一例重症胆管炎患者的病例分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例重症胆管炎患者的病例分析,抗感染治疗方案,药品名称,剂 量,给药途径及频次,用药起止时间,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠,0.9%,氯化钠注射液,1.5g,100ml,ivgtt,q8h,ivgtt,q8h,5.7-5.8,注射用甲硝唑磷酸二钠,0.9%,氯化钠注射液,915mg,100ml,ivgtt,qd,ivgtt,qd,5.7-5.8,注射用亚胺培南西司他丁钠,0.9%,氯化钠注射液,0.5g,60ml,泵入,q12h,20ml/h q12h,5.8-5.11,注射用头孢曲松钠,0.9%,氯化钠注射液,2g,100ml,ivgtt,qd,ivgtt,qd,5.11-5.12,胆管炎的诊断与治疗,抗菌治疗,轻度急性胆管炎,首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。,由于目前肠道细菌普遍产生,内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，,推荐使用,内酰胺类,内酰胺酶抑制剂复合制剂，,如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦等。抗菌药物治疗,2-3d,后可停药。,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（,2011,版）,胆管炎的诊断与治疗,抗菌治疗,中、重度急性胆管炎,首选含,内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物（,2,级、,3,级）应静脉用药。,如果首选药物无效，可改用,碳青霉烯类,药物，如美罗培南,1-3,/,，亚胺培南西司他丁,1.5-3,/,。,如果怀疑,铜绿假单胞菌,感染，推荐使用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。,中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续,5-7,，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、反应蛋白来确定停药时间（级推荐）,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（,2011,版）,胆管炎的诊断与治疗,抗菌治疗,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（,2011,版）,胆道系统感染抗微生物治疗初始选择推荐,热病,感染名称,首选方案,备选方案,辅助诊断或治疗方法及说明,胆囊炎，胆管炎，胆源性全身性感染，胆总管梗阻（不完全梗阻；继发于肿瘤、结石、狭窄）。,哌拉西林,-,他唑巴坦或氨苄西林,-,舒巴坦或替卡西林,-,克拉维酸或厄他培南,如有生命危险：亚胺培南或美罗培南或多尼培南,注射用三代头孢菌素,+,甲硝唑或氨曲南,+,甲硝唑或环丙沙星,+,甲硝唑或莫西沙星,对严重病例抗生素仅是胆管充分引流的补充；,15%-30%,的患者需要减压：手术，经皮穿刺或经,ERCP,放置支架,胆道系统感染,国家抗微生物治疗指南,感染名称,首选方案,备选方案,备注,急性胆囊炎，急性胆管炎，胆源性脓毒症,第三代头孢菌素（头孢他啶,2g iv q8h,，或头孢曲松,2g iv q24-12h,）,+,甲硝唑,0.5g iv q8h,，或头孢哌酮,/,舒巴坦,2-3g iv q12-8h,，或哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g iv q8-6h,，或厄他培南,1g iv q24h,严重感染危及生命：亚胺培南,/,西司他丁,0.5g iv q6h,，或美罗培南,1g iv q8h,，或帕尼培南,/,倍他米隆,1g iv q8h,，或比阿培南,0.6g iv q12-8h,1,、重症感染和有胆道梗阻者必须充分引流（手术或置管）,2,、重症感染需要覆盖厌氧菌,3,、国外推荐用氟喹诺酮，但国内其耐药率高,4,、头孢曲松不能与钙剂同用，否则易形成胆管泥沙,总胆、直胆趋势变化图,肝功转氨酶趋势变化图,内 容,胆管炎的诊断与治疗,醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较,急性胆管炎患者术后健康教育,胆管炎的诊断与治疗,定义,胆道炎症以胆管炎症为主者称,胆管炎,，以胆囊炎症为主者称,胆囊炎,。,两者常同时发生，多是在胆汁淤积的基础上继发细菌感染。,急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症,，,单纯,的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。,胆管炎的诊断与治疗,分类,分类：,急性胆管炎,慢性胆管炎,急性胆管炎：,系胆道梗阻（最常见为胆石梗阻）使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。,慢性胆管炎：,急性胆管炎经非手术治疗后，急性炎症得到控制，但胆管内的原发病因并未解决，胆管内炎症病变转为慢性，使胆管壁增厚。,胆管炎的诊断与治疗,分类,胆管炎的诊断与治疗,病因,胆道梗阻,细菌感染,1,、胆道结石,2,、胆管良性狭窄,3,、胆道恶心肿瘤,4,、先天性胆道畸形,1,、大肠杆菌,2,、变形杆菌,3,、克雷伯菌,4,、绿脓杆菌,5,、厌氧菌,6,、革兰阳性球菌,胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。,胆管炎的诊断与治疗,临床表现,多数病人有胆道疾病及胆道手术史。,发病急骤，病情进展迅速。,除了具有急性胆管炎的,Charcot,三联症,（腹痛、寒战高热、黄疸）,外，还有休克及中枢,神经系统受抑制的表现，即,Reynolds,五联症,（,腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统,受抑制表现）,。,胆管炎的诊断与治疗,临床表现,1,、症状,（,1,）,腹痛：,病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差异，肝内梗阻者疼痛较轻，肝外梗阻时症状明显。,（,2,）,寒战、高热：,体温呈持续升高达,39,40,或更高，呈弛张热热型。,（,3,）,胃肠道症状：,多数病人伴恶心、呕吐,胆管炎的诊断与治疗,临床表现,2,、体征,（,1,）,腹部压痛或腹膜刺激征：,剑突下或右上腹部可有不同程度压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩痛，可扪及肿大的胆囊。,（,2,）,黄疸：,多数病人可出现不同程度的黄疸，若仅为一侧胆管梗阻可不出现黄疸。,（,3,）,神志改变：,主要表现为神志淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情严重者可在短期内出现感染性休克表现。,（,4,）,休克表现：,呼吸急促、出冷汗、脉细速，可达,120,次,/,分以上，血压在短时间内迅速下降，可出现全身发绀或皮下淤斑。,胆管炎的诊断与治疗,实验室检查,辅助检查,1,、实验室检查：血常规、血生化、凝血酶原、,尿常规、血气。,2,、影象学检查,B,超,、必要时,CT,、,ERCP,、,MRCP,、,PTC,等检查，以了解梗阻部位、,程度、结石大小和数量等。,胆管炎的诊断与治疗,实验室检查,检查：,1、生物化学检查,血、尿淀粉酶的测定可判断是,否伴发胰腺炎,2、B型超声显像,3、,在术中将造影剂直接注入,胆总管内，可显示肝内、外胆,管系统和胰管的全部影像，了,解肝内胆管扩张的范围、胰管,胆管的反流情况,胆管炎的诊断与治疗,实验室检查,4、,经皮肝穿刺胆道造影,（,PTC）,肝胆管扩张病人，可显示肝内胆管及其流向，明确有无胆管扩张和扩张的范围,。,胆管炎的诊断与治疗,实验室检查,用十二指肠镜可经乳头,开口插管，将造影剂直接注,入胆管和胰管内，明确胆管,扩张的范围和梗阻部位，并,能显示胰胆管共同通道的长,度和异常情况,5、,经内窥镜逆行胰胆管造影,（,ERCP）,胆管炎的诊断与治疗,诊断标准,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（,2011,版）,胆管炎的诊断与治疗,严重程度评估,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（,2011,版）,胆管炎的诊断与治疗,治疗,急性胆管炎,（1）非手术治疗：非手术治疗即是治疗手段又可作为术前准备，主要包括：, 联合使用足量有效的广谱抗生素；, 纠正水电解质紊乱；, 恢复血容量，改善和保证组织器官的良好氧供；, 对症治疗：降温、吸氧、支持治疗等。,药物方面主要是,解痉、镇痛、利胆药物,的应用,胆管炎的诊断与治疗,抗菌治疗,所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物（,A,级推荐）,进行胆汁培养和血液培养（,B,级推荐）,社区获得性急性胆管炎的致病菌菌多为肠道需氧菌，,如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌。,院内获得性急性胆管炎的致病菌则为各种耐药菌，,如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药的肠球菌,以及铜绿假单胞菌。,胆汁细菌培养若为阳性，提示急性胆管炎病情严重、,预后不佳（级）,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（,2011,版）,胆管炎的诊断与治疗,抗菌治疗,轻度急性胆管炎,首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。,由于目前肠道细菌普遍产生,内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，,推荐使用,内酰胺类,内酰胺酶抑制剂复合制剂，,如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦等。抗菌药物治疗,2-3d,后可停药。,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（,2011,版）,胆管炎的诊断与治疗,抗菌治疗,中、重度急性胆管炎,首选含,内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物（,2,级、,3,级）应静脉用药。,如果首选药物无效，可改用,碳青霉烯类,药物，如美罗培南,1-3,/,，亚胺培南西司他丁,1.5-3,/,。,如果怀疑,铜绿假单胞菌,感染，推荐使用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。,中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续,5-7,，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、反应蛋白来确定停药时间（级推荐）,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（,2011,版）,胆管炎的诊断与治疗,抗菌治疗,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（,2011,版）,胆管炎的诊断与治疗,治疗,（2）手术治疗,中度、重度急性胆管炎通常对于单纯支持治疗和抗菌治疗无效，需要立即行胆道引流。首选,内镜下的胆道引流术,（,A,级推荐）。,胆管炎的诊断与治疗,药师监测,监测生命体征,：监测血压、脉搏、呼吸、神志、尿量等。,监测营养情况：,由于长时间胆道疾病，肝功能损害及禁食,导致营养失调。,监测水、电解质及酸碱平衡,监测血糖,监测肝功能及凝血：,对凝血机制障碍的病人，予以维生,K1,肌肉注射。,术后健康教育：,避免暴饮暴食、高脂肪膳食和酗酒。,内 容,胆管炎的诊断与治疗,急性胆管炎患者术后健康教育,醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较,急性胆管炎患者术后健康教育,让患者了解急性胆管炎术后相关知识,让患者了解急性胆管炎术后并发症对术后恢复的影响,让患者了解术后早期活动对胃肠功能恢复的影响,鼓励患者下床活动，减少下肢静脉栓塞发生,急性胆管炎患者术后健康教育,健康教育：,避免暴饮暴食、高脂肪膳食和酗酒。,1,、宜用食物：,宜多选用粮食类（尤其食粗粮）豆类及其制品、新鲜的水果和圆葱、大蒜、香菇、木耳、海生植物等具有调脂作用的食物以及鱼虾、畜禽的瘦肉等。,2,、忌用或少用食物：,应禁用高脂肪的食物,如肥肉、动物油、油煎和油炸食品，并限制烹调用用油量；,禁用高胆固醇食品,如动物脑、肝、肾等动物内脏、,蛋黄、鱼子、蟹黄,等高胆固醇食物；少用刺激性食品和调味品如,辣椒、胡椒、咖喱、芥末、烈性酒、浓茶和咖啡,等；,不宜进食过酸食物,如山楂、杨梅、食用醋等过酸食品，以免诱发胆绞痛。,内 容,胆管炎的诊断与治疗,急性胆管炎患者术后健康教育,醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较,奥曲肽（,octreotide,）是人工合成的八肽环状化合物，因其前端的,4,个氨基酸与天然的生长抑素,14,肽前端结构相似，故有生长抑素类似物之称，其半衰期（,1.5,小时）比生长抑素长，通过生长抑素受体发挥作用,.,生长抑素受体分布：胃、小肠、肝、肾、胰腺,奥曲肽,奥曲肽临床适应症,肝硬化,所致食管胃静脉曲张出血,预防,胰腺术后并发症,缓解,与胃肠内分泌肿瘤有关的症状和体征,经,手术、放射治疗或多巴胺受体激动,剂治,疗,失败的肢端肥大症,一、奥曲肽是治疗,食管、胃底静脉曲张破裂出血重要药物,奥曲肽临床适应症,1,、,奥曲肽在门脉高压性出血方面的治疗,奥曲肽能选择性收缩内脏血管、降低门脉血流量，可减少门脉主干血流量,降低门脉压力，并直接作用于小动脉血管壁,使腹腔内脏小动脉收缩，转流入门脉系统内的血量减少，从而达到止血的目的,此外,奥曲肽能使奇静脉侧支循环血量和曲张静脉压力持续降低,30-45%,但不收缩肝动脉,不减少肝血流量,对肝功能无明显影响，并且,对其他系统的血流动力学没有影响,。,奥曲肽临床适应症,2.,奥曲肽在消化性溃疡出血方面的治疗, 具有选择性收缩内脏血管、降低门脉压力、减少食道胃底曲张静脉血流量,具有抑制试餐和五肽胃泌素刺激后所引起的胃酸分泌,奥曲肽同天然生长抑素一样,可增加食管下端括约肌张力，从而减轻出血及再出血,还可抑制胃酸和胃蛋白酶源分泌，可直接抑制高血糖素等多种血管活性物质，降低内脏血管扩张程度或间接增强内脏血管对血管收缩剂的反应，对止血起协助作用, 研究表明静脉注射奥曲肽,10,分钟可使曲张静脉内压力降低,51%,，并见奇静脉血流量明显减少，从而可明显减少内脏血流量。奥曲肽具有抑酸的同时，尚有促进血小板凝集和血块收缩的功能，改善微循环，促进粘膜修复，有利于永久性的止血。,奥曲肽临床适应症,二,、急性胰腺炎的治疗,1.,奥曲肽可以抑制胰酶分泌并且抑制胰酶合成,2.,降低胰管内压，降低,Oddi,括约肌痉挛；,3.,减轻腹痛，减少局部并发症；,4.,有细胞和脏器保护作用。,静脉注射,25,50,g/h,或皮下注射,100,g 1,次,/6-8,小时,oddi,括约肌,:,胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌一起合称为,Oddi,括约肌,奥曲肽临床适应症,三、消化道内分泌肿瘤的治疗,奥曲肽对消化道内分泌肿瘤具有一定的作用，尤其是对失去手术时机的胰高糖素瘤的治疗，作用效果好，副作用少，可长期维持治疗,文献报道：奥曲肽对肝细胞性肝癌、化疗相关性腹泻具有一定的效果。,使用方法：奥曲肽,皮下注射,100,g 1-2,次,/,日,或长效奥曲肽,20mg,肌注，每月次,奥曲肽临床适应症,四、肢端肥大症的治疗,奥曲肽能够降低肢端肥大症病人的生长激素和,(,或,),生长激素递质,C,浓度。应用奥曲肽治疗后,几乎所有肢端肥大症病人均出现有临床意义的血生长激素浓度显著降低,(,可降低,50%,或更多,),且有半数病人血生长激素浓度降到正常水平,(5ng/L),。大多数病人的临床症状都得到明显的改善。,奥曲肽临床适应症,奥曲肽与生长抑素的比较,化学名 奥曲肽 生长抑素,半衰期,90,120,分钟,1,3,分钟,抑制生长激素,70,分钟,1,分钟,抑制胰高糖素,23,分钟,1,分钟,抑制胰岛素,3,分钟,1,分钟,给药途径 皮下、肌肉、或静脉点滴 静脉点滴,不良反应 局部和胃肠道轻微反应 局部和胃肠,道轻微反应,奥曲肽半衰期长，药理作用强,。,选择性佳，无反跳性高分泌。,奥曲肽与生长抑素的比较,化学名,奥曲肽,生长抑素,半衰期,90,120,分钟,1,3,分钟,抑制生长激素,70,分钟,1,分钟,抑制胰高糖素,23,分钟,1,分钟,抑制胰岛素,3,分钟,1,分钟,给药途径,皮下、肌肉、或静脉点滴,静脉点滴,对受体的作用,在抑制生长激素、胰高糖素和胰岛素释放方面比生长抑素更强，而且对生长激素和胰高糖素选择性更高。,抑制各种消化液分泌,对,oddis,括约肌的作用,降低,Oddi,括约肌痉挛,无明显作用,谢谢！,