TIA中国专家共识(教学查房版)

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,点评诊断,定位：后循环缺血症状的多样性,定性：,发病前有无引起低血容量因素：进食差、腹泻、大量排汗、应用降压药物等,辅助检查有无大动脉狭窄的明确依据,TCD,、颈部血管超声分析，锁骨下动脉？,CE-MRA,、,CTA,、,DSA,进一步血管内治疗；评估预后,点评治疗,扩容：评价心肾功能,氯比格雷：粒细胞减少及腹泻,普罗布考：,HDL,、心电图,他汀：监测肌酶及肝酶,短暂性脑缺血发作,中国专家共识,承德市中心医院神经内科,李勇,共识,撰写原则,不是讲座，不面面俱到，突出重点,不是指南，针对争议问题给与相对肯定的建议,不是国家行为，,”,中华内科中国卒中共识专家委员会“更多地考虑了所在的教学医院情况制定，对于基层医院，部分观点不具普遍性。,充分了考虑证据、文献和各国指南，结合大医院专家经验、观点,相对于指南，具有更好的临床可操作性,一、前言：,传统观点认为短暂性脑缺血发作（,TIA,）,是“良性、可逆性脑缺血综合征”，复发风险低于脑梗死。然而，研究表明,1,，,TIA,患者,7d,内出现卒中的风险为,8%,左右，,30d,达,10%,，而,90d,内出现卒中的风险则为,10%-20%,（平均为,11%,），而急性卒中,90d,内卒中复发的风险近为,2%-7%,（平均为,4%,），显著低于,TIA,患者。此外，,TIA,患者不仅会发生脑梗死，而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。,90d,内,TIA,复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达,25%,。,因此，,TIA,是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。而目前我国,TIA,的诊治领域“低估、误判”现象严重；“救治不及时、不规范”等问题突出，鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成,TIA,概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。,二、概念：,（一）历史回顾,传统“基于时间”的,TIA,概念起源于上世纪,50-60,年代，,1958,年,Fisher,2,认为,TIA,可以持续几,h,，,一般为,5-10min,；,1964,年，,Acheson,和,Hutchinson,3,支持使用,1h,的时间界限；,1964,年，,Marshell,4,建议使用,24h,概念；,1965,年，美国第四届普林斯顿会议,5,将,TIA,定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过,24h,，,且排除非血管源性原因”。美国国立卫生研究院（,NIH,）,脑血管病分类于,1975,年采用了此定义,6,，并一直沿用至今。,然而，随着现代影像学的进展，基于“时间和临床”的传统定义受到了诸多质疑。研究表明，大部分,TIA,患者的症状持续时间不超过,1h,，,超过,1h,的患者在,24h,内可以恢复的几率很小。而且部分临床症状完全恢复的患者影像学已提示存在梗死。鉴于此，,TIA,工作组在,2002,年提出了,新的,TIA,概念,7,：,“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过,1h,且在影像学上无急性脑梗死的证据” 。,TIA,新概念把,TIA,的时间界限缩短为,1 h,，这意味着如果症状持续,1h,以上，应按照急性卒中流程进行处理；同时新概念也将,TIA,与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准。,至今这一概念在我国神经病学界已成共识。,比较,脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续,10,20,分钟，多在,1,小时内缓解，最长不超过,24,小时，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学检查,(CT,、,MRI),无责任病灶。,新概念：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过小时，且无急性脑梗死的证据。,新旧,TIA,概念的比较,基于时间的传统概念,基于组织的新概念,基于传统,24h,时间界限,基于是否存在生物学终点,一过性缺血性症状是良性的,提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害,诊断基于一过性过程而并非病理生理,鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因,导致急性脑缺血治疗的延误,促进快速急性脑缺血的治疗,不准确提示有无缺血性脑损害,更准确反映缺血脑损害,与心绞痛和心肌梗死的概念相悖,与心绞痛和心肌梗死的概念一致,（二）建议,TIA,和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在有条件的医院，尽可能采用新概念,即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续,1h,以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。,三、发病机制：,（一）文献复习,传统分型以发病血管分型对治疗方法的选择及预后无指导意义。,目前以病因和发病机制分型分为血流动力学型和微栓塞型,(,还有学者建议增加梗死型的分型,),对治疗方法的选择及预后有指导意义。,血流动力学型,TIA,是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生,TIA,，,血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的,TIA,占很大一部分。,微栓塞型又分为心源性栓塞和动脉,-,动脉源性栓塞。动脉,-,动脉源性栓塞是由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现,TIA,。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。心源性栓塞型,TIA,的发病机制与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性,TIA,。,血流动力学型与微栓塞型,TIA,的临床鉴别要点,临床表现,血流动力学型,微栓塞型,发作频率,密集,稀疏,持续时间,短暂,较长,临床特点,刻板,多变,（二）建议,TIA,是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视,TIA,的病因与发病机制诊断。,建议,TIA,的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉,-,动脉栓塞型和心源性栓塞型。,影像学上出现与发病时症状和体征相符的病灶不应诊断,TIA,，不建议梗死型,TIA,的分型，此型应诊断为脑梗死,。,四、临床评价与治疗决策,（一）临床评价建议,1,、积极评价危险分层、高危患者尽早收入院,预后研究的结果,1,提示，,TIA,患者在发病后前,3,个月内发生脑梗死的风险较大，其中前,2d,风险最大，患者的处理应越早越好。因此，对于初发,TIA,患者、进展型,TIA,患者、症状持续时间,1h,、症状性颈内动脉狭窄,50,、已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）、己知的高凝状态、加利福尼亚评分或,ABCD,评分（见附录）的高危患者，在发病,24,48h,内应考虑收入院进一步评价、治疗,1, 10-12,。,2,、新发,TIA,应按“急症”处理,新近发生（,48h,内）的,TIA,预示短期内具有发生卒中的高度危险，应作为重要的急症处理，新发,TIA,患者处理流程见下图。,可疑,TIA,处理流程,确定,TIA,病史,是否症状持续,1h,以上不缓解,在,24-48 h,内开始,阿司匹林治疗,(,如果没有禁忌证,),在到达急诊室,25 min,内,完成相应检查,筛查,静脉,rtPA,的适应症,定期生命体征检查,尤其注意血压和心律,头颅,CT,心脏监测：,ECG,全身和神经科检查,实验室检查,:,血细胞,(,包括血小板,),、电解质、,血糖、肾功能、,PT,、,aPTT,、,INR,颈动脉检查，双侧血压,头,MRI,、,颈部及颅内,MRA,根据病史对部分患者进一步检查,否,是,3,、尽早完善各项相关检查,首先，对于怀疑,TIA,患者应尽可能行,DWI,检查，明确是否为,TIA,。,TIA,发作但未被收入院的患者应该通过快速急救通道（,12h,内）进行紧急评估和检查（如头颅,CT,或,MRI,、,心电图、颈动脉多普勒超声）。如果头颅,CT,、,心电图或颈动脉多普勒超声未在急诊完成，那么初始的评估应在,24,48h,内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长（如：直到,7 d,）,10,，,以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。,4,、全面的检查及评估,1,）一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定,10,。,2,）血管检查：应用,CT,、,CTA,、,MRI,、,MRA,可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（,DSA,）,是颈动脉内膜剥脱术（,CEA,）,和颈动脉支架治疗（,CAS,）,的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估,10, 14,。,3,）侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用,DSA,、,脑灌注成像和,/,或经颅彩色多普勒超声（,TCD,）,检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型,TIA,及指导下一步治疗非常必要,10,。,4,）不稳定斑块的检查：不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、,MRI,及,TCD,微栓子监测有助于动脉粥样硬化的不稳定斑块进行评价,10,。,5,）心脏评估：,TIA,后，当怀疑心源性栓塞机制时，对,45,岁以下的患者，如果颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对,TIA,的病因提供有效线索，则推荐对其进行经胸壁超声心动图（,TTE,）,和,/,或经食管超声心动图（,TEE,）,检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源,10, 15,。,6,）根据病史做其他进一步检查见下表：,病史,提示,检查,产后或脱水状态下头痛,静脉血栓,MRI,、,MRV,和,DSA,青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，血小板减少，陈旧多发梗塞灶,抗心磷脂抗体综合征,抗心磷脂抗体,发热,亚急性或急性细菌性心内膜炎,血培养，强化或不强化,CT,。,在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤,意识浑浊、头痛、癫痫,CNS,血管炎,脑血管造影、血沉、腰椎穿刺,风湿病，使用拟交感药物,CNS,血管炎,脑血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白细胞升高）,新近心肌梗死,心源性栓塞,经胸或经食道超声心动图,头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后,颈动脉或椎动脉夹层,考虑脑血管造影或其他颈部血管影像学检查,突然严重头痛，伴畏光或晕厥,蛛网膜下腔出血,急诊,CT,，,如果,CT,阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形,意识模糊，昏迷，其他脑干症状,椎基底动脉缺血,考虑,MRA,或,DSA,，,如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓,脑水肿，脑疝,即刻头部,CT,，,如果,CT,阳性，急诊手术,无明显卒中危险因素,隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变,考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查,（二）治疗决策建议,建议针对不同的病因进行分层，采用不同的治疗决策。,1,、内科治疗,1,）心源性栓塞性,TIA,持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性的）心房颤动的,TIA,患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标,INR,值为,2.5 (,范围为,2.0 3.0),。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林,(75-150 mg/d),，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷,(75 mg/d),。窦性节律的,TIA,患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病,EF20%,）,10, 16-20,。具体推荐参见,2006,美国心脏病协会缺血性卒中和,TIA,二级预防指南,21,。,2,）非心源性栓塞性,TIA,不推荐使用口服抗凝药物,22,。应建议其进行长期的抗血小板治疗。常用的药物为阿司匹林,21,（,75-150mg/d,），而有资料表明氯吡格雷（,75mg,）,23-25,可能较阿司匹林更有效。,3,）动脉,-,动脉栓塞性,TIA,治疗包括抗血小板聚集、稳定斑块及强化降脂治疗。建议对于无禁忌症的患者，联合使用阿司匹林（,75-150mg,）和氯吡格雷（,75mg,）,26, 27,、他汀类药物（低密度脂蛋白目标值在,80 mg/dl,或,2.1,mmol,/L,以下）,21, 28,及丙丁酚（,0.5g bid,）,29,。,4,）血流动力学性,TIA,除抗血小板聚集、降脂治疗外，血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗，有条件的医院，可以考虑血管内或外科治疗,21, 29,。在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制到目标值以下。,5,）其他,血流动力型,TIA,患者禁用尼莫地平等抗血管痉挛药物,29,。,传统观念认为,TIA,和小卒中因预后好而不能从超早期,tPA,溶栓中获益，然而，有研究表明,30,，尽管症状迅速恢复，但此亚组人群的预后并不良，且,tPA,溶栓后症状性出血的风险较小（,2%,），溶栓总体获益并不低于中重度卒中。因此，对于,TIA,（包括小卒中）患者不应轻易的将其作为,tPA,溶栓的排除人群，需要进一步研究,31,。,应加强对,TIA,各种危险因素的控制，具体推荐参见,2006,美国心脏病协会缺血性卒中和,TIA,二级预防指南,21,。,2,、外科手术及血管内治疗,颅外颈动脉粥样硬化性狭窄,新发,(,6m),、,同侧颈动脉重度狭窄（,NASCET (North American Symptomatic Carotid,Endarterectomy,Trial),测量标准,70%-99%,）的,TIA,患者，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率,6%,），（,2005,年的美国神经病学会指南推荐,32,患者应符合,40,75,岁,预期寿命至少有,5,年），建议行,CEA,或,CAS,。新发缺血性卒中或,TIA,、同侧颈动脉中度狭窄（,50%-69%,）的患者建议根据其具体情况（年龄、性别、合并疾病及发作时症状的严重程度或最佳内科治疗无效者）行,CEA,或,CAS,。狭窄程度,70%,）颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄的,TIA,患者，有条件的医院可考虑,CAS,38-45,。,诊断思路,是否,TIA?,假性,TIA?,哪个血管系统,TIA?,病发机制分类,病因危险因素评估,NO,YES,TIA,的分层诊断步骤,症状符合,TIA,吗？,缺血的部位是哪里？,TIA,的机制是什么？,什么是其病因和危险因素？,评价病因需要什么特殊检查？,如何采用针对病因的治疗？,如何评估患者的预后？,怀疑,TIA,患者的处理路径,确定,TIA,病史,是否急性一过性症状在,24,小时,/48,小时内？,送病人到急诊室进一步检查,病人 是否有溶栓治疗的可能,在,24-48,小时内开始,阿司匹林治疗,(,如果没有禁忌症,),在到达急诊室,25,分钟内,完成相应检查,筛查,静脉,rtPA,的适应症,定期生命体征检查,尤其注意血压和心律,头颅,CT,心脏监测,:ECG,全身和神经科检查,实验室检查,:,血细胞,(,包括血小板,),、电解质、,血糖、肾功能、,PT,、,aPTT,、,INR,颈动脉检查,头,MRI,、,颈部几颅内,MRA,对部分病人进一步检查,门诊检查识别,TIA,的原因。如果不能得到影像学,检查，病人住院。识别和控制卒中危险因素。,尽快开始包括抗血小板在内的内科治疗,TIA,合并高血压的治疗,TIA,患者发现有高血压,心源性,TIA,动脉源性,TIA,降压治疗,低灌注,TIA,栓塞性,TIA,停用降压药,扩容剂,/,升压药,积极控制血压,最有干预价值的缺血事件！,2002 Albers TIA,工作组提出了新的,TIA,概念,5,年！中国卒中界的沉默？,2007.3 TIA,中国卒中专家共识（成都）,2007,美国国立卒中协会,TIA,指南,2008 EUSI,缺血性卒中和,TIA,治疗指南,谢谢，请各位专家及同事指正！,探索教学查房模式,推动学习型、学院型医院建设,