ICU心律失常的识别与处理课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU,急性心律失常的识别,与处理,郑州大学附属洛阳中心医院心内科,张守彦,急性心律失常的特点,心律失常是,ICU,医生面临的一个困惑,所有医生都会遇到急性心律失常,诊断治疗要有应急反应的能力,权衡效益与风险是永恒的主题,避免误诊、漏诊和及时合理治疗是最终的目标,ICU,心律失常对机体影响,死亡率增加 住院时间延长,多数发生在有器质性心脏病人,对机体影响：,基础心脏功能情况,心室率快慢 ：,心动过缓：心脏输出量下降,心动过速：降低心脏排血量、导致低血压、心肌缺血,常见急性心律失常的病因,器质性心脏,病：缺,血性心脏病、,心衰、,心源性休克,非,心源性疾病,：胰,腺炎,、脑血管意外等,机,理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害,水,电解质和酸碱平衡紊乱,：低,钾、高钾、低镁、低,钙,医源性,因,素：致,心律失常或心肌损害药,物物,理和化学因,素,有,机磷中毒、工业毒物、中暑、电击伤,某,些生理因素,：,ICU,特殊治疗环境,-,病人自主神经功紊乱,ICU,常见心律失常的类型,根据心室率的快慢,快速型心律失常,：心房纤颤、心房扑动、窄,QRS,波心动过速、宽,QRS,波心动过速、多形室性心动过速、室扑、室颤等,缓慢型心律失常,：窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、,度、,度房室传导阻滞等,ICU,常见心律失常的类型,根据解剖位置,窦性,房性,结性,室性,ICU,常见心律失常的类型,根据对血流动力学影响,对血流动力学有明显影响,对血流动力学有潜在影响,对血流动力学无明显影响,对血流动力学有明显影响,阵发性室性心动过速,持续性室性心动过速,尖端扭转性室速,室扑、室颤,高度房室传导阻滞,对血流动力学潜在影响,窦性心动过速,持续性房性心动过速,阵发性室上性心动过速,心房扑动、心房颤动,多源性,/,成对性室性早搏,R on T,型室性早搏,对血流动力学无影响：,窦性心动过缓,度房室传导阻滞,度,型房室传导阻滞,单源性房性早搏、室性早搏,非阵发性交界性心动过速,ICU,心律失常诊断注意要点,不能依靠心电监护单导联诊断心律失常，,12,导心电图有用,既往心电图：确定既往是否有束支传导阻滞、,QTc,延长,显著电轴左偏（,-60-120,）提示心律失常起源于心室,SVT,发作时,ST,段下移对心肌缺血的诊断缺乏特异性,ICU,心律失常处理程序,面对急性心律失常的误区,视而不见,熟视无睹,风声鹤唳,草木皆兵,如何正确识别和处理？,识别及处理的关键点：,1.,有无血流动力学障碍？,-,意识不清？,-,低血压？休克？,-,心肌缺血症状？,-,急性心衰？,2.,是哪一种心律失常？,识别及处理的关键点：,3.,是否伴有器质性心脏病？,-,缺血？心衰？,4.,是否存在诱发因素？,-,电解质紊乱？低血钾？,-,血气和酸碱平衡紊乱？,儿茶酚胺过度兴奋？,-,医源性因素？（致心律失常的药物，致长,QT,的因素等）,处理重要原则,-,有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍,-,判断时间短，某些情况下无需过分苛求完美诊断流程,-,治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律,-,呼叫会诊,无或轻度血流动力学障碍,-,冷静思考,12,导心电图 详细诊断,-,独立处理 请上级医师 呼叫会诊 处理余地较大,处理重要原则,-,风险效益比,对危及生命的心律失常：,-,多考虑效益，即维持生命,-,采用较为积极的措施,对相对稳定的心律失常：,-,多考虑风险，即用药安全,-,如果,治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,处理重要原则,-,抓主要矛盾,急诊处理时经常遇到矛盾的情况：,-,平时心动过缓，发生快速房颤,-,心律失常时血压低，需要用胺碘酮,-,需要用抗心律失常药，存在心衰,处理原则：首先顾及,主要矛盾方面,，即当前对患者危害较大的方面,心律失常处理总则,终止心律失常,-,本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速,-,有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止,改善血流动力学障碍,-,快速心律失常不容易立刻终止，过快心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况改善，如快速房颤、房扑,-,心动过缓的处理,心律失常处理个论,1.,规整窄,QRS,心动过速：,窦性心动过速,室上性心动过速,窦性心动过速要处理吗？,终止室上速的方法有几种？,窦性心动过速,窦性心动过速可以超过,150,次,/,分,在很快的窦性心动过速时，心电图的,P,波可以看不清楚，与室上速易混淆,其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢,窦性心动过速的原因,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速,疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：,发热、心衰、缺血、血容量不足、休克、,低氧血症、疼痛、脱水、恶性肿瘤、,甲亢等,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法,纠正病因同时，适当使用,-,阻滞剂控制心动过速，不用地高辛或西地兰,在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”,如果窦性心动过速是对低血压、低血容量和低心脏排血量的一种适宜的代偿性反应时，应用,受体阻滞剂可以降低心脏排血量，导致潜在的灾难性后果,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速或旁路参与的房室折返性心动过速,一般有反复发作史,首次发作一般在青少年或中年，极少数老年开始发病,注意与房速和窦性心动过速的鉴别,房室结折返性心动过速机制,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，越早使用越好,压迫眼球,压迫颈动脉窦,刺激咽部致恶心,阵发性室上性心动过速,药物治疗：,腺苷：,6mg,，快速弹丸式静注，无效数分钟后可再给,12mg,维拉帕米：,5mg,稀释后,5,分钟内注入，无效,15,分钟后可再给,5mg,，不能用于预激和心衰,普罗帕酮：我国使用广泛。,1mg/kg,稀释后,5,分钟内注入，无效,10,分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量,210mg,。,以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,阵发性室上性心动过速药物用法,药物,起始剂量,推注速度,无效间隔,再次用药,最大剂量,腺苷,6mg,快，弹丸式注射,1-2,分钟,12mg,12mg,维拉帕米,2.5-5mg,1-2,分钟,15-30,5mg,20-30mg,地尔硫卓,0.25mg/kg,1-2,分钟,15,分钟,0.35mg/kg,可静脉维持,普罗帕酮,35-70mg,5,分钟,10,分钟,35-30mg,210mg,室上速食道心房调搏终止,可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）,可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止,食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质,不规则的窄,QRS,心动过速,房颤,房颤是,ICU,最常见的窄,QRS,波心动过速,在总体人群中发生率,40,岁时,0.9%,超过,65,岁时,5.9%,，心脏术后房颤发生率,25%-40%,，第二天高峰发生期,常见危险因素是器质性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病和左室肥厚,处理策略：发现病因、纠正病因、控制心室率、考虑节律控制、考虑抗凝,心房颤动,房颤的分类,.,阵发性房颤,（能自行终止）,持续性房颤,（不能自行终止，,7,天）,永久性房颤,新发现的房颤,房颤的处理流程,房颤,抗凝治疗,室率和节律控制,基础疾病的治疗,上游疾病治疗,12,导联心电图,获益风险评估,主诉,房颤危险度分级,伴发疾病,初始评估,口服抗凝药物,阿司匹林,无需药物治疗,室率控制,节律控制,抗心律失常药物,消融术,ACEIs/ARBs,他汀,/PUFAs,其它,考虑转诊,房颤,症状,急性的室率和节律的控制,急诊处理的目的：,1.,缓解患者的症状,2.,迅速改善心脏的功能,3.,防止血栓,-,栓塞事件,节律控制还是室率控制？,合理的抗栓治疗,临床评估,阵发性,持续性,永久性,节律控制,室率控制,症状持续,节律控制无效,长期、持续性,心房颤动或扑动：控制心室率,钙拮抗剂,地尔硫卓：,0.25mg/kg,，可重复给,0.35mg/kg,，以后可给,5-15mg/,小时维持,维拉帕米：,2.5-5mg 2min iv,，每,15-30,分钟可重复,5-10mg,，总量,20mg,不合并心衰，低血压或预激：,阻滞剂,美托洛尔：,5mg iv,，每,5,分钟重复，总量,15mg,艾司洛尔：,0.5mg/kg,静注，继以,50ug/kg/min,输注，疗效不佳可,50-100ug/kg/min,递增维持量，最大,300ug/kg/min,心房颤动或扑动：控制心室率,合并心衰：,静脉胺碘酮：,-,静脉负荷，,5mg/kg,静注,30-60min,-,然后,1mg/min,持续静滴，直至室率控制后可直接停药,洋地黄制剂：毛花苷,C,（西地兰）,-,未口服用洋地黄者,0.4mg,缓慢静脉推注,-,无效可在,20-30,分钟后再给，最大,1.2mg,-,处理同时查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,急诊房颤复律,根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略,房颤发作,48,小时,血流动力学是否稳定,否,电复律,器质性心脏病,稳定,有,无,静脉胺碘酮,静脉普罗帕酮或伊布利特,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：,ACS,有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病,急性心衰,合并低血压或休克,预激合并快速房颤,室率控制无法缓解患者症状,-,以上情况一般指新发生的或阵发房颤，永久性房颤一般不包括在内,-,需要电复律,房颤电复律,与常规电复律基本相同，取得家属签字同意,事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能,术前最好得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）,使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡即可,放电电量：双相波可从,100J,开始，无效逐渐加量，可加至,200J,。单相波可从,150J,开始，逐渐加至,300J,转复后注意呼吸,药物转复,血流动力学稳定，无器质性心脏病：,普罗帕酮：,-2mg/kg,，稀释后,10,分钟以上静注,-,也可,1mg/kg,，,5,分钟静注，间隔十分钟后重复,-,最大可用,280mg,伊布利特：,-1mg,稀释后在,10,分钟内静注，无效,10,分钟后重复,1mg,-,无论转复是否成功，都要进行,4,小时的心电图监护，以防出现长,QT,和尖端扭转性室速,药物转复,有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：,胺碘酮：室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：,-,静脉负荷，,5,7mg/kg,静注,30-60min,-,后以,1mg/min,持续静滴，直至室率控制（转复需要,1.2,1.8g/d,），甚至可能需要口服,特殊类型,-,预激合并房颤,房颤波经旁路快速下传，产生较快心室率,旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能（发生率较低）,发作时药物治疗总体效果不甚理想,预激伴房颤,/,房扑,一般应立即电转复,若考虑药物治疗时：,-,心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮,-,心功能受损者：只能选择胺碘酮,由于可造成旁路传导加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）,心房扑动,典型未经处理的房扑一般为,2:1,下传，频率在,150,次,/,分左右,快速心房扑动（,2:1,）下传易被误为室上速，仔细阅读心电图或食管心电图有助于鉴别,固定为,4:1,下传的房扑在听诊时频率在,75,次,/,分，整齐，易误为窦性心率，需心电图证实,心房扑动,心房扑动,心房扑动的处理原则与房颤基本相同,心房扑动的抗凝原则与房颤完全相同,心房扑动心室率的控制要困难一些,心房扑动电复律所需要的电量可能较小,非持续性室性心律失常,-,室性早搏,非持续性室性心律失常,-,短阵室速,室早、短阵室速的处理,首先仍然是问：,-,是否合并血流动力学障碍,?,-,是否合并器质性心脏病,?,-,是否合并心肌缺血或心衰,?,-,有无诱因：低血钾，低氧等,?,方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声,）,室早、短阵室速的处理,原发病，诱因的处理放在首位,-,急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等,室早若无血流动力学影响，可观察不处理,经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮,室早的处理,适可而止,抗心律失常药物应用的目标并非使室早完全消失，只要血流动力学或早搏情况改善即达到治疗目的,在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用,不合并器质性心脏病的单纯室性早搏，不主张静脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗,宽,QRS,心动过速,室性心动过速（,80%,以上,),室上速伴束支阻滞（按室上速处理）,房扑伴束支阻滞（按房扑处理）,在急诊情况下，怎么对宽,QRS,心动过速进行鉴别诊断？,宽,QRS,心动过速,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,在紧急情况下的诊断,:,-,病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同，以往的诊断考虑,-12,导联心电图和,/,或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据,-,不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽,QRS,心动过速”诊断即可,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理,若明确为室速，或无法确定（宽,QRS,心动过速），按持续单形室速处理,单形室性心动过速,-,处理步骤,有症状的持续单形室速，可以首先考虑同步电复律,与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂,电量可以从,100J,开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波,200J,）,单形室性心动过速,-,处理步骤,也可首先用抗心律失常药,胺碘酮,胺碘酮用法：负荷剂量,+,静脉滴注维持,-,静脉负荷：,150 mg,用,5%,葡萄糖稀释，,10,分钟注入,-,需要时,10-15,分钟后可重复,150 mg,-,维持：,1mg/min,维持,6,小时，随后以,0.5mg/min,维持,-,第,1,个,24,小时内用药一般为,1.2g,，最高不超过,2g,不建议使用利多卡因,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,-,伴,QT,延长者为尖端扭转性室速（,TdP,）,-,不伴有,QT,延长者为多形性室速,二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,QT,和,QTc,在心电图,T,波清楚的导联测量,QT,间期是从,QRS,起始部测量到,T,波的结尾,QTc,是心率校正的,QT,，一般用下面的公式计算：,QTc=QT,（秒）,/RR,（秒）,QT=0.,40,秒,QTc=0.40/,0.8,=0.45,QTc,正常值：男：,0.47,秒,女：,0.48,秒,QTc=0.74,尖端扭转性室速,是一个综合征，包括多形性室速和长,QTc,间期（大于,460ms),原因,:,各种药物包括,:,索他洛尔、某些抗寄生虫药、某些抗组胺药物,(,如阿司咪唑）、某些抗生素（大环内酯类）、三环类抗抑郁药物,其它病因,:,低血钾、低血钙、蛛网膜下腔出血、先天性长,QT,间期、杀虫药中毒,尖端扭转性室速持续发作,异常,T,波，示,QT,延长,QT,延长的原因,先天性,QT,延长综合征：为遗传性疾病，由基因突变所致,获得性,QT,延长：存在诱发因素,心源性,代谢性,神经源性,药物源性,其它,获得性长,QT,综合征的原因,心源性：,心律失常（高度或完全房室阻滞，严重心动过缓）、心肌缺血 、心肌炎、低体温,代谢性,电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、,低钙血症）、酗酒、可卡因或有机磷化合物中毒、神经性厌食症或贪食症、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食,神经源性,各种原因所致的颅高压，包括脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、创伤性脑损伤、也可见于自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病,获得性长,QT,综合征的原因,药物源性,抗惊厥药,磷苯妥英 非氨酯,抗组胺药,氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑,抗感染药,金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素,氯氟菲醇,甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁,SMZ,酮康唑 依曲康唑,抗肿瘤药,三苯氧胺,心血管：抗心律失常药,胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔,l,多非利特,钙离子通道阻断剂,苄普地尔,l Israpidine,尼卡地平,消化系统用药,西沙比利,获得性长,QT,综合征的原因,药物源性,利尿药,吲达帕胺 莫西普利,l/HCTZ,激素,善得定,Vasopressine,免疫抑制剂,他克莫司,周期性偏头痛：,5-,羟色胺受体激动剂,Zolmitriptar,那拉曲坦 舒马曲坦,肌肉松弛剂,替扎尼定,麻醉性去毒剂,Levomethadyl,精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药,阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平 锂剂,呼吸：拟交感神经药,沙美特罗,镇静,/,催眠药,水合氯醛,长,QT,引起扭转性室速的处理,停用一切可引起,QT,延长的药物,静脉补镁：若已造成心脏骤停，,1-2,克硫酸镁用,5%GS10ml,稀释至后快速静注，以后,2,克,/100-250ml,液体静注，以后可持续静滴,静脉补钾，最好补到,心动过缓者可临时起器,(,起搏频率超过,90,次,/,分）,等待起搏时可用升心率药物，如阿托品，异丙肾,胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,缓慢性心律失常,心动过缓的分类和评价：,需要急性处理的缓慢心律失常较心动过速少见,常见可影响血流动力学者有严重的窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，,II,度及,III,度房室阻滞等,窦性心动过缓和窦性停搏,窦性心动过缓,窦性停搏,房室传导阻滞,I,度,II,度,III,度,心动过缓：病因学分析,合并器质性心脏病：如急性下壁梗合并窦缓，房室阻滞,原发传导系统病变：比较常见,内环境紊乱：酸中毒、高血钾致心动过缓,医源性心动过缓,药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用,心动过缓：处理,根据症状和心电图轻重决定处理方法：,-,基础疾病和诱因的处理,-,无症状或轻度症状：观察,-,合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺等,-,心源性脑缺血或严重心动过缓持续：药物基础上行临时起搏,小 结,扎实的心电图知识是诊断的关键,改善血流动力学是最重要的目标,重视基础疾病和诱发因素的处理,正确选择和应用药物,紧急情况使用电复律等器械治疗,权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注,。,谢谢！,