NSAID与胃肠道损伤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中山一院消化科,*,非甾体类抗炎药相关性胃十二指肠损害的预防与治疗,1,NSAID,在临床广泛应用,肌肉,-,骨骼疼痛,风湿性疾病,感冒、头痛,心、脑血管病（预防）,大肠癌（预防）,中山一院消化科,2,NSAIDs,的临床应用,世界上最常用的药物,17,000,000,美国人,(7%),每日使用,NSAID,药物副反应占住院总数,5%-7%,而,NSAID,占其中的,30%,Pirmohamed M, et al. BMJ 2004; 329:15-9,Gabriel SE; et at. Ann Intern Med 1991 ;115:787-96,3,NSAID,的副反应,胃肠道粘膜,肾脏,心血管系统,肝,其他,:,过敏、肺,4,NSAID,可引起胃肠道黏膜损害,上消化道小肠 大肠,食管炎,溃疡 溃疡,粘膜下出血点 狭窄 狭窄,糜烂 隔膜 憩室出血或穿孔,溃疡,(,胃,十二指肠,),肠病 胶原性结肠炎,?,出血,(,胃,十二指肠,) IBD,复发,穿孔,5,6,死亡人数,Singh G and Ramey D. Jrheum, 1998, 25 (suppl), 8-16,美国,NSAIDs,相关胃肠黏膜损伤,而死亡人数每年达,16,500,子宫颈肿瘤,哮喘,恶 性黑素瘤,NSAIDs,胃肠道损伤,白血病,糖尿病,AIDS,7,COX2,抑制剂的问世降低了,NSAID,相关性不良事件了吗,?,相对胃肠道副反应减少,但绝对数却上升,老年人,NSAID,的使用率由,14%,上升至,19.8%,NSAID,引起的出血住院率由,15.4/,万人上升至,17/,万人,Mamdani M, et al. BMJ 2004;328:1415-6,中山一院消化科,8,中山一院,NSAIDs,使用者胃肠粘膜损伤发生率,118,例,内镜下粘膜正常,62,（,53%,）,胃十二指肠损伤,56,（,47%,）,溃疡,16,（,14%,）,球部,7,胃,6,复合,3,糜烂,40,（,33%,）,球部,6,胃,30,复合,4,中山一院消化科,9,症状例数黏膜损伤（,%,）溃疡糜烂,有症状,6631,（,47,）,1120,无症状,52 28,（,54,）,523,总计,11856,自主症状与内镜下粘膜损伤的关系,NSAID,相关性胃肠黏膜损伤与症状不相关,中山一院消化科,10,NSAID,引起的胃十二指肠损害,疾病相对危险度（,OR,）,PU,（,GUDU,）,34,出血,3.09,穿孔,5.93,死亡（并发症相关）,7.62,Sung et al. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: G58-68,Larkal et al. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158-62,Graham et al. Ann Intern Med 1993; 119: 257-62,Hawkey. Gastroenterol 2000; 119: 521-35,中山一院消化科,11,NSAID,与溃疡出血,溃疡出血组 无并发症溃疡组,*,中山一院胃镜检查连续病例溃疡出血患者与性别、年龄匹配的无并发症溃疡患者比较（,p0.05,Chan FK, et al N Engl J Med 2002;347:2104-10,中山一院消化科,18,特异性,COX-2,抑制剂安全吗,?,222,例病人在观察期末行内镜检查,Chan FK, et al. Gastroenterology 2004; 127:1038-43,中山一院消化科,19,塞来昔布：对老年人胃粘膜的影响,研究对象及分组：,年龄,66,岁加拿大老年人，服用,非选择性,NSAIDs,：,5,391,例,双氯芬酸米索前列醇：,5,087,例,罗非昔布：,14,583,例,塞来昔布：,18,908,例,对照组,:,随机选择没有服用,NSAIDs,者,100,000,例,Mamdani M, et al. BMJ 2002; 325: 624-9,研究二,中山一院消化科,20,塞来昔布：上消化道出血的危险性与对照组相似,时间（天）,住院患者,(%),0,0.05,0.10,0.15,0.20,0.25,0.30,0.35,0,60,120,180,240,295,比率（,95% CI,）,安慰剂组,1.0,罗非昔布,1.9,（）,西乐葆,1.0,（）,双氯芬酸,+,米索前列醇,3.0,（,1.7-5.6,）,传统,NSAIDs,4.0,（）,在服用处方,NSAIDs,药物的老年人中，因上消化道出血入院的风险估计值（调整后）,Mamdani M, et al. BMJ 2002; 325: 624-9,研究二,天,中山一院消化科,21,NSAID,胃肠道黏膜损伤的机制,直接作用,胃内酸性环境,非离子化,NSAID,直接吸收至黏膜上皮细胞内,(,中性,),离子化后导致损伤,间接损伤,抑制环氧合酶,导致前列腺素合成下降,NO,及,TGF,参与,NSAID,的黏膜损伤,中山一院消化科,22,NSAID,损害的局部作用,胃内,pHDU,多发性,较大,无痛性,不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状,中山一院消化科,25,女，,63,岁，骨性关节炎，服用麦洛昔康,2,周，无任何消化道不适。,内镜下发现胃多发性溃疡、球部溃疡,中山一院消化科,26,男，,61,岁，痛风,5,年，一直服用布洛芬，其间,2,次出现黑便。,内镜下发现球部溃疡伴血管裸露，给予内镜下止血夹治疗,中山一院消化科,27,男，,25,岁，强直性脊柱炎，服用麦洛昔康,2,月，无,任何消化道不适。内镜下发现,DU,中山一院消化科,28,NSAID,相关性溃疡的治疗,中山一院消化科,29,NSAID,溃疡的治疗,如可以停用,NSAID, H,2,RA,、,PPI,常规治疗,如不能停用,NSAID,首选,PPI,常量或倍量，疗程,4-8,周, H,2,RA,常量分,2,次服，疗程延长,检测,Hp,，阳性者应根除,Hp,治愈后如不能停用,NASID,，常规抑酸剂维持,治疗,中山一院消化科,30,Treatment of NSAID-associated gastric ulcer:effect of stopping or continuing NSAID,All patients on ranitidine 150mg bid,Cumulative healing rate(%),71,95,100,54,*,63,79,NSAID stopped,(n=47),NSAID continued,(n=37),Weeks of treatment,* P=0.004,* P=0.001,Lancaster Smith et al. 1991; 32:252,中山一院消化科,31,PPI,与,H2RA,对,NSAID,相关溃疡的疗效比较,中山一院消化科,32,PPI,与,Misoprostol,对,NSAID,相关溃疡的疗效比较,中山一院消化科,33,NSAID,溃疡的治疗,PPI vs,硫糖铝,=98,Porro B, et al. APT 1998;12:35,中山一院消化科,34,NSAID,相关溃疡的预防,中山一院消化科,35,NSAID,胃肠道损伤危险因素,(,美国胃肠病学会共识意见,),曾有胃肠道不良事件史,(,溃疡、出血,)4-5,倍,年龄超过,60,岁,5-6,倍,大剂量,(,超过常规剂量,2,倍,)10,倍,同时使用糖皮质激素,4-5,倍,同时使用抗凝剂,10-15,倍,同时存在以上两种因素,GI,毒性明显增加,Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46,中山一院消化科,36,什么情况需要采取预防措施,?,NSAID,溃疡发生的高危因素,有消化性溃疡病史,高龄患者（,60y,）, NSAID,与阿斯匹林同用, NSAID,与皮质类固醇或抗凝剂同用,有严重伴随病,中山一院消化科,37,NSAID,溃疡的预防,对有高危因素患者必须采取预防措施,尽可能选择副反应少,NSAID,、有效最小剂量,PPI,、,H,2,RA,、胃黏膜保护剂？,有溃疡病史者常规根除,Hp,Feldman M. Uptodate 2005,中山一院消化科,38,H,2,RA,预防,NSAID,溃疡的,RCT,研究,285,例长期,NSAID,使用者随机分为,3,组, 24,周后内镜检查,Jaha AS, et al.,N Eng J Med 1994;30:1435-9,H2RA,预防,NSAID,溃疡用药剂量比常规剂量大,溃疡发生率,中山一院消化科,39,PPI,预防阿斯匹灵引起的溃疡并发症,123,例溃疡病人先行,HP,根除疗法,然后给予阿斯匹灵,100mg/d,随访,12,个月,终点是出现溃疡并发症,Lai KC, et al.,N Eng J Med 2002:346:2033-8,中山一院消化科,40,PPI,预防,NSAID,溃疡的,RCT,研究,537,例,NSAID,长期使用者随机分为,3,组,并在,4,、,8,、,12,周行胃镜检查,喜克溃组因腹泻等副反应而撤药比其他两组多,Graham DY, et al,Arch Intern Med 2002;162:169-75,中山一院消化科,41,NSAID,相关性,GI,损伤的预防,112,篇文章的系统回顾,药物,RR95% CI,降低后果,PPI0.090.02-0.47,症状性溃疡,Misoprostol0.570.36-0.91,严重并发症,0.360.20-0.67,症状性溃疡,选择性,COX20.410.26-0.65,症状性溃疡,特异性,COX20.490.38-0.62,症状性溃疡,0.550.38-0.80,严重并发症,H2RA,无效,除,H,2,RA,外,均可明显降低内镜溃疡的发生率,Hooper L, et al. BMJ 2004; 329:948,中山一院消化科,42,胃黏膜保护剂,在预防,NSAID,相关溃疡的作用,中山一院消化科,43,替普瑞酮,（施维舒）,治疗的患者,4000,3500,3000,2500,2000,1500,1000,500,0,患者数,替普瑞酮治疗的,RA,和,OA,患者数,(1991 - 1999),91,92,93,94,95,96,97,98,99,年,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,(%),91,92,97,98,99,93,94,95,96,年,替普瑞酮组与对照组比较溃疡发生率,(1991 - 1999),*,*,*,*,*,*,替普瑞酮治疗组,非替普瑞酮组,*,p0.05, * p0.01,(Fishers,直接概率法,幽门螺杆菌与,NSAIDs,在溃疡发病中的作用,中山一院消化科,46,HP,与,NSAID,的关系,独立的致溃疡因素,共同存在是否有协同致病作用,?,NSAID,使用者,HP,阳性是否需要根除,?,中山一院消化科,47,HP,与,NSAID,对胃肠黏膜损伤的研究,100,例,HP,阳性的关节炎病人,无溃疡病史，随机分为,HP,根除组与安慰剂对照组,用,diclofenac 100mg qd,六个月,Chan FK, et al. Lancet 2002;359:9-13,中山一院消化科,48,HP,与,NSAID,的关系,660,例,HP,阳性的关节炎病人的,RCT,研究,基础用药为,diclofenac 50mg bid 5,周,p: placebo,o: omeprazole,Laben J et al. Gut 2002;51:329-35,中山一院消化科,49,HP,与,NSAID,的关系,25,个荟萃分析的结论,单独,HP,或,NSAID,溃疡可能性增加,20,倍,HP + NSAID,溃疡可能性增加,61,倍,单独,HP,或,NSAID,出血危险性增加,1.8,及,4.9,倍,HP + NSAID,出血危险性增加,6,倍,Huang JQ, et al. Lancet 2002;359:14-22,中山一院消化科,50,Hp,与,NSAID,Hp,与,NSAID,是引起溃疡的两个独立因素,两个因素同时存在溃疡危险性明显增加,计划长期使用,NSAID,者，应根除,Hp,有溃疡病史者，必须根除,Hp,，然后给予抑酸剂预防用药,Hp,阳性的,NSAID,溃疡，必须根除,Hp,中山一院消化科,51,HP,根除指证,HP,阳性必须支持不明确,PU,早期胃癌术后,MALT,淋巴瘤,明显异常慢性胃炎,计划长期使用,NSAID,部分,FD,GERD,胃癌家族史,病人强烈要求治疗,胃肠道外疾病,中华内科杂志，,2004,中山一院消化科,52,小结,NSAID,胃肠道损伤的概况,低剂量阿斯匹林的胃肠道黏膜损伤,HP,与,NSAID,在胃肠道损伤的相互影响,NSAID,胃肠道损伤的治疗与预防,H,2,RA,PPI,胃黏膜保护剂,中山一院消化科,53,