2糖尿病患者血糖达标的困惑与出路

ADA,新指南（,2010,）,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病患者血糖达标,的困惑与出路,并发症是糖尿病死亡的主要原因,1,Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102,。,2,Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98.,3,Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.,4,Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.,5,Mayfield,JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病视网膜病变,成年人致盲,的首要原因,糖尿病肾病,终末期肾病的,首要原因,2,心血管疾病,糖尿病患者中,每10人有8人,死于心血管事件,4,卒 中,危险性,增加,2-4,倍,3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢,截肢手术的主要原因,5,外周血管病变,导致非创伤性下肢,截肢手术的主要原因,5,与糖尿病,相关的死亡,21%,心脏病,14%,截肢或致命性,外周血管疾病,43%,12%,卒中,HbA,1c,1%,微血管并发症，,如肾病和失明,37%,UKPDS,：降低,HbA1,C,，减少并发症,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,UKPDS10,年后续研究,任何糖尿病相关终点,心肌梗死,微血管并发症,全因死亡率,N,Engl,J Med,2008;359:1577-89,国外：仅仅,1/3,糖尿病患者,HbA1,c,达标,1,Saydah SH,et al. JAMA 2004; 291:335-342,2,Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23S28, 7.0%,7.0%, 6.5%,6.5%,NHANES 19992000 (US),1,CODE-2 (Europe),2,36%,64%,31%,69%,0,10,20,30,40,50,60,70,Proportion of patients achieving,HbA1c 7.0%,0,10,20,30,40,50,60,70,Proportion of patients achieving,HbA1c 6.5%,在一项针对中国,30,家三甲医院的研究中，,88.5%,的患者没有达标,平均空腹血糖,7.9 mmol/L,平均餐后血糖,11.1mmol/L,平均,HbA,1C,7.5,中国,:88.5%,的糖尿病患者没有达标,潘长玉,.,国外医学内分泌学分册,2005,年,5,月第,25,卷第,3,期,未达标患者,88.5%,达标患者,11.5%,“,据我国,2003,年、,2004,年、,2006,年的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者,HbA1c,达标（,6.5%,）,”,7,6,9,8,HbA,1c,(%),10,OAD,单药,饮食,OAD,联合,OAD,+,基础胰岛素,传统阶梯方案使高血糖不能有效控制,OAD,单药增量,糖尿病病程,OAD,+,每日多次,注射胰岛素,Campbell IW. Br J,Cardiol,2000; 7:625631,2003,年 中国糖尿病防治指南,2006,年,ADA&EASD,指南,2009,年,ADA&EASD,新指南,治疗方案（指南）的,演进,2003,年中国糖尿病防治指南,新诊断的,2,型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重,/,肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类,或,-,糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双,胍类或,-,糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间,的联合,磺脲类或格列奈类,+ -,糖苷酶抑,制剂或双胍类,或磺脲类,/,格列奈类,+,格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,口服药联合治疗,以上两种药物之间,的联合,磺脲类或格列奈类,+ -,糖苷酶,抑制剂或双胍类,或磺脲类,/,格列奈类,+,格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类,+,双胍类或格列酮类,或,磺脲类,/,格列奈类,+ -,糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日,1-2,次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；,*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,.,2003,年中国糖尿病防治指南（续）,生活方式干预和二甲双胍,加基础胰岛素,(,最有效,),加磺脲类,(,最便宜,),加,TZD (,无低血糖,),加,TZD,强化胰岛素,加基础胰岛素,加磺脲类,*,强化胰岛素,+,二甲双胍,+/,TZD,加基础或强化胰岛素,如果,HbA,1c,7%*,如果,HbA,1c,7%,如果,HbA,1c,7%,Ref:,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,第二步,第一步,第三步,*,每,3,个月复查,HbA1c,，直到,HbA1c 7%,然后至少每,6,个月复查一次,* 根据疗效和费用，胰岛素是较好的选择,2006,年,ADA&EASD,指南,2009ADA&EASD,共识：尽早启用基础胰岛素,Ref,：,ADA&EASD,共识,2008,版,David,M.,et,al. Diabetes care,2009,32(1):193-203,方案更替重点：基础胰岛素的启动时机,胰岛素补充治疗,口服药联合治疗,口服单药治疗,生活方式干预,胰岛素强化治疗,旧指南,生活方式干预,+,二甲双胍,基础胰岛素（最有效）,强化（基础,+,餐时胰岛素）,ADA,新指南,新方案中基础胰岛素,的使用被大大提前,!,基础胰岛素：降低,T2DM,空腹血糖和肝糖输出,Yki-J,rvinen,H et al.,Am J,Physiol,. 1989;256(6 pt 1):E732-E739.,10,0,2.0,4.0,葡萄糖产生,P,0.005,umol,/kg/min,mmol/L,5,0,血浆葡萄糖,P,0.001,mg/,dL,200,100,0,葡萄糖的消失,P,0.05,umol,/kg/min,4.0,2.0,0,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,2.7,2.2,175,(9.7),96,(5.3),2.5,2.2,晚,9,时给予中效或长效胰岛素，胰岛素起始剂量为,12,16IU,，,调整剂量使空腹血糖,7mmol/L,HbA1c,贡献率,(%),0,20,40,60,80,10.2,餐后血糖的贡献率,空腹血糖的贡献率,空腹血糖为主,莫奈试验,Ref:,Monnier,L, et al. Diabetes Care. 2003; 26(3);881-5,空腹血糖：推动血糖达标,A1C 7%,的核心,糖尿病治疗从,FBG,达标开始,中国,2,型糖尿病防治指南：糖尿病处理的更高目标是，在安全的前提下尽可能的把所有血糖参数降至接近正常。,2007,中国,2,型糖尿病防治指南,以下摘自,ADA&EASD,指南：,1,：,“,治疗糖尿病的目的是使患者的血糖达到或接近目标,”,2,：,“,胰岛素是降低血糖,最有效,措施。在足够的剂量下，胰岛素能降低升高到任何水平的,A1C,，使其降到或接近治疗目标。,”,3,：,“,血糖不能达标时,尽早加用胰岛素治疗,，无论哪一步治疗，胰岛素起始治疗方案均选择,基础胰岛素,。,”,4,：不像其他的降糖药，,胰岛素没有最大剂量的限制,其他的降糖药超出了最大剂量将没有治疗效果发生。,”,新,指南 新观念,Ref,：,DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 12, DECEMBER 2008,甘精胰岛素是理想的基础胰岛素,药物浓度,0 4 8 12 16 20 24,速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐,人胰岛素,R,：诺和灵,R,、优泌林,R,人胰岛素,N,：诺和灵,N,、优泌林,N,长效类似物：长秀霖、来得时,预混胰岛素：诺和灵,30R,、锐,30,等,甘精胰岛素：巧妙的结构改变,独特的药理特性,甘精胰岛素：平稳释放，持续,24h,通过调节甘精胰岛素的剂量，可以将基础血糖水平控制在任何期望值,Ref,：,Dosing of insulin,glargine,in the treatment of type 2 diabetes,。,Clinical therapeutics,，,2007,，,29,（,6,）。,甘精胰岛素使用在国际上被广为推崇,来源：,IMS NPA monthly,甘精胰岛素,vs,NPH,FBG,（,mmol/L,）,HbA1c,（,%,）,Rates of hypoglycemia,（,per patient-year,）,Glargine,5.75+/-0.02,7.14+/-0.12,4.1+/-0.8,NPH,5.96+/-0.03,7.16+/-0.14,9.0+/-2.3,LANMET study,A Target FBG 4.0-5.5mmol/L,Endpoint,Ref:Diabetologia.2006,49(10):442-51.,甘精胰岛素,：更好血糖控制，更少低血糖,甘精胰岛素,：,更多的患者“安全达标”,甘精胰岛素,比,NPH,组多,25%,的患者实现,“,A1C,7%,同时没有夜间低血糖”,的目标,20,25,30,35,33.2%,26.7%,患者,(%),Ref,：,Adapted from Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,甘精胰岛素,NPH,P,0.05,25%,甘精胰岛素,vs,地特胰岛素,Ref.Diabete,care,Francesca,P,2007,30(10):2447-2452,甘精胰岛素真正平稳持续,24h,时间（,h,）,甘精胰岛素和地特胰岛素在,1,型糖尿病患者中稳态下的随机、双盲、交叉的,PK/PD,比较研究,地特胰岛素：,16,小时后，血糖水平逐渐升高，,仅,33%,的患者完成研究，,且血糖水平,180 mg/dl,甘精胰岛素：,24,小时血糖水平始终稳定于,103mg/dl,，,全部受试者完成研究,12-24,小时，地特胰岛素的,GIR,降低速率显著快于甘精胰岛素,(P0.001),英国,THIN,数据库分析：基础胰岛素治疗前后低血糖事件报告率,基础胰岛素治疗后，,低血糖事件发生危险：甘精胰岛素较地特胰岛素显著降低达,25%,甘精胰岛素组患者：治疗后低血糖风险较治疗前显著降低达,30%,地特胰岛素组患者：治疗后低血糖风险较治疗前无明显降低,Diabetes, Obesity and Metabolism, 10 (Suppl. 2), 2008, 2434,甘精胰岛素真正作用,24h,，显著降低低血糖风险,L2T3,研究,L2T3,研究,1,：,964,例，,头对头、随机、非劣效对照临床试验,研究目的：,对于初次使用胰岛素的,2,型糖尿病患者，比较每天一次甘精胰岛素与每天两次地特胰岛素血糖控制效果。,每天一次甘精胰岛素（晚餐后或临睡前注射）,治疗期,受试者,n = 964,FBG,=10.52.7mmol/L,HbA1c,8.70.9,%,每天两次地特胰岛素（早餐后和晚餐前注射）,血糖控制目标：,FBG,5.6 mmol/L,HbA1c,7%,Ref,：,EASD2009,，,S.G.H.,Swinnen, et al. Abstract 966.,甘精组空腹降低更多,-66,-64,-62,-60,-58,-56,-54,甘精胰岛素,地特胰岛素,空腹降低,(mg/dl),-63.1,-57.7,P,0.001,Ref,：,EASD2009,，,S.G.H.,Swinnen, et al. Abstract 966.,L2T3,研究,甘精组低血糖更少,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,甘精胰岛素,地特胰岛素,日间低血糖发生率,(,次,/,患者年,),1.06,1.64,Ref,：,EASD2009,，,S.G.H.,Swinnen, et al. Abstract 966.,P=0.046,L2T3,研究,甘精组所需剂量更少,减少,76%,剂量,0,15,30,45,60,75,90,甘精胰岛素,地特胰岛素,平均日剂量,(U),43.5,76.5,P,0.001,Ref,：,EASD2009,，,S.G.H.,Swinnen, et al. Abstract 966.,L2T3,研究,甘精组顺应性更高,脱落率减少,60%,0,2,4,6,8,10,12,甘精胰岛素,地特胰岛素,试验脱落率,(%),4.6%,10.1%,Ref,：,EASD2009,，,S.G.H.,Swinnen, et al. Abstract 966.,P=0.001,L2T3,研究,甘精胰岛素,vs,预混胰岛素,国际指南不推荐预混胰岛素,2006,2008,年,ADA&EASD,共识：,推荐治疗流程中无预混胰岛素出现；,明确建议在胰岛素剂量调整期不使用预混胰岛素。,2007,年加拿大糖尿病治疗指南,预混胰岛素被禁用于,1,型糖尿病患者。,Why?,预混胰岛素：,制剂中胰岛素的比例固定,无法做到胰岛素剂量的个体化。,早晚注射，无法解决午餐后高血糖问题,易发生午餐前、睡前低血糖,7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00,受试者,(n = 364),随机接受,:,每天一次甘精胰岛素 +,格列美脲+二甲双胍,治疗期,Week 0 Week 24,磺脲类二甲双胍,FBG,6.7mmol/L,HbA,1c,7.5%-10.5%,预混胰岛素,70/30 bid,甘精胰岛素,+,OADs,与每天,2,次预混胰岛素相比,甘精胰岛素组血糖控制目标：,FBG,100 mg/,dL,(,5.6 mmol/L),预混胰岛素组血糖控制目标,：,FBG,100 mg/,dL,且 餐前,BG,100 mg/,dL,Ref：,Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005; 28(2): 254-9,LAPTOP,研究：,24,周，随机，多中心，开放，平行组研究,甘精胰岛素更好地降低,FBG,甘精胰岛素组与预混胰岛素,组,2,4,周治疗后空腹血糖的比较,LAPTOP,研究,Ref：,Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005; 28(2): 254-9,4,5,6,7,8,9,10,甘精胰岛素,空腹血糖,(mmol/L),7.4,6.4,P,0.0001,预混胰岛素组,甘精胰岛素,HbA1c,降得更低,LAPTOP,研究,Ref：,Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005; 28(2): 254-9,-3,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,预混,胰岛素,甘精胰岛素,HbA1c,下降,(%),-1.3,-1.64,P,0.0005,甘精胰岛素达标（,HbA1c7%,）率更高,LAPTOP,研究,Ref：,Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005; 28(2): 254-9,0,10,20,30,40,50,60,甘精胰岛素,HbA1c,7,达标率,(%),29%,45%,P,0.0001,预混胰岛素组,甘精胰岛素低血糖事件更少,LAPTOP,研究,Ref：,Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005; 28(2): 254-9,0,25,50,甘精胰岛素,低血糖事件,(pt/yr),45,30,P=0.0001,预混胰岛素组,长秀霖,血糖安全达标的最佳选择,长秀霖（甘精胰岛素）持续,24h,，平稳无峰，是理想的基础胰岛素；,长秀霖（甘精胰岛素）每日一次皮下注射，对于稳定全天血糖和减少低血糖风险优于地特、,NPH,、预混；,长秀霖（甘精胰岛素）是血糖安全达标的最佳选择。,谢 谢！,