TEG血栓弹力图课件

,Click to edit Master title style,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to add title style,Click to add Presenter Name,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,南京爱楷能生物科技有限公司,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit 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Corp.,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,南京爱楷能生物科技有限公司,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,南京爱楷能生物科技有限公司,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,血栓弹力图 (Thrombelastograph,TEG,),南京爱楷能生物科技有限公司,个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具,Thrombelastograph (TEG),发明,(1948),肝移植采用,TEG,技术,(80s,),1980,1990,2000,心血管手术采用,TEG,技术,(95 96),TEG 5000,系统获得专利,(00),诊断树获得专利,(03),1995,全院化,PlateletMapping,专利,(04,),成为肝移植标准化临床治疗手段,TEG,在,55,个国家使用,TEG,血栓弹力图试验列入,2007,年,6,月卫生部公布的,医疗机构临床检验项目目录,和,全国医疗服务价格项目规范（试行,2001,年版）,目前在国内外动向,TEG,在美国、欧洲、韩国、中国、中国台湾都已经广泛使用。,在北京阜外医院,北京大学人民医院、北京协和医院、北京医院、安贞医院等所有的三甲医院都开展了,TEG,项目。,北京阜外医院,输血科,1,4,台设备,目前在国内外动向,2009,年,8,月进入上海市医保。目前，在上海已开展,TEG,血栓弹力图检验的医院有瑞金医院、中山医院、十院、长征医院、长海医院胸科医院、新华医院、复旦大学附属儿科医院、市东医院等。,目前南京已在军总、省人民医院、鼓楼医院、市立医院、脑科医院、中大医院、省中西、江宁人民等各大医院开展。,TEG,指导临床用血指南,-,输血,美国麻醉医师联合会输血指南,-2006,术中、术后失血和输血的管理,凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间,(PT),、国际标准化比值,(INR),和活化部分凝血活酶时间,(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、,血栓弹力图,、,D-,二聚体和凝血酶时间。,中华医学会麻醉分会围手术期输血指南,-2007,年,凝血功能包括血小板计数、,PT,、,APTT,、,INR,以及血小板功能评估、,血栓弹性图（,TEG,）、,纤维蛋白原水平等以指导输血。,美国红十字会输血指南,-2010,TEG,，,ACT,等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。,英国血液学标准委员会,(BCSH),血小板输注指南,-2003,CPB,患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。,术中监测血小板计数和,TEG,，并根据工作步骤纠正异常。,英国输血及麻醉师大出血管理指南,-2010,处理大出血患者，如有条件可以进行,TEG,检测,如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行,TEG,检测，以其结果为基础指导血制品的使用,对于纤溶亢进可以使用,TEG,进行检测,TEG,指导临床用血指南,-,输血,严重创伤出血处理的欧洲指南,(2010,年）,诊断和监测失血程度,监测创伤后凝血病的常规指标包括,INR,、,APT T,、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以,INR,和,APTT,来指导止血治疗。,(1C ),推荐应用,血栓弹力图,评估凝血病的特征和指导止血治疗。,(2C),出血和凝血病处理,如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于,1.5,一,2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。,(1C ),如果有可能,应根据,血栓弹力图,指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制,应停 止使用抗纤溶药物。,(2C),TEG,指导临床用血指南,-,严重创伤,严重创伤出血处理的欧洲指南,(2013,年）,监测凝血功能,监测创伤后凝血病的常规指标包括,PT,、,APT T,、纤维蛋白原和血小板计数。,(1C ),推荐应用血液,粘弹性检测方法（血栓弹力图）,评估凝血病的特征和指导止血治疗。,(1C),PT,、,APTT,只能检测凝血初级阶段，反映,4%,凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常,与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短,30-60,分钟；快速,TEG,检测时间进一步缩短,血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件,血栓弹力图指导输血节省血制品的使用,出血和凝血病处理,出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于,1.5,一,2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。,(1C ),TEG,指导临床用血指南,-,严重创伤,江苏省加强医疗机构临床用血管理工作方案（20132015年）,（四）认真落实临床用血申请管理制度各级各类医疗机构应制定本单位临床用血分级管理制度、大量用血审批管理制度、输血适应证的管理制度。根据患者病情、血常规、一般凝血功能、,血栓弹力图,等实验室检测指标等确定科学合理的用血方案。医务人员应按照医师级别认真执行输血技术规范，严格把握临床输血适应证，切实落实临床用血申请制度，严禁无适应证输血。,凝血检测能看到什么?,TEG Analysis,aPTT,ACT,PT,Platelet Tests,D-Dimer,TEG,5000,血栓弹力图仪工作原理,承载血标本的测试杯以,4,45,左右旋动，一旦凝血开始，置于血标本检测杯中的金属针受到标本血块形成和溶解过程中的切应力作用，随之一起左右旋动；金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，经电脑软件处理后，便形成,TEG,曲线。,TEG,5000,血栓弹力图仪原理,TEG曲线图形,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG,曲线各参数及其意义,参数,参数意义,R,即反应时间，反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用,(5-10min),K,从,R,时间终点至描记幅度达,20mm(1-3min),从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。,参数在极度低凝时要比,K,参数更直观,(53-72),MA,即最大振幅，反映了血凝块的最大强度，主要受血小板及纤维蛋白原两个因素的影响，其中血小板的作用约占,80%(50-70mm),EPL,预测在,MA,值确定后,30,分钟内血凝块将要溶解的百分比,(0-15%),LY30,测量在,MA,值确定后,30,分钟内血凝块幅度减少速率,(0-8%),目前TEG实验种类和主要用途,种类,主要作用,普通检测,1.,评估凝血全貌，判断凝血状态,2.,指导成分输血,3.,区分原发和继发纤溶亢进,4.,判断促凝和抗凝等药物的疗效,5.,评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生,肝素酶对比检测,1.,评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效,2.,评估是否肝素抵抗或过量,血小板图检测,1.,测定单独或联合使用阿司匹林、波利维,等,药物的疗效,2.,评估使用抗血小板药物后的出血原因,3.,服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风,险评估,1.,普通检测,凝血因子高凝,抗凝治疗,肝素、低分子量肝素、华法林,高凝的三种不同类型,高凝的三种不同,类型,血小板高凝,抗血小板治疗,阿司匹林、氯吡格雷、,GPIIb/IIIa,抑制剂,高凝的三种不同类型,凝血因子，血小板型高凝-,抗凝、抗血小板治疗,血小板型低凝,: MA,如果病人出血，建议治疗：,输入血小板,低凝的三种不同类型,低凝的三种不同类型,凝血因子型低凝,: R,如果病人出血，建议治疗：,排除肝素影响后输入,FFP,低凝的三种不同类型,纤维蛋白原型低凝,:,K,Angle,如果病人出血，建议治疗：,输入冷沉淀或,FFP,低凝的三种不同类型,TEG,指导临床输血,-,择期搭桥手术应用,TEG,输血方案，减少血液制品用量,24,P=0.181,P=0.038,P=0.033,J Card Surg 2009;24:404-410,TEG,减少心外科同种异体用血,随机、双盲、前瞻性研究,105,例,CPB,患者，分别按照普通算法输血和按照,TEG,数据输血,Anesth Analg 1999;88:312-9,利用,TEG,指导输血的方法,TEG,减少心外科同种异体用血,输血,对照组,TEG,组,P,总的输血,34 of 52 (65%),22 of 53 (42%),.01,输,FFP,16 of 52 (31%),4 of 53 (8%),0.002,输血小板,15 of 52 (29%),7 of 53 (13%),.05,Anesth Analg 1999;88:312-9,使用,TEG,指导合理用血，显著节约用血,总结,-,TEG,输血管理,TEG,的作用：,筛查凝血功能障碍的原因，指导成分输血，减少输血量,早期纠正凝血功能异常，有效恢复生理稳态,改善大出血的临床疗效及预后,2. TEG,检测肝素的存在 ,使用各类抗凝药的病人，如肝素。,绿色,= kaolin,和肝素酶,(KH),黑色,=,只有,kaolin (K),R,值,KH,=,K,提示没有肝素存在（或未起效）,R,值,KH,K,提示有肝素存在（或起效）,绿色,= kaolin,和肝素酶,(KH),黑色,=,只有,kaolin (K),R,值,KH,20,普通杯,R,值,2,倍肝素酶杯,R,值,绿色,= kaolin,和肝素酶,(KH),黑色,=,只有,kaolin (K),氯吡格雷反应的个体差异,544,位患者对氯吡格雷的不同反应性,只供内部培训用,3. 血小板定位图检测,服用各类抗血小板药物的,病人,57.5%,活性,42.5%,抑制,100%,活性,血小板功能,CK,ADP/AA,A,CK,： 所有的血小板功能,+,纤维蛋白功能,ADP/AA,：用药后残余血小板功能,+,纤维蛋白功能,A,： 纤维蛋白功能,Kaolin,ADP/AA,血栓弹力图TEG评价抗血小板治疗效果如何？,2011年，上海近2000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药检测结果中发现：,（参与医院：中山、新华、胸科、十院、同济、三院、七院、市东）,用药效果,AA抑制率,(如阿斯匹林等),例数，比例,ADP抑制率,(如氯吡格雷等,),例数，比例,过度抑制,95%,305,15.5%,90%,237,12.0%,抑制良好,5095%,924,46.9%,40%90%,832,42.2%,低 效,20%50%,463,23.5%,20%40%,550,28.0%,抵 抗,20%,278,14.1%,20%,251,17.8%,通过对某医院,43,例抗血小板药表现,低效和抵抗,，且临床未干预（调药量、换药、加药）的病患近,1,年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等,血栓事件,的综合统计率高达,79%,。,TEG PlateletMapping,的临床应用案例,预示血栓和出血风险,监测抗血小板药物的疗效,35,案例一、术后一周出现支架内血栓,急性心梗入院，,PCI,术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。,二次入院时，加测血栓弹力图,无论,ADP,抑制率还是,AA,抑制率均,30%,案例二 需要停药时，您有依据吗？,62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，,于,2008年7月停波立维,。,8月3日复查，发现,复梗,。,4日再次行PCI术。,术前服用冲击量波立维,。术前后回ICU即刻出现,口部插管、引流管大量出血,。,输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；,输完后做TEG血小板图,：,37,输血后,TEG,血小板图实验,氯吡格雷抑制率,95.5%,阿司匹林抑制率为,0%,38,再次支架术后一个月后,TEG,血小板图,(,再服波立维半片,/,日两周后）,服用氯吡格雷半片后抑制率为,74%,阿司匹林仍然不敏感，抑制率为,2.1%,TEG血样采集与送检要求,40,谢谢！,