急性失血性休克液体复苏专家共识修改310

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性失血性休克液体复苏中国专家共识,中国医师协会急诊医师分会,急性失血性休克液体复苏中国专家共识修订委员会,1,背 景（一）,急性失血性休克具有严重的危害性,我国每年发生创伤患者约,350,万,Shock 2006;28:322-331,创伤所致死亡中,1/3,是由急性失血性休克引起,急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。,2,背 景（二）,急性失血性休克,早期扩容策略,观点和意见尚未统一,急性失血性休克早期如何选择,不同性质液体,扩容观点和意见尚未统一,3,背 景（三）,急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究,临床医生对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性,4,急诊科面临更多挑战,:,背 景（四）,急性失血性休克,临床病情变化迅速，死亡率较高,急性失血性休克,病理生理表现复杂,如果不及时控制出血和补充有效循环血量,，,最终导致多器官功能障碍综合征（,MODS,）等临床综合征,5,中国医师协会急诊医师分会,众多专家联合召开,急性失血性休克液体复苏中国专家共识讨论会,6,制定共识的目的,规范急性失血性休克的早期液体复苏,指导各级医院医师临床实践,帮助急诊专科和非急诊专科医师及时审慎的做出评估及治疗,7,制定共识的原则,实用性,普遍,适用性,科学性,8,国内相关指南,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,（,2008,）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（,2006,）,低血容量休克复苏指南（,2007,）,9,严重创伤出血的处理指南,(2007),欧洲,国外相关指南,创伤,患者院前液体复苏指南,(2009),美国,10,共识的讨论内容,3,1,监测,、,复苏终点及预后,4,2,现场评估与急救,液体复苏,的策略,复苏,液体,的选择,11,急性失血性休克的,处理原则,快速转运,针对病因止血,有效的液体复苏,12,急性失血性休克液体复苏的抢救流程,快速评估,紧急处理,液体复苏,快速转运至条件较好的,EICU,或医疗机构,高级脏器功能支持,病情再评估,13,失血量的评估,参数,级,级,级,级,失血量（,ml,）,2000,失血量（,%,）,40,心率（次,/,分）,100,120,140,血压,正常,下降,下降,下降,呼吸频率（次,/,分）,14-20,20-30,30-40,40,尿量（,ml/hr,）,30,20-30,5-15,无尿,神经系统,轻度焦虑,中度焦虑,萎靡,昏睡,失血的分级（以,70kg,为例）,ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.,14,现场液体复苏,的,策略,2009,美国创伤患者院前液体复苏指南推荐,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,活动性出血或渗血处置后给予液体复苏,避免使用固定剂量或持续给液,应用小容量复苏,15,现场液体复苏,的,策略,对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断。,出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在,80-90 mmHg,，出血控制后进行积极容量复苏,颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏,16,现场液体复苏,的,策略,急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗,/,高张盐液）,减少抢救的输液用量,，,快速（,3,5 min,内）恢复失血性休克患者血液动力学,，,提高患者生存率,。,17,复苏液体,的选择,高渗溶液,高渗高胶溶,等渗,晶体溶液,胶体溶液,18,复苏液体的选择,2007,严重创伤出血的处理欧洲指南,中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确,2007,欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。,多样性等原因，很难得出明确结论。,但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。,19,复苏液体的选择,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,美国,创伤,患者院前液体复苏指南,(2009),但推荐小容量复苏（,250ml,）,7.5%,高渗盐水,没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。,20,复苏液体的选择,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,（,2008,）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（,2006,）,低血容量休克复苏指南（,2007,）,复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。,国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。,21,等渗晶体溶液,目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液,平衡溶液为目前复苏时最常用的液体,但等渗溶液扩容效能及持久性不佳,现场救治时不具有普适性,容易增加组织水肿和肺水肿,22,胶体溶液,胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）,胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性,23,高渗溶液,24,高渗高胶溶液,小容量复苏：高渗高胶溶液（,7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5,，商品名：贺苏,）,同时兼容了,高渗盐水溶液与等渗晶体溶液,的优点,25,小容量复苏,高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。,临床上多使用,7.2%,氯化钠，同时将其与,6%,羟乙基淀粉混合。,小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。,对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治,26,小容量复苏,双重作用机制：,7.2%NaCl,高渗溶液,提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内,6%HES200/0.5,通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。,27,后续液体复苏,的选择,晶体液,输血治疗,胶体液,28,液体复苏,的原则,晶、胶并用，各尽其能，,因人而宜，灵活使用,临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例,29,急性失血性休克液体复苏简要流程,急性失血性休克,可控性出血,不可控性出血,SBP,目标值为,90 mm hg,小容量复苏：羟乙基淀粉,200/0.5,氯化钠,250ml,充分容量复苏：晶体,+,等渗胶体羟乙基淀粉,130/0.4,氯化钠,SBP,目标值为,70-90 mm hg,小容量复苏：羟乙基淀粉,200/0.5,氯化钠,（,静滴直到,SBP70 mmHg,）,序贯,控制出血后序贯,30,急性失血性休克液体复苏的监测,1,2,3,4,一般临床监测,有创血流动力学监测,氧代谢监测,实验室监测,遵循实用性与科学性相结合的原则,31,复苏终点与预后评估,临床指标,氧输送与氧消耗,混合静脉氧饱和度,(SvO,2,),血乳酸,(BL),碱缺失,胃粘膜内,pH,（,pHi,）和胃粘膜内,CO,2,分压,(PgCO,2,),32,Thanks,！,33,