妊娠期高血压

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠特有疾病,第一节 妊娠期高血压疾病,1,一 概述,妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有的疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。,我国的发病率为9.4%，多发生在妊娠20周以后至产后24小时内，临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。本病严重威胁母婴健康，是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因。,2,二,病因学说：,免疫学说,与夫妇组织相容性抗原(HLA)的相关性；,细胞免疫的影响；,免疫复合物的影响,胎盘或滋养细胞缺血学说,血管内皮细胞受损,遗传因素,钙平衡失调学说,3,目前认为，妊娠期高血压疾病可由于某些遗传因素导致胎儿-母体免疫平衡失调，从而依次引起子宫-胎盘血管的发育受阻和免疫损伤，胎盘缺血，胎盘释放血浆细胞毒性因子增加，全身程度不同的血管内皮受损和多系统多脏器的损伤，最终导致本病的发生。,4,三,高危,因素：,初产妇,孕妇年龄小于18岁或大于40岁,多胎妊娠,妊娠期高血压病史及家族史,血管紧张素基因T,235,阳性,慢性高血压，慢性肾炎，抗磷脂综合征，糖尿病,营养不良,低社会经济状况,5,四.病理生理变化,全身小动脉痉挛,为本病的基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。,6,全身小动脉痉挛,血管壁紧张，管腔狭窄,紧张的血管壁对血管紧张素敏感性增加,周围循环,阻力升高,高血压,肾血管痉挛,肾小球毛细血管缺氧,肾小球的通透性增加,血浆蛋白从肾小球滤出,毛细血管通透性,肾小球对钠重吸收,组织间隙水钠潴留,丟失的蛋白质过多；合成蛋白减少,蛋白尿,胶体渗透压下降,血中水分到组织,血浆的蛋白浓度降低,水肿,加重,7,主要脏器病理组织学变化：,脑：,缺血,水肿,充血,血栓形成,出血,肝：肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血，发生不同程度坏死, 出现肝功能异常.,肾：,肾小球内皮细胞肿胀，血管狭窄,肾血流量下降,肾小球滤过率下降,致少尿,肾衰。,心血管：冠状小动脉痉挛引起心肌缺血、点状出血和坏死。外周阻力增加致血压升高,肺水肿,心衰.,8,子宫胎盘血流灌注：绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。胎盘功能下降，导致胎儿宫内发育迟缓，胎儿窘迫。若胎盘血管破裂可致胎盘早剥。,底蜕膜血管动脉粥样硬化,胎盘绒毛变性，出血，梗死,胎盘早剥。,血液：低血容量;血浓缩;异常的高凝状态.,重症患者可发生,微血管病性溶血,，表现HELLP综合征（血小板减少，肝酶升高，溶血）。,9,五、妊娠期高血压疾病分类与临床表现,10,重度子痫前期的临床症状,症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,肺水肿,微血管病性溶血,胎儿生长受限或羊水过少,少尿，24小时尿500ml,收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg；,24小时尿蛋白5g,血清肌酐升高；,血小板减少,肝细胞功能障碍（血清转氨酶ALT、AST升高）,11,子 痫,在先兆子痫基础上发生抽搐、昏迷.抽搐发作过程典型者为先表现眼球固定、瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭， 继而口角与面部肌肉颤动，全身及四肢肌肉强直，迅速发生强烈抽动，呼吸暂停、面色青紫。经过1分钟左右抽搐暂停，全身肌肉松弛，深长吸气，发生鼾声而恢复呼吸。抽搐时患者神志丧失。轻症抽搐后即渐苏醒，重者抽搐频繁，可陷入深昏迷.,12,六 诊断,根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时注意有无并发症及凝血机制障碍。,病史,高血压,尿蛋白,水肿 :,水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”,13,5、辅助检查：,血液检查：测血红蛋白、红细胞压积、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血小板数、凝血时间、 凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验(3P试验)，了解凝血功能有无异常；,肝肾功能测定：谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸测定，综合判断肝肾功能。测定血电解质及CO,2,结合力，了解有无电解质紊乱及酸中毒；,14,眼底检查：见视网膜小动脉痉挛,动静脉管径比由2:3变为1:2 1:4。严重时视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明，产后多能恢复.,尿液检查：应测尿比重，尿常规.当尿比重1.020说明尿浓缩，尿蛋白（+）时尿蛋白含量300mg/24h；尿蛋白（+）时尿蛋白含量5g/24h,其他检查：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。,15,妊娠期高血压疾病 与 慢性肾炎合并妊娠,子痫 与 癫痫,脑炎,脑肿瘤,脑血管畸形破裂出血,糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷,七 鉴别诊断,16,17,八、预测性诊断：预测性诊断方法均在妊娠中期进行。,平均动脉压：计算公式为(收缩压+舒张压2)385mmHg,提示孕妇有发生妊高征倾向。,翻身试验：左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧位5,分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg提示,孕妇有发生妊高征倾向。,血液流变学试验：低血容量(血细胞比容0.35)及血液粘度,高 (全血粘度比值,3.6，血浆粘度比值,1.6）提示孕妇,有发生妊高征倾向。,尿钙排泄量：妊娠24-34周，测定尿钙肌肝(CaCr)比值,3.0mmol/L,即可发生镁中毒。,硫酸镁的毒性反应首先为膝反射消失，相继出现全身肌张力减退及呼吸困难，复视，甚至心跳停搏而死亡。,每次用药前及持续滴注期间，均应检测：膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每小时 不少于25m1或24小时不少于600ml，发现异常应立即停药，并报告医生, 及时解救。,注射前应备好具解毒作用的钙剂，如10葡萄糖酸钙10ml，如出现硫酸镁中毒时，立即作静脉注射解救。,26,降压：,目的：延长孕周或改变围生期结局。,用于血压160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。,降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。,27,1）肼屈嗪：,周围血管扩张剂 ，扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量 ,降压快，舒张压下降显著。,副作用：头痛、潮热、心率加快。,可以口服(10-20mg每日2-3次)、静脉(起始5mg,每15-20分钟给药5-10mg)。,妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。,28,2）拉贝洛尔：,、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。静脉总剂量不超过240mg/d.该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。,29,3）硝苯地平：,钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压 。10mg口服,每日三次.现不主张舌下含化.,4）尼莫地平：,钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。20-60mg口服,每日2-3次,30,5）甲基多巴：,中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的, 受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。250mg口服,每日三次.,6）硝普钠：,强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑,。,50mg+5%GS1000ml静脉缓滴.,31,扩容治疗,：,1.扩容治疗的指征:一般不主张应用，仅用于严重的低蛋白血症，贫血。,常用扩容剂有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。,应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。,32,利尿药,：,1.利尿药的应用指针：仅限于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。,2.常用药物有：呋噻米20-40mg缓慢静注；甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20甘露醇250ml，快速静滴，1520分钟内滴完。,33,适时终止妊娠,：经治疗适时终止妊娠是重要措施。,1）.终止妊娠指征：,子痫前期孕妇经积极治疗24-48小时无明显好转;,子痫前期孕妇，胎龄超过34周;,子痫前期孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退， 胎儿已成熟；,若未成熟可促胎肺成熟后终止妊娠;,子痫控制后2小时的孕妇。,34,2）.终止妊娠的方式：,引产：适用于宫颈条件成熟，行人工破膜后加用缩宫素静滴，或单用缩宫素静滴引产。,剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。,产后24-72小时仍需防止子痫的发生，继续予镇静、降压、解痉治疗,。,35,3 子痫的处理,处理原则：,控制抽搐，纠正缺血和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。,1）控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，降低颅压用20甘露醇快速静滴;,2）血压过高时用降压药;,3）纠正缺氧和酸中毒;,4）终止妊娠：子痫患者经药物治疗抽搐控制后2小时左右，或已恢复意识，应考虑终止妊娠，行剖宫产或引产视病情而定。,36,(2) 护理：,1)避免声、光刺激，检查及各种治疗等均可诱发子痫抽搐，故一切操作都应在使用镇静剂后施行，动作要轻。将病人安置在暗室内，专人护理。,2)昏迷时应禁食，取头低侧卧位，使头偏向一侧，随时吸取口内痰液及呕吐物，保持呼吸道畅通，预防窒息及吸入性肺炎。,3)防止损伤，子痫抽搐时应防止从床上摔下，增加床档，有纱布的压舌板或竹筷，插在上下磨牙之间，预防唇舌咬伤。,37,.病情观察：,每l-2小时记录血压、脉搏、呼吸及体温。注意尿量，可放置保留导尿管。记出入量，检查肺部有无啰音，四肢运动情况，膝反射，随时注意胎心音及有无宫缩。及时作血尿常规，眼底检查，血液化学及心电图等检查。早期发现和处理急性肾功能衰竭、肺水肿，脑出血和急产等。,38,出院保健指导:,1 对血压尚未正常的产妇，应嘱咐坚持用药治疗，定期随访，约有10-20%产后发展及转为高血压病。,2做好避孕指导，嘱咐严格避孕；对于无子女者，再次妊娠应在半年以后，受孕后必须加强孕期检查。,39,重点:,定义,病理生理变化,分类与临床表现,诊断,治疗,40,硫酸镁用以治疗妊娠期高血压疾病时，下列哪项不对：,A主要用以解痉和降低神经兴奋性，以预防和,控制抽搐,B24小时硫酸镁总量不得超过10g,C尿量少于25ml/h或呼吸小于16次/分时停用,D膝反射消失时禁用,E硫酸镁中毒时，用葡萄糖酸钙治疗,41,孕,32,周，近一周浮肿加剧，尿量减少，不能平卧，并有头痛，血压,180/120mmHg,，尿蛋白（,+,），心率,140,次,/,分，呼吸,22,次,/,分，有腹水征，胎心胎位正常，此时不宜采用何种治疗：,A,降压,B,解痉,C,扩容,D,镇静,E,利尿,42,孕,35,周初产妇，子痫前期，患者突发腹痛，,4,小时后胎心消失，宫底明显升高，子宫强硬，有压痛，宫缩间歇子宫不完全放松，重度贫血貌，阴道少量流血，宫口开,1,指，头先露，下列何项处理最佳：,A,人工破膜后药物引产,B,滴注催产素,C,注射哌替啶调整宫缩,D,急症剖宫产术,E,宫口开全后引穿颅术,43,