查,住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边农民蒸好出售的米饭,部分学生自带菜或购买学校周边,4,户农户出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等,4,户农户所用水源为,A,井,80,菌痢暴发的假设形成,三间分布描述及饮食和饮食情况调查,分析解释,流行曲线提示同源暴露模式,食物或水源暴露的可能性较大；不以人,-,人为主,采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降,食物或水源暴露有关,男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异,白天暴露的可能性较大,无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的,2.4,倍,饮水暴露有关,住宿女生发病风险低于走读女生,饮用,A,井生水暴露有关；不以人,-,人为主,周围农户使用,A,井水，学生购买其加工食物,农户加工食物有关,81,菌痢暴发的假设形成,三间分布描述及饮食和饮食情况调查,分析解释,流行曲线提示同源暴露模式,食物或水源暴露的可能性较大；不以人,-,人为主,采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降,食物或水源暴露有关,男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异,白天暴露的可能性较大,无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的,2.4,倍,饮水暴露有关,住宿女生发病风险低于走读女生,饮用,A,井生水暴露有关；不以人,-,人为主,周围农户使用,A,井水，学生购买其加工食物,农户加工食物有关,水塔消毒,校外食物禁止销售,82,菌痢暴发的假设形成,三间分布描述及饮食和饮食情况调查,分析解释,流行曲线提示同源暴露模式,食物或水源暴露的可能性较大；不以人,-,人为主,采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降,食物或水源暴露有关,男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异,白天暴露的可能性较大,无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的,2.4,倍,饮水暴露有关,住宿女生发病风险低于走读女生,饮用,A,井生水暴露有关；不以人,-,人为主,周围农户使用,A,井水，学生购买其加工食物,农户加工食物有关,83,菌痢暴发的假设形成,三间分布描述及饮食和饮食情况调查,分析解释,流行曲线提示同源暴露模式,食物或水源暴露的可能性较大；不以人,-,人为主,采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降,食物或水源暴露有关,男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异,白天暴露的可能性较大,无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的,2.4,倍,饮水暴露有关,住宿女生发病风险低于走读女生,饮用,A,井生水暴露有关；不以人,-,人为主,周围农户使用,A,井水，学生购买其加工食物,农户加工食物有关,84,菌痢暴发的假设形成,三间分布描述及饮食和饮食情况调查,分析解释,流行曲线提示同源暴露模式,食物或水源暴露的可能性较大；不以人,-,人为主,采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降,食物或水源暴露有关,男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异,白天暴露的可能性较大,无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的,2.4,倍,饮水暴露有关,住宿女生发病风险低于走读女生,饮用,A,井生水暴露有关；不以人,-,人为主,周围农户使用,A,井水，学生购买其加工食物,农户加工食物有关,85,菌痢暴发的假设形成,三间分布描述及饮食和饮食情况调查,分析解释,流行曲线提示同源暴露模式,食物或水源暴露的可能性较大；不以人,-,人为主,采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降,食物或水源暴露有关,男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异,白天暴露的可能性较大,无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的,2.4,倍,饮水暴露有关,住宿女生发病风险低于走读女生,饮用,A,井生水暴露有关；不以人,-,人为主,周围农户使用,A,井水，学生购买其加工食物,农户加工食物有关,86,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设验证,Time,87,病例组：,四年级及以上的所有可能病例和确诊病例,对照组：,在病例的同班级，按,1:1,的比例频组匹配，随机抽取无任何临床症状的学生,内容及方法：,采用统一的问卷，调查,6,月,6-11,日期间的饮食饮水暴露,饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源,(A,井或,B,井,),食用饭菜的种类、数量和来源,菌痢暴发的病例对照研究,88,喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯净水是保护因素,饮水类型,n,%,OR,95%CI,病例,对照,病例,对照,喝水龙头生水,44,12,52,17,5.3,2.5-11,教室桶装纯净水,42,49,49,69,0.44,0.23-0.85,学校提供的开水,36,37,42,52,0.68,0.36-1.3,89,喝水井,A,生水是危险因素,饮生水地点,N,%,OR,95%CI,Case,Control,Case,Control,不喝生水,39,55,46,78,Ref.,水井,A,生水,40,10,47,14,5.6,2.5-13,水井,B,生水,6,6,7.1,8.5,1.4,0.42-4.7,90,喝水井,A,生水与发病存在剂量反应关系,水井,A,生水,暴露频次,n,%,OR,95%CI,Case,Control,Case,Control,偶尔,9,5,25,56,1.0,经常,10,3,28,33,1.9,0.34-10,总是,17,1,47,11,9.4,0.95-94,趋势,2,=4.4,，,p=0.035,91,食用四季豆为可疑危险因素,食物种类,N,%,OR,95%CI,Case,Control,Case,Control,四季豆,55,29,56,40,1.9,1.0-3.6,烧土豆,66,46,65,63,1.1,0.58-2.0,炒黄瓜,37,27,36,37,0.97,0.52-1.8,凉粉,37,36,36,49,0.59,0.32-1.1,凉面,54,40,53,55,0.93,0.51-1.7,92,按农户分层 食用农户四的四季豆可能是危险因素,农户,N,%,OR,95%CI,Case,Control,Case,Control,农户一,12,6,63,46,2.0,0.48-8.4,农户二,32,21,67,55,1.6,0.67-3.9,农户三,9,6,56,38,2.1,0.52-8.8,农户四,38,22,79,50,3.5,1.4-8.8,2,份,8,6,23,27,0.89,0.22-3.6,93,分层分析提示饮用,A,井生水是发病的危险因素,水井,A,的生水,吃农户四的四季豆,不吃农户四的四季豆,调整,OR,(95%CI),Case,Control,OR(95%CI),Case,Control,OR(95%CI),喝,16,3,6.3(1.6-26),24,7,5.0(1.9-13),5.5(2.4-12),不喝,16,19,29,42,农户四,四季豆,喝水井,A,的生水,不喝水井,A,的生水,调整,OR,(95%CI),Case,Control,OR(95%CI),Case,Control,OR(95%CI),吃,16,3,1.6(0.35-6.9),16,19,1.2(0.54-2.8),1.3(0.63-2.6),不吃,24,7,29,42,94,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,重新调查并再验证假设,Time,95,学校供水系统,水井,A,水井,B,水塘,96,Well A,Dead fish,Environmental Evaluation,Well A,Residence,97,实验室检测结果,标本,份数,检测结果,病人肛拭子,97,64,份志贺阳性（,5,份福氏志贺菌,2b,）,水井,A,1,福氏志贺菌,2b,其余标本均未检出志贺氏菌,水井,B,、水塘水、桶装纯净水,食品从业人员肛拭子,学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面,98,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,实施控制措施,Time,99,如何控制本次暴发？,如何防止该校再次发生类似暴发？,如何防止在其他学校发生类似的暴发？,该调查有什么启示？,实施控制和预防措施,100,9,月份开学后副伤寒暴发未被识别,病例数,降雨量,101,0,20,40,60,80,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,7,月,Jul,8,月,Aug,9,月,Sep,10,月,Oct,11,月,Nov,12,月,Dec,cases,0,40,80,120,160,rainfall,病例,降雨量,暑假,有,1,例副伤寒确诊病例的暴发,20,天,20,天,采取的控制措施应考虑更广泛的公共卫生意义,102,供水系统污染导致的水源性疾病暴发事件,103,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查结果的交流与反馈,Time,104,调查结果的交流,调查报告,公告文章,新闻发布,会议报告,汇报交流,发表论文,105,2010,年,CFETP,报道了多起水源污染引起的传染病暴发事件,