循证护理在动脉瘤术后脑血管痉挛中的应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,查房内容,病例介绍,应用循证的预见性护理,循证护理在CVS中的应用,循证护理在药物治疗中的应用,病例介绍,男性患者，55岁，入院。患者主因入院前22小时突发头痛、非喷射性呕吐数次，为咖啡色胃内容物，送至当地医院。当时意识丧失，呼吸浅促，予呼吸机辅助呼吸，CT示：蛛网膜下腔出血、脑室积血，行脑室外引流术后转至我院。入院时患者GCS评分7分（刺痛无睁眼、无发声、,刺痛定位,），Hunt-Hess分级IV级。急诊行前交通动脉瘤栓塞术，呼吸机辅助呼吸，留置中心静脉。给予抗炎、促醒、预防脑血管痉挛治疗。患者出现GCS评分5分（刺痛无睁眼、无发声、,刺痛屈曲,），查CT较术后无明显变化。复查造影，示双侧大脑前动脉、前交通动脉、左侧大脑中动脉多发痉挛，并于术中给予大脑前动脉A1段尼莫同2mg稀释后缓慢推注。术后给予脑室外引流、尼莫同静脉泵入及血液动力学治疗。,前言,循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据与临床经验、病人需求相结合，获取实证，指导临床护理决策和过程，以提高护理质量，为病人提供科学、经济、有效的护理途径。,1提出循证问题：,脑血管痉挛（cerebral vasospasm,CVS）,2查阅循证资料，寻求循证支持,3循证应用,循证资料,脑血管痉挛,即“颅内动脉的持续性收缩状态”,是神经外科的常见临床问题，其基础和临床研究是目前国内外神经外科领域内的热点问题之一，特别是动脉瘤性蛛网膜下腔出血,致死、致残,的重要原因。,1927年Moniz首次进行临床病人脑血管造影,1937年Dandy首次实施开颅手术夹闭颅内动脉瘤,1949年Robertson首先发现了SAH后动脉管径缩小的现象。,1951年Ecker详细描述了脑血管造影图像中的CVS表现。,2008年中华医学会神经外科分会脑血管痉挛防治神经外科专家共识,病因,蛛网膜下腔出血,（主要原因）,颅脑手术或血管内介入治疗,结核性和化脓性脑膜炎,偏头痛,高血压性脑病,动脉瘤手术的感性认识（手术视频）,aSAH后早期即有55.4%的患者已经了发生节段性血管痉挛，血管直径可减小75.1%,Neurosurg,2003.52(6):1307-1317,病生理机制,钙离子超载：CVS的核心环节,改善预后从早期防治CVS开始！,应用循证的预见性护理,年龄影响CVS的独立预测因素，是CVS的独立高危因素,高血糖,高血压,术中低血压,SAH后意识丧失持续的时间,入院时是否发生急性脑水肿,吸烟,症状性CVS风险指数,症状性CVS风险指数确认高危人群,诊断依据：临床症状及脑血管造影,治疗,具体治疗措施的原则：改善血液动力学参数、恢复脑血管自动调节机制、维持有效血容量、保持有效脑灌注、控制颅内压及预防脑水肿,一般性防治措施的核心环节：血压和液体（血容量及电解质平衡）的管理,病因治疗,药物治疗：钙离子拮抗剂、镁剂、罂粟碱及其他药物,血管内治疗,血液动力学治疗,循证应用,意识,循证 如出现进行性意识障碍，或出现昏迷清醒昏迷现象，考虑再出血、CVS、脑疝。,措施 急性期每15-30分钟观察一次，病情平稳后每小时观察一次，持续动态监测意识状况。,瞳孔,循证 病侧瞳孔早期缩小，或忽大忽小，为脑疝形成的先兆；病侧瞳孔逐渐扩大超过6mm，边缘不整，对光反射迟钝或消失是小脑幕切迹疝的形成；双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，为脑干损伤或小脑扁桃体疝；双侧瞳孔缩小固定，形状规则，对光反射消失，可能是SAH波及脑桥所致。,措施 急性期每15-30分钟观察一次，病情平稳后每小时观察一次，持续动态监测瞳孔状况。,肢体活动,循证,GCS,评分,肌力分级,措施 每小时观察一次，持续动态监测肢体活动状况。,血压,循证,1999,年美国卒中协会推荐出血性卒中治疗指南：在出血,3,天内不要将血压降至,140/90mmHg,。收缩压,200,或舒张压,110mmHg,时应每,30-60,分钟监测一次，高血压病史者,MAP,控制在,130mmHg,以下，术后者,MAP,控制在,110mmHg,。因此,SAH,的血压治疗方案随着病人住院的不同时期而变化，不能一味降压，造成脑灌注不足，加重脑血管痉挛，严重影响预后。,措施 严密观察血压变化，应用药物将血压控制在基础血压的,80%,左右。,中枢性高热,循证 出现中枢性高热时，脑组织耗氧量增加，缺血缺氧而 导致脑组织损害加重。,措施 严密监测体温变化，采用物理降温方法，体温低于,38.5,，采用温水擦浴或酒精擦浴；,38.5-39,时可用冰袋降温；,39,时应使用亚低温治疗，保护脑组织。,保持呼吸道通畅,循证 呼吸道梗阻易使患者颅内压逐渐升高，呼吸中枢受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，继发脑血管扩张和脑水肿形成，导致颅内压进一步升高，高颅压又使脑血流量减少，加剧呼吸抑制和脑缺氧，形成恶性循环。,措施 气管切开，持续低流量吸氧，抬高床头，翻身、扣背或震动排痰力度适中，及时清除分泌物，动作轻柔；预防误吸。,保持大便通畅,循证 病人长期卧床，肠蠕动减慢，引起便 秘，而用力大便，可致血压升高，诱发脑血管痉挛，进一步诱发再出血。,措施 给予营养科配方饮食，必要时遵医嘱给予缓泻剂，如六味安消胶囊；禁忌灌肠，以免腹压突然增加，病人烦躁不安加重出血；后期给予富含粗纤维、维生素食物。,体位,循证 要求卧床安静休息,4-6,周。,措施 重症监护或安静病房，限制探视，避免颅内压增高的因素，保持环境安静。,营养,循证 早期补充足够的营养，对,SAH,病人病情恢复有很大帮助。,措施 留置空肠管，遵医嘱应用配方饮食，保证营养的全面供应。,3H,疗法,循证 维持高血压、高血容量、高血液稀释度，是目前公认为预防和治疗,CVS,的有效方法。,但须用于动脉瘤已夹闭及颅内压不太高的病人。,可用多巴胺升高压药；扩血容量用乳酸林格液或生理盐水，也可适当加用人体白蛋白或血浆。要求维持收缩压,160mmHg,，血细胞比容,33%,，肺动脉楔压,14mmHg,。,措施 进行液体管理，严格控制出入量，,CVP10-12cmH,2,O,，监测生命体征、水电解质情况，防止大量补液造成脑水肿、心功能损害及水中毒。,CVS的护理措施,安全护理,加强基础护理,心理护理,早期康复训练,尼莫地平的应用,通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低CVS频度,临床常用的防治CVS的方法,疗效确切,常用的钙通道阻滞剂:,尼莫地平易透过血脑屏障,选择性作用于脑血管,对心血管影响小,增加脑血流量的同时,不增加脑代谢,无盗血现象。,用药效果不满意,护士,患者,管理,药物,原因分析,使用时间长，耐受性差,头痛、应用药物导致的疼痛,疾病、卧床等原因烦躁、焦虑,24,小时维持输液，限制活动,用药反应观察不及时,不了解药物特性,年轻护士机械执行医嘱,心理护理不到位,与医生、护士缺乏沟通,药理知识、用药培训不足,护理理念落后,酒精溶媒,药物副作用,疗程长,使用原则,早期,全程,足量,安全,早期,:,自发性,SAH,病人入院后应尽早开始给予尼莫地平,建议静脉输注。,Neurosurg,上发表的荟萃分析证明,aSAH,患者在发现出血后预防性应用尼莫地平可显著减少脑血管痉挛引起的神经损伤和死亡 。,全程：脑血管痉挛在,SAH,后可持续,23,周,因此尼莫地平维持治疗至少需,1421,天。,尤曼斯神经外科学,(Youmans Neurological Surgery),第,5,版中明确指出,处理蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的一个重要原则是使用尼莫地平,疗程为,21,天。建议尼莫地平静脉给药,14,天,后改为口服序贯治疗。,足量：尼莫地平静脉输注的剂量依体重而定。,体重低于,70 kg,或血压不稳的病人,:,起始剂量为,0.5 mg/h,如耐受良好,2 h,后可增加至,1 mg/h;,体重大于,70 kg,的病人,:,起始剂量为,1 mg/h,如耐受良好,2 h,后可增加至,2 mg/h,。,每天静脉给药剂量为,2448 mg,。,尼莫地平半衰期约,1.5 h,静脉给药建议采用输液泵持续给药,以便保持稳定的血药浓度。,口服推荐剂量为,60 mg,每,4,小时,1,次。,安全：,2007,年,Cochrane,中心荟萃分析结果证明,尼莫地平不增加,aSAH,后再出血的发生率。,国际大规模临床试验证明,尼莫地平对颅内压的影响与安慰剂相似。,药物应用,避光静脉泵入。,熟悉药物性能：对脑血管有较强的选择性作用，可有效地穿透血脑屏障。主要作用是阻滞血管平滑肌细胞膜的慢通道，阻断病理状况下的钙离子过度内流，造成细胞损害的过程，从而达到治疗目的。,药物不良反应的观察与护理,疼痛与皮肤发红,循证 本品含,23.7%,乙醇，对血管刺激大，常会引起皮肤发红及剧烈疼痛。,措施 使用前询问酒精过敏史，酒精过敏者禁用。控制泵速，减少对血管的刺激，减轻疼痛及静脉炎的发生，向患者及家属解释清楚，使其有足够的心理准备。,血压下降,循证 尼莫地平有扩血管作用，可使血压明显下降。,措施 严密监测血压变化，严格控制好泵速。开始,2h,可按泵入，如无明显血压变化，患者耐受性好，可增至,5ml/h,；如出现不良反应或收缩压,90mmHg,，应适当减量、减速甚至停药。,配伍禁忌,循证 尼莫地平与其他降压药有协同作用，如异搏定、心痛定、硫氮唑酮及,-,甲基多巴；同时使用氨基甙类抗生素、头孢霉素、速尿等肾毒性药物时，可导致肝肾功能障碍。,措施 尽量避免与上述药物合用，避免血压过度降低；使用过程中定期监测肝肾功能，注意用药效果与不良反应的观察，必要时及时通知医生处理。,使用过程中可能出现发热感、头晕、头痛、胃肠不适、多汗、心动过速或过缓等。少数患者可出现失眠、不安、易激动等中枢神经过敏反应，应密切观察，必要时通知医生。,心理护理 应向患者及家属介绍药物特性及使用方法、可能出现的反应，消除其顾虑，防止情绪波动，使患者积极配合治疗和护理。,CVS是神经科致死致残的重要原因,重视CVS防治是神经外科降低死亡率提高疗效的关键,钙超载是CVS的关键环节,是防治的关键所在.,对于所有可能发生CVS的患者,均应早期开始预防性治疗,治疗越早,预后越好,thanks！,谢谢,