某医科大学--高血压的鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压的鉴别诊断,上海第二医科大学附属瑞金医院,上海市高血压研究所、高血压科,高血压,家族史、环境因素,病因诊断,非同日三次血压,1.肾实质性高血压,2.肾血管性高血压,3.内分泌性高血压,原醛,嗜铬细胞瘤,皮质醇增多症,6.其它,继,发,性,高,血,压,原,发,性,高,血,压,鉴别,肾实质性高血压定义：原发性肾脏疾病引起的高血压,居继高首位，约占,2%-5%,主要病因：,原发性肾小球疾病（急、慢性肾炎）,慢性间质性肾炎,慢性肾盂肾炎及返流性肾病,代谢疾病肾损害（痛风肾、糖尿病肾病）,其它：,急、慢性肾功能衰竭,遗传性疾病（多囊肾）,肾小球旁细胞瘤、Liddles 综合征,肾脏畸形（单侧或肾发育不全）,系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤,过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压,（一）原发性肾小球疾病,临床分型：急性、急进性、慢性,隐匿性、肾病综合征,（高血压发生率：隐匿性低，其它50%-80%),病理分型：微小病变、增生性、硬化性,局灶节段性肾小球硬化,膜性（膜性肾病）,（高血压发生率：微小病变型低，其它60%-80%),与原高伴肾损的鉴别要点：,1. 病史：,肾疾表现在高血压前或同时发生,有多量蛋白尿、血尿史,（3+）,有急性发作倾向,肾功能损害相对较重、发生相对较早,2. 尿蛋白排泄量多（ 3+, 1.5g/d）,肾小球性蛋白尿,(电泳: 非选择性，以白蛋白为主),3. 明显血尿（1+至3+；3+），,肾小球性血尿（异形红细胞50%），,红细胞管型或颗粒管型；,4. 肾小球功能损害先于/重于肾小管的损害；,原高常先有肾小管功能损害。,5. 血清学改变：Ig升高，补体下降,血沉快、CRP增高,(IgA肾病:IgA及IgA免疫复合物滴度增高）,6. 肾组织活检,（二）慢性肾小管-间质性病变,病因及类型,慢性肾小管-间质性肾炎,药物（如镇痛药、肾毒性抗菌素）、,感染（慢性肾盂肾炎）,代谢疾病（痛风、糖尿病）、,其它：梗阻或返流、重金属、先天遗传,高血压发生：,慢性肾小管-间质性肾炎（35%-50%）,慢性肾盂肾炎（10%-30%）,返流性肾病（20-50%）,痛风性肾病（60%）,与原高鉴别要点：,1. 病史：,长期大量滥用药物史，尤其是肾毒性药物、过敏性药物；重金属中毒史;,慢性肾盂肾炎：女性多见，长期迁延不愈的尿路感染史,痛风肾: 发作史、关节病变、尿感或结石,2. 高血压程度轻，由高血压引起的并发症相,对较少；对降压治疗反应较好；多尿、夜,尿多；,3.辅助检查：,1)尿检,蛋白：多较轻（+至+，95%）、特异性(90%)，对诊断肾动脉主干病变意义大,优点：非创伤性，无需停药,不接触射线及造影剂,不受肾功能状况影响,适用于随访（如介入治疗后）,缺点：其敏感性、特异性取决操作者,肥胖或肠道气体过多时影响检测,4.核素检查：,肾图(肾血流),核素摄取率下降，占整个肾功能40%； 峰时延长5min；两侧同位素排泄时间差5min，ERPF降低,肾动态显像,患侧肾动脉灌注减少,而且显影延迟；早期肾实质影像小而放射分布少，显影和消退均延迟；患侧GFR降低,典型的肾动脉狭窄,单侧ERPF、GFR降低，健侧代偿性升高,* 双侧肾动脉狭窄无意义,严重肾功能损害时，可出现假阴性,同时也受年龄因素等影响,* 核素肾图ERPF、GFR的特异性差,不能做病因诊断,核素+卡托普利,加重病侧肾脏缺血，使ERPF、GFR改变更明显，故可提高对单侧肾动脉狭窄的特异性,5.影像学检查：,1）腹部X线平片及静脉肾盂造影：,肾脏大小及轮廓；显影延迟/不显影，病变肾造影剂过度浓缩。,缺点：敏感性、特异性低,造影剂的肾毒性,双侧病变无法诊断,* 不作为常规筛选试验,当ERPF或GFR单侧降低，需与单侧肾脏病变如单肾发育不良、慢性肾盂肾炎、肾结核、尿路梗阻鉴别时有重要价值。,2）螺旋CT或MRA：,敏感性98%-100%，特异性70%-96%，,是最有效的无创性检查。,MRA：,肾A远端病变、肾内A、副肾A的病变检测不清,造影剂肾损伤，肾功能损害或老年宜用MRA,螺旋CT,：,MRA禁忌时（心脏起搏器、除颤器等）选用,肾功能不好时，螺旋CT的敏感性、特异性差,6. 分侧肾静脉PRA比值：,1）两侧PRA比值1.5,2）（肾静脉-下腔静脉）/下腔静脉30%,时提示有肾动脉狭窄,当用卡托普利激发，敏感性及特异性增加,7.动脉造影及数字减影选择性造影术（DSA）,金标准,指征：,1）高度怀疑肾血管性高血压,2）需要外科手术或介入治疗,鉴别诊断,1）,更年期高血压,2）老年性高血压,3）嗜铬细胞瘤,4）与单侧肾脏疾病伴高血压鉴别,先天性肾发育不全、,慢性肾盂肾炎,梗阻性肾脏疾病晚期（如返流性肾炎）、,慢性间质肾病等,尿路结石引起的肾功能减退,肾血管性高血压的病因鉴别,（一）动脉粥样硬化,（二）大动脉炎,（三）先天性纤维肌性发育不良,三、原醛的诊断与鉴别,定义：由于肾上腺皮质球状带腺瘤，增生或癌肿等病变，过多分泌醛固酮，促进肾皮质集合管Na+的重吸收，造成潴钠排钾,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质腺瘤、增生、癌肿,高血压、低血钾,病理,表现,肢软、夜尿多,口渴、心电图改变,辅助检查,定位,定性,典型的原醛，,Aldo自主分泌增多,，不被高钠抑制；血容量及细胞内钠浓度增加，致,高血压,；尿钾增多、,低血钾,；钠潴留及血容量增多，使肾球旁细胞与致密斑细胞,PRA分泌受抑,，且不被立位、低钠激发。,原醛的,定性诊断,：,准备,停用影响检查结果的药物,降压药: 尤其利尿药,其它药物：如噻庚啶、激素等,停药时间一般为1周至1个月以上。,如血压过高,可用异搏定、受体阻,滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）,（一）低血钾、高尿钾,低血钾时，尿钾排泄30mmol/24h，为尿钾排出增加。,当血钾正常低值，高钠饮食后,1）尿钠接近250mmol/d时，当血钾正常，则,不支持原醛诊断，如血钾4.0mmol/L可,除外原醛（无溶血或肾功能不全）,2) 当血钾3.5mmol/L,尿钾25mmol/d，摄钾不足，肾外失钾,尿钾30mmol/d，则支持原醛诊断。,(二) 醛固酮分泌增多，且不受抑制,血、尿醛固酮增高，或血醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR）50，且不被高钠试验（静脉生理盐水2000ml/4h；或高钠饮食）、卡托普利试验（口服卡托普利25-50mg）、9-氟氢可的松试验（0.1mg/d,5天）所抑制。,（三）PRA受抑，且不被激发,基础PRA明显降低,，常常0.1ng/ml.h,-1,但与低肾素型原高重叠比例较高，因此，敏感性较高，但特异性差。,PRA不能激发,：增加原醛诊断的特异性。PRA激发试验：立位2小时、立位加速尿（40mg）、低钠饮食（钠20mmol/d,钾60mmol/d X 7天,（四）Aldo/PRA（ARR）,诊断原醛敏感性高，作为筛选试验,原醛与正常人ARR有较大的重叠,ARR50,（单位：Aldo = ng/dl,PRA= ng/ml. h,-1,）,影响ARR的因素:,使ARR升高（假阳性）, 尿毒症时钠水潴留，PRA下降，,而当有高血钾时，Aldo上升；, 年龄：老年人常PRA较低；, 受体阻滞剂，可乐定，,甲基多巴，非甾体类抗炎药,抑制PRA。,使ARR下降：, 严重低血钾（3.0mmol/L 抑制Aldo,分泌；, 利尿药，ARB、ACEI均可使PRA升高；, 缺血性肾病时，如肾动脉狭窄、肾脏,疾病早期,原醛的,定位诊断,（一）,肾上腺B超,简单、无创，易重复,较大腺瘤的诊断的准确性较高；,小于10mm或增生性病变诊断的敏感性差，对判定病变性质、功能、分型价值有限。,（二） 肾上腺的影像学检查,CT:,10mm病灶，敏感性、特异性均高于超声诊断。一般CT平扫即可，如增强可了解肿瘤内的血管情况及有无转移病灶。,MRI,：敏感性及特异性并不优于CT，但对恶性肿瘤的诊断优于CT。,* 肾上腺CT、MRI对分型（腺瘤、增生、癌）有一定帮助，但对微腺瘤、增生诊断敏感性差，容易误诊、漏诊,* 尸检中发现10有无功能的肾上腺占位,（三）分侧肾上腺静脉血醛固酮测定 （AVS）,肾上腺皮质病变临床诊断的“金标准”,肾上腺静脉F/下腔静脉F2,（激发后5倍），表明插管位置正确,两侧 Aldo比值2 (腺瘤),双侧增高，比值1.5 （增生）,aldo/F 校正,（四）,131,I-碘化胆固醇肾上腺皮质显像,原理：胆固醇-原料,标记胆固醇放射性浓集,影响药物,（调脂药、甲吡酮、地塞米松、螺内脂等）,病灶10mm （提示腺瘤）,DX抑制后,显影明显减少或不显影 （正常）,双侧均浓集（增生？）,显影改变不明显（腺瘤？）,原醛分型诊断及鉴别,腺瘤、特发性醛固酮增多症（简称特醛）为两种最常见的类型，分别占原醛总数的2/3和1/3；其它类型较少见(原发性肾上腺增生、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，醛固酮癌),(一) 体位试验：由晨8时立位至午间12时，,腺瘤: 因PRA受抑，,Aldo随ACTH下降而下降；,特醛，因PRA作用强于ACTH，,立位后Aldo随PRA激发而升高，,超过基础值33%。,（二）赛庚啶试验,赛庚啶8mg，测服药前、后2小时内每30分钟测Aldo,腺瘤:Aldo不受赛庚啶影响；,特醛: Aldo随血清素受抑而下降超过30%,(三).血浆18羟皮质酮测定,腺瘤:（因严重低血钾，醛固酮合成受抑）其前体物质增加；,特醛:影响很小（因血钾轻度降低）,（四）对ACEI的降压反应,腺瘤: 醛固酮自主分泌，PRA受抑，疗效差,特醛：ATII高敏，故疗效较好,（五）,分侧肾上腺静脉取血：“金标准”？,糖皮质激素可抑制醛固酮增多症（GRA）,（少见）,单基因遗传性高血压,病因：,8q21-22,醛固酮合成酶基因突变，与11-羟化酶基因形成嵌合基因，并受ACTH调控，在肾上腺皮质的束状带表达，使醛固酮合成增加，形成容量型高血压，低血钾，同时抑制PRA。,鉴别诊断：,1） 血18氧皮质醇、18酮皮质醇增高；,2） 小剂量DX试验：阳性,3） ACTH兴奋试验：醛固酮分泌呈过度反应,皮质腺癌：少见,临床表现与生化改变均较腺瘤明显，常伴有糖皮质激素、性激素分泌增多表现。影像学可见瘤体较大（30mm）；手术后易复发，如有远处转移可确诊。,与继醛鉴别,1）肾性与肾血管性高血压,继醛高PRA；原醛低PRA，且不被激发。,肾血管性高血压，血压高，进展快，,原醛多良性发展；,肾性高血压的肾功能损害一般较原醛明显且发生得早；无肾上腺占位。,肾素瘤是肾脏球旁细胞瘤，较少见,假性醛固酮增多症（Liddles 综合征）,上皮钠通道基因突变（12、16染色体）,、亚单位发生碱基插入，氨基酸改变，使皮钠通道蛋白表达增加，肾脏远曲小管和皮质集合管钠重吸收增加，促钾排泄,钠水潴留-高血压-抑制PRA、Aldo,低血钾、低PRA、,低醛固酮,氨苯喋啶治疗有效、而安体舒通无效。,四 嗜铬细胞瘤,肾上腺髓质及体内其它嗜铬组织分泌过多儿茶酚胺，引起伴交感兴奋的继高,占高血压0.05-0.1%。,病变在肾上腺髓质居多，少数在肾上腺外嗜铬组织（主动脉旁、膀胱、椎体旁等）多为良性，少数恶性,（一）实验室检查,尿CA：反应总体水平，嗜铬时，尿CA,超正常值2倍以上,血CA：反应瞬时变化，敏感性好，但易受心理、环境等因素影响,尿VMA：代谢产物,（激发、抑制试验）,（二）定位检查,B型超声：价廉、简便，易重复。,较小的病灶易漏诊。,腹部CT： 定位,（腹部X线平片、静脉肾盂分泌造影、腹膜后充气造影等）,（三）定性、定位,131,I-间碘苄胍（MIBG）试验,原理：碘代苄胍是去甲肾上腺素的类似物，可被体内嗜铬组织摄取，而不与突出后受体结合,正常人肾上腺髓质不显影,当注射试剂后，显影提前（24小时内），或48、72小时显影增强时，可诊断嗜铬细胞瘤。,肾上腺外病灶或转移灶,与其它类型的高血压鉴别,老年性、更年期、肾血管性高血压,与甲状腺疾病鉴别,甲亢,与多发性内分泌瘤II型（Sipple综合征）,常染色体显性遗传，表现为多发内分泌瘤：甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进,24小时尿皮质醇,血皮质醇昼夜节律,地塞米松抑制试验,肾上腺,皮质腺瘤、增生、癌,向心性肥胖,满月脸、多毛,紫纹、水牛背,皮质醇增多症,(Cushings syndrome),垂体,糖皮质激素,分泌增加,定位诊断,CT、MRI,谢 谢,