2处方及处方原则

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,屈光不正的处理,概论,完成视光学的检查,诊断与处理计划,处理计划：,治疗计划,进一步检查,病人的教育,是否需要给病人配眼镜？,配镜,医生根据客观和主观验光的结果，给病人开处方,例如：,一病人长期未矫正或者欠矫正，长期的屈光不正,能不能适应完全的屈光矫正,欠矫正,用于屈光参差、弱视,框架眼镜还是隐形眼镜更适合病人？,病人要求,隐形眼镜 矫正视力、圆锥角膜、无晶体眼,屈光不正的矫正原则,1,近视眼的处方原则,1.1,一般近视眼的处方,远视力模糊,合适度数的眼镜或者隐形眼镜,1.2,控制近视眼进展的处方,近视度数欠矫正,视觉训练,渐进多焦点镜片,双焦眼镜,RGP,隐形眼镜,OK,隐形眼镜等,使用阿托品或者其它药物,1.3,夜间近视眼,无近视或低度近视，主诉夜间视力低下,0.50D,的近视矫正常常解决了病人的问题,注意：,夜间视力下降,视网膜色素变性或者其它感受器的变性,仔细的眼底检查,2,远视眼的处方原则,人群屈光状态的分布规律：屈光不正的高峰是在,+0.50D,左右,如果定义屈光不正是,0.00D,为标准，大多数人是远视眼,在无双眼视异常时，是否给远视眼开处方取决于几个因素：年龄，远视度数和病人的主诉。,因为低度的远视眼（,+0.25,+1.00D,），常常伴有低度的顺规散光，在非睫状肌麻痹验光。眼镜通常比给远视眼低于,+1.00D,的远视眼，除非度数大于,+1.00D,，或者病人主诉中提示引起症状。,儿童可能有潜伏性远视，在常规的验光过程中不能发现，即使应用雾视技术,如果医生相信存在潜伏性远视眼，可以使用过度雾视技术或者睫状肌麻痹验光,如果睫状肌麻痹验光发现远视眼超过,+1.00D,，如果儿童主诉阅读困难或者学习困难，医生应该考虑开处方完全矫正远视,在大多数情况下，如果指导病人长戴鏡,2,3,周，儿童很快适应，然后让他们只在近距离工作时戴鏡,有时病人可能只有,+0.50D,的远视，但是有相当明显的症状如头痛等，可能是视疲劳的结果,出现这种情况时，应该详细询问病人情况，以排除偏头痛，上颌窦感染，肌肉紧张或者高血压等等,在不存在上述情况下，最便宜的诊断计划是给病人屈光矫正,3,散光病人的处方,散光总是合并球面屈光不正,有散光时，须判断病人的症状是由球面屈光不正还是由散光引起的或者两者？,儿童的调节活动，容易克服,0.50D,0.75D,的欠矫散光,年龄增大，降低的调节幅度，倾向难以代偿,0.50D,的散光，应该完全矫正散光,一些儿童或者少年，特别是那些大量从事近距离工作者，也需要矫正,0.50D,的散光,在不存在球面屈光不正的情况下。很少开处方给小于,0.50D,的散光病人,但是，如果病人需要远视眼或者近视眼的矫正，即使医生发现,0.25D,的散光，通常也开出眼镜处方,柱镜处方通常主要建立在病人主觉验光柱镜验证基础上,然而，如果在检影镜验光或者在角膜曲率计测量的结果也列入考虑,通常规则是如果在主觉验光中柱镜度数区别大于,0.25D,不同于检影验光，应该复查检影验光度数,大拇指法则：,永远不开处方在检影验光中没有发现的柱镜,检查者给没有散光的病人开散光处方比低度矫正或者不矫正低度数散光容易产生比较大的问题,4,屈光参差的处方原则,当刺激调节时，通常认为两眼的调节反应是相等的,因此，如果存在未矫正的屈光参差，不可能两眼同时都有清晰的像,所以，任何屈光参差理论上应该完全矫正,特殊的病例需要考虑,例如：一病人以前欠矫，现在主觉验光发现右眼,+1.00D,；左眼,+3.00D,。因为不完全矫正屈光参差，该病人不可能同时看清楚。应该记住诱导的不等像的情况：如果病人的屈光不正是轴性的，完全的屈光矫正可能产生最小的不等像,垂直隐斜视量：当病人通过镜片下部分去阅读时，两眼镜片的屈光度不等时，诱导的垂直隐斜视度数是多少,当存在高度的屈光参差时，病人主观上常常不能接受高度远视眼的完全屈光矫正。例如：检影验光右眼：,+0.75DS,；左眼,+4.00DS,；但是主觉验光右眼,+0.75DS,；左眼,+2.50DS,。在这种情况下，开始根据主觉验光的结果，开处方是一个好主意。接下来，在,2,3,月的随访中，可以试行检影验光度数的完全矫正。预期的结果是高度远视眼的视力达到正常。然而，如果发现高度远视眼是弱视的，应该考虑遮盖疗法或者其它的视觉训练。以后详细讨论。,已经讨论的屈光参差是一眼高度远视眼的例子。也可能存在一眼较另一眼更近视。例如：一病人主觉验光右眼是,0.00D,；左眼是,-3.00DS,。为什么出现这种情况还不清楚，但是可能是两眼原来都是正视的或者轻度远视的，因为某些原因，一眼保持正视眼，另一眼变成近视眼。如果这种情况出现在儿童，完全的屈光矫正将恢复双眼视（除非存在弱视和斜视）。但是，如果这种情况出现在老视前期，医生又可能踌躇开眼镜处方。因为病人已经习惯两眼分开使用（正视眼看远，近视眼看近），如果不矫正，该病人永远需要双焦眼镜或者阅读眼镜。然而，如果该病人从事大量的近距离工作，矫正屈光不正可能是值得提倡的。,5,老视眼的处方原则,尽管老视眼的调节近点逐渐移远，但是大多数人在,40,岁时才注意到老视。他们企图阅读药瓶上的小字或者保险色觉的小字吃惊地发现在,7-8,英尺就看不清了。老视眼典型开始在,40-45,岁。需要的老视眼镜度数逐渐增加，直到,55,岁止在这,15,年中，病人需要经常更换眼镜度数。,潜伏性远视眼在,30-40,岁变得明显。以前正视眼在,40,岁以前需要老视眼也不是不常见的。然而，病人戴眼镜,2,年以后，场场回来抱怨原来的眼镜已经不再适合近距离了，而是适合远距离。在这些病人，虽然发现为早期老视，实际上是潜伏性远视眼变成显性远视眼。,对于一个显示老视症状但是还没有戴老视眼镜的病人，通过习惯处方测量调节幅度是一个非常有价值的检查。要病人手持阅读视力表，在大约,40,厘米距离读出,1.0,视标。然后，慢慢移近视力表，直到最小的视标变模糊，而且保持模糊。记录该点为调节近点。如果病人在,40,厘米，不能读出最小视标，移近视力表直到看到最小视标，然后再移近。如果病人主诉我的手臂不够长，该实验是非常有意义的。如果后来验光提示有欠矫的屈光不正，该试验应该在主观验光的基础上重复进行。,大拇指法则：任何人不能长期使用其调节幅度一半以上的调节。这一法则在决定刚刚老视眼病人的实验性附加非常有价值。然而，对于已经确定的老视眼（已经戴老视眼镜），该试验几乎没有意义。例如，一矫正屈光不正的调节近点是,33,厘米（调节幅度,3D,），该病人只能使用,+1.5D,的调节，因此看,40,厘米视标，需要,+1.00D,的近附加。,阅读眼镜还是双焦眼镜？,很多病人开始戴近附加眼镜时，宁愿戴阅读眼镜而不喜欢双焦眼镜。如果病人没有屈光不正，阅读眼镜是可以满足病人的阅读需求，但是应该让病人明白：阅读眼镜只适合阅读，不能看远。在工作中应该示范给病人，首先给病人阅读眼镜看近一一清楚，然后让病人看远一一模糊，使病人理解看远应该摘掉。医生可以建议病人选择半眼眼镜。,重要的是即使给病人配双焦眼镜，也可以告诉病人不必整天戴眼镜。上面平光的双焦眼镜可以开处方给初发性老视眼：上面平线与下睑平行或者稍稍高于下睑。指导病人忘记是双焦眼镜，仅仅看近使用。几个月后，病人可能忘记了看远时摘掉眼镜，往往变成整天戴眼镜了。坐着的经验是如果给开始老视眼的病人戴阅读眼镜，随着更换眼镜，愿意接受双焦眼镜。,当开双焦眼镜处方给病人时，医生特别注意远屈光处方的准确性。如果病人的远视眼欠矫，或者近视眼过矫，该病人一定不满意其中间距离（一臂远）的视力。那是因为这个区域正好超过了双焦眼镜的清晰区。即使远视力很好，中间距离的缺口，常常产生问题。,双焦眼镜还是三焦眼镜？,一旦病人需要,+2.00D,或者以上近附加，许多病人开始不满意中间距离的视力（即使病人的远近处方都非常正确）。这通常见于哪些大量近距离工作，而且必须有较好的中间距离视力者。虽然过多的分界线开始几周比较恼人，但是中间距离视力的改善常常促进病人愿意戴三焦眼镜。,渐变眼镜和其它多焦眼镜,除了双焦眼镜和三焦眼镜以外，已经有了老视眼病人的其它眼镜，包括渐变眼镜、不可见的双焦眼镜和职业的双焦眼镜、三焦眼镜等等。,6,无晶体眼的处方原则,视光学师参加工作以后，常常遇到老年病人，许多病人有白内障，必然有无晶体眼病人。无晶体眼镜存在许多问题：第一无晶体眼成镜的后顶点度必须等于试镜架的后顶点度。虽然后顶点度的变化在低度数镜片可以忽略，但是,5.00D,以上的镜片显得重要，高度的无晶体眼镜则极为重要。,例如：验光时后顶点距离是,15,毫米，配镜的后顶点距离是,10,毫米，后顶点距离误差,5,毫米将特别产生,0.75D,的屈光度不足。通过验光仪完成了常规验光以后，医生应该测量病人自选镜架的后顶点距离。然后验证病人在试镜架上高度镜片放在最后面的圈上，验证屈光的终点。,如果配隐形眼镜，因为有试戴镜片，可以避免这一问题。最接近的隐形眼镜度数，可以从表中查出。例如：如果一病人需要,+13.00D,的眼镜在,15,毫米的后顶点距离，将需要,+16.00D,的隐形眼镜。,7,长期病人视力保健原则,很多年以前，,Barstow,医生就对眼视光学医生说一旦一个病人来看医生，医生有责任负责病人医生的视力保健。他建议建立“永久的预约视力保健”。第一次随访：配镜后,6,周。评价眼镜对病人的有效性。是否需要调整。长期随访：,6,月。此后病人可以根据需要更换眼镜等等。,儿童和少年,相对来说，学龄前儿童比较少的视力保健服务。他们一些有高度远视，还可能伴有内斜视。医生根据不同病人的情况，决定复查的时间。大多数情况，医生至少每年检查一次。,大多数学龄儿童是近视眼。因为近视眼进展每年,0.25-0.50,，在所有的读书阶段，每年检查一次是必要的。哪些没有近视眼的儿童，许多可能有临界的远视眼散光和双眼视异常。在第一次检查时可能不需要矫正，但是，他们也需要每年一次的检测。,很多细心的家长在没有任何眼异常发现的情况下，在学龄前或者上学后，安排他们的孩子眼检查。如果孩子视力完全正常，医生可以建议他们两年左右复查一次，但是，出现症状马上检查。,年轻人（,20-40,岁）,众所周知，年轻人作为一个年龄组，与其它年龄组相比，屈光变化比较慢。可能的例外是成年的无晶体眼。（由于成年的屈光变化很大程度上是晶体的变化：产生晶体变后或者潜伏性远视眼变成显性远视眼；无晶体眼的成人则没有这些改变。）一项,111,名视光学师参加的成人,(20-40,岁,),屈光变化的条查发现：,（,1,）,20,岁时正视眼通常,40,岁时还是正视眼；,（,2,）,20,岁的近视眼通常,40,岁时几乎通常,40,岁时近视眼；,（,3,）,20,岁的远视眼通常,40,岁时通常,40,岁时远视眼；,（,4,）,20-40,岁散光几乎没有变化。,有经验的视光学师常常注意到：如果不是戴隐形眼镜或者新式的镜架，年轻人很少需要检查。对于该年龄组，每二年检查一次是比较合理的。,中年人（,40-55,岁）,中年人的屈光变化已经研究。许多以前没有矫正的远视眼在,40,岁即开始需要眼镜。这时一可以是由于潜伏性远视眼变成显性远视眼；二可以是调节幅度的下降，以致不能舒服得胜任近距离工作。大多数人在,40-45,岁之间需要近附加，此后,10,年逐渐增加镜片度数，直到近附加达到,+2.50D,左右停止。同时，由于这一时期眼病发生率也上升，,Hirsch,建议每二年进行一次全面的眼视光学检查是非常必要的。,老年人（,55,岁以上）,在屈光调查资料的基础上，医生发现,55,岁以后屈光变化减少；一点点变成远视眼；一点点变成近视眼。,820,人（,45,岁以上）的研究表明：,45,岁以后正视眼从,59,降低到,37,；远视眼从,35,增加到,48,；近视眼从,5,升高到,15,。,Hirsch,警告：近附加升到,+2.50D,以后，屈光不在变化的观念是不对的。,