抗菌素的合理应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌素的合理应用,1,抗菌素的概念,：,抗菌药物：是指具有杀菌或抑菌活性的药物。,包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。,2,抗菌药作用机理,1.,抑制细菌细胞壁合成,：代表药物：-内酰胺类抗生素如青霉素类、头孢菌素类等。,2.,增加胞浆膜的通透性,：两性霉素B、多粘菌素和,制霉菌素,3.,抑制或干扰细菌细胞蛋白质合成,：,氨基糖苷,类（链霉素、卡拉霉素、妥布霉素、新霉素、大观霉素、庆大霉素、西索米星、小诺霉素、阿米卡星）；,四环素类,（四环素、土霉素）；,大环类酯类,（红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）；,氯霉素,等。,3,4.,抑制DNA、RNA的合成,：,喹诺酮类,（吡哌酸、诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、司氟沙星、环丙沙星、洛美沙星氟罗沙星、左氧氟沙星、司帕沙星）；,乙胺嘧啶和利福平,5.,影响叶酸代谢,：,磺胺类,，甲氧苄啶导致核酸合成受阻,4,5,病原菌的耐药性：,天然耐药性：病原菌染色体基因决定代代相传的耐药。链球菌对氨基糖苷类天然耐药。,获得耐药性：病原菌多次接触抗菌药物后敏感性降低或消失。,交叉耐药性：化学结构相似。,6,耐药性产生机理：,产生灭活酶：抗生素被酶分解破坏。,抗菌药物靶位改变：改变细菌自己的结构。,降低细菌胞浆膜通透性：药物无法进入细菌体内。,细菌代谢改变：改变自身代谢途径,增强主动流出系统,7,微生物的种类：,需氧菌，厌氧菌,革兰氏阳性，阴性,球菌，杆菌，螺旋菌。弧菌,细菌，真菌，衣原体，支原体，病毒,8,革兰氏染色,：,先用龙胆紫来染细菌，所有细菌都染成了紫色，然后再涂以革兰氏碘液，来加强染料与菌体的结合，再用95%的酒精来脱色2030秒钟，有些细菌不被脱色，仍保留紫色,，,有些细菌被脱色变成无色，最后再用番红或沙黄复染1分钟，结果已被脱色的细菌被染成红色,，未脱色的细菌仍然保持紫色，不再着色，这样，,凡被染成紫色的细菌称为革兰氏阳性菌（G+菌）,；,染成红色的称为革兰氏阴性菌（G-菌）。,9,10,大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。,常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等,；,常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。,11,外毒素,是一种蛋白质，由活菌产生，具亲组织性，选择性地作用于某些组织和器官，引起特殊病变。大部分为革兰氏阳性菌生成。,内毒素,是革兰氏阴性菌细胞壁中的一种成分，叫做脂多糖。脂多糖对宿主是有毒的。内毒素只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后才释放出来，所以叫做内毒素。大多数革兰氏阴性都有内毒素，如沙门氏菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、奈瑟氏球菌等,12,在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。,13,青霉素类,本类药物可分为：,一）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）,二）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但耐甲氧西林葡萄球菌对本类药物耐药。,14,三）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、呋布西林、替卡西林。,15,二、头孢菌素类,头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。,第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢拉定、头孢替唑、头孢硫脒等，口服制剂有头孢氨苄、头孢拉定和头孢羟氨苄等.,主要用于轻中度呼吸道感染（如气管和支气管急性炎症）、尿路感染、皮肤及软组织感染、骨关节及妇产科感染。,16,第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性，但对假单孢菌、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌无效；注射剂有头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多等，口服制剂有头孢呋辛酯、头孢克洛和头孢丙烯等。,主要作用于呼吸道、胆道、肠道尿路及软组织、骨关节、妇产科感染。,17,第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢曲松、头孢哌酮和头孢他定还对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他定等，口服品种有头孢克肟、头孢他美酯、头孢地尼和头孢泊肟酯等。,用于败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、盆腔炎等严重感染及尿路感染；是大肠杆菌、克雷伯肺炎感染的首选药。,18,第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他定相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。,临床主要用于各种严重感染如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症等。,19,总体来说，头孢菌素类对-内酰胺酶一代比一代稳定；对肾的毒性一代比一代低；前三代头孢类药物，对革兰氏阳性菌的抗菌力一代不如一代，而对革兰氏阴性菌的抗菌力则一代比一代强；第四代头孢对革兰氏阳性、阴性菌的抗菌力都较强。第三代和第四代都能透入脑脊液。,20,三、单环类,氨曲南,抗菌谱为革兰阴性菌，对阳性菌无效，不适合社区感染。对铜绿假单孢菌的作用低于头孢他定，与庆大霉素相近；对于质粒传导的内酰胺酶本品较三代头孢菌素稳定，建议用于对内酰胺类过敏的阴性菌感染患者。,注意事项：,1、本品对肝脏毒性不大，但对肝功能已受损的患者应观察其动态变化。2、本品与头孢西丁在体外与体内起拮抗作用。,21,双硫仑样反应,头孢和酒相遇的产物头孢类抗菌素在临床上应用广泛，虽然不良反应比较少见，但应用这类药品期间饮酒或接受含酒精药物、饮料者可能出现一系列反应，如脸色潮红等，严重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意识丧失、惊厥等，这种情况称作双硫仑样反应。,22,酒达到体内后，经过一系列的氧化代谢后分解成乙醛，乙醛在肝细胞内进一步代谢成水和二氧化碳排除体外。而有些药物如头孢类抗生素、双胍类降糖药等抑制了上述代谢过程酶的活性，使乙醛不能正常代谢而在体内蓄积，导致乙醛中毒，从而产生了上述一系列症状。,23,林可霉素和克林霉素,林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。,24,大环内酯类,目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝组织炎；白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。,25,氨基糖苷类,中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有：（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。,26,喹诺酮类,第三代喹诺酮类抗菌药物主要作用于革兰阴性菌，对革兰阳性菌有一定作用。临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种特别是第四代喹诺酮类抗菌药物对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,27,硝基咪唑类,甲硝唑本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。注意事项：,1、禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。,2、妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。,3、本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。,4、可引起戒酒硫样反应，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。,5、肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。,28,磺胺类,磺胺嘧啶，增效联磺片,硝基呋喃类,呋喃西林、呋喃妥因，呋喃唑酮,四环素类,四环素，土霉素 金霉素,酰胺醇类,氯霉素,抗结核类,异烟肼、利福平、乙胺丁醇,抗真菌类,两性霉素B、灰黄霉素、制霉菌素,29,肛肠科常见的感染,痔疮,等疾病患者手术部位菌群分布占前三位的是,大肠杆菌、革兰阳性球菌和变形杆菌,。,肛周脓肿,患者手术部位菌群分布占前三位的是,大肠杆菌、变形杆菌和霉菌,。,肛瘘,患者手术部位菌群分布占前三位的是,大肠杆菌、革兰阳性球菌和霉菌,。肛肠疾病肛周菌群随疾病种类不同而改变,手术后菌群和菌量都发生了变化,此与切口感染有一定关系。,30,肛门及肛肠手术后切口感染的病原菌仍主要革兰阴性杆菌为主,常见的病原菌有肠道杆菌(包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等)、厌氧类杆菌等,其中属革兰阴性厌氧菌中脆弱类杆菌是导致痔疮、肛裂等直肠肛门疾病术后感染的主要病原菌。这是由于直肠肛门位于消化道末端,是细菌积聚之处。,31,合理使用抗菌素,在明确指征下选用适宜的抗菌素，并采用适当的剂量和疗程 ，避免细菌耐药性的产生 。,不合理使用抗菌素： 选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；量不足或过大；病原菌产生耐药后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物,32,思考题：,1. 抗菌素的作用机理？,2. 革兰氏染色？,3. 外毒素，内毒素？,4. 14代头孢菌素的作用范围？,5. 氨曲南的适应症？,6. 硝基咪唑类使用禁忌症？,33,