常见护理诊断

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,几种常见的护理诊断,1,一、营养失调,：,低于机体需要量,【,定义,】,个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。,【,诊断依据,】,主要依据,1,低于理想体重的,20%,以上。,2,营养素的摄人量低于膳食推荐量,(RDA),。,3,肱,三头肌皮,褶,厚度,、,上臂中围均低于正常值。,次要依据,1,有摄人量不足的因素存在。,2,典型营养不良的表现有皮肤干燥,、,弹性差,，,毛发枯落,，,肌肉无力,，,血管脆性增加,，,情绪不稳定等。,2,【,相关因素,】,1,病理生理因素,代谢率增加性疾病,、,肿瘤,、,感染,、,甲状腺功能亢进,、,外伤等,；,消化吸收障碍性疾病,；,吞咽、咀嚼困难,，,如口腔疾病、脑血管疾病等。,2,治疗因素,口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等。,3,情境因素,营养知识缺乏,；,情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等,；,因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏,；,民俗文化的饮食型态摄入量过少。,4,年龄因素,婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识,；,生长发育迅速,，,需要量增加。青年人有神经性厌食,、,节食过度。老年人缺齿,、,味觉迟钝或缺乏食物等。,3,二、体液不足,【,定义,】,个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。,【,诊断依据,】,主要依据,1,经口或其他途径进液量不足。,2,经大,便,、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。,3,体重迅速减轻,，,皮肤,黏膜,干燥,，,尿量减少,。,次要依据,1,血液浓缩,，,血纳改变,，,血压下降。,2,口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。,3,静脉充盈度下降。,4,【,相关因素,】,1,病理生理因素,糖尿病、尿崩症等引起尿量增多,，,高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。,2,治疗因素,鼻饲高溶质液体,，,引流管引流量过多,，,大量应用泻药、利尿药、乙醇等。,3,情境因素,恶劣的环境致恶心、呕吐,，,口腔疼痛等致饮食困难,，,各种灾难时饮水供给不足,，,异常活动或天气炎热引起水分丢失过多,，,因减肥等采用不当的饮食方式。,4,年龄因素。,5,三,、体温过高,【,定义,】,个体体温高于正常范围状态。,【,诊断依据,】,主要依据,体温在正常范围以上。,次要依据,1,皮肤潮红,、,触摸发热。,2,心率,、,呼吸频率增快。,3,可有抽,搐,或惊厥发生。,6,【,相关因素,】,1,病理生理因素,各种感染性疾病及非感染性疾病。,2,治疗因素,药物或麻醉影响散热过程,，,体温升高。,3,情境因素,在高温环境暴露过久,；,剧烈运动,，,衣着不当等。,4,年龄因素,未成熟儿。,7,四,、便秘,【,定义,】,个体正常排便习惯改变,，排,便次,数,减少和,(,或,),排出干、硬,粪,便的状态。,【,诊断依据,】,主要依据,1,排便次数每周少于,3,次。,2,排干、硬，成形便。,次要依据,主诉直肠饱胀感,；,排便费力,；,左下腹可触及包块,；肠鸣音减弱。,8,【,相关因素,】,1,病理生理因素,感觉运动障碍,，,内分泌疾病,，,电解质紊乱,，,营养不良,，肛,门会阴、腰背部疼痛性病灶,，,结肠发育不良等。,2,治疗因素,腹部手术等治疗性限制,；,麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。,3,情境因素,活动量少,；,精神、工作压力大,；,环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。,4,年龄因素,儿童饮食过精,，,没有接受定时排便训练。老,年,人肠蠕动减慢,，,活动量少。,9,五,、腹泻,【,定义,】,个体排便次数增多,，,大便不成形或排出松散,、,水样便的状态。,【,诊断依据,】,主要依据,排便次数,增多,(3,次,/d,小时 松散、水样便,),。,次要依据,腹痛,，,肠鸣音亢进,；,大便量增多及颜色变化,；,有里急后重感。,10,【,相关因素,】,1,病理生理因素,胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。,2,治疗因素,药物不良反应、管饲饮食等。,3,情境因素,饮食改变,；,环境改变,(,水土不服等,),；,焦虑及应激状态。,4,年龄因素,婴幼儿生理性腹泻,，,辅食添加不当,；,老年人胃肠及括约肌功能减退。,11,六,、进食,自理缺陷,【,定义,】,个体因各种原因进食活动能力受损的状态。,【,诊断依据,】,个体不能将食物送人口腔。,12,【,相关因素,】,1.,病理生理因素,神经、肌肉、骨儒疾病,，,视力障碍性疾病等。,2.,治疗因素,进食活动受限的治疗措施。,3.,情景因素,抑郁、焦虑等心理障碍,，,活动耐力下降。,4.,年龄因素,婴幼儿缺乏独立能力,，,老年人感知、认知及运动障碍。,13,七、活动无耐力,【,定义,】,个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。,【,诊断依据,】,主要依据,1,活动中出现头晕、呼吸困难。,2,活动后出现气短、不适，心率、血压异常。,3,自述疲乏、无力或虚弱。,次要依据,1,面色苍白或发绀。,2,意识模糊、眩晕。,3,心电图改变。,14,【,相关因素,】,1,病理生理因素,（,1,）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。,（,2,）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。,2,治疗因素 手术、放疗、化疗所致的代谢增加。,3,情境因素 长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足。,4,年龄因素 老年人。,15,八,、,尿潴留,【,定义,】,个体处于膀,胱,不能完全排空的状态。,【,诊断依据,】,主要依据,1,膀,胱,处于充盈状态。,2,无排尿或间歇性的少量排尿。,次要依据,1,有膀,胱,充盈感。,2,排尿后膀,胱,有残尿。,3,排尿困难,，,尿滴沥。,16,【,相关因素,】,均与病理生理因素有关。,1,排尿反射弧受抑制,，,如盆腔手术、脊髓疾病等。,2,膀,胱,以下机械性梗阻。,3,膀,胱,功能障碍。,17,九,、气体交换受损,【,定义,】,个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。,【,诊断依据,】,主要依据,1,呼吸困难,，,烦躁不安,，,易激动,，,嗜睡。,2,低氧血症,，,高碳酸血症,，,血氧饱和度下降。,次要依据,慢性缺氧、二氧化碳滞留引起多脏器功能障碍。,1,精神错乱、焦虑。,2,呼吸急促,，,出现,啰,音。,3,右心室负荷加重及右心衰竭体征,，,心律失常。,4,胃,区饱胀，食欲下降。,5,尿量减少、蛋白尿、氮质血症。,6,肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。,7,血气分析：血,PaO2,、,PaCO2,、血氧饱和度（,SaO2,）。,18,【,相关因素,】,1,病理生理因素,肺组织有效换气面积减少,；,呼吸道分泌物,黏稠,、增多,；,肺表面活性物质减少。,2,治疗因素,气管插管等引起呼吸道梗阻,，,吸氧浓度不适宜等。,3,情景因素 因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常,4,年龄因素,早产儿、新生儿吸入性肺炎,，,肺透明膜病,；,老年人肺顺应性下降,，,肺表面活性物质减少。,19,十,、清理呼吸道无效,【,定义,】,个体不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使呼吸道不能保持通畅的状态。,【,诊断依据,】,1,无效咳嗽或咳嗽无力。,2,无,力排除呼吸道分泌物或阻塞物。,次要依据,呼吸型态异常,(,呼吸频率、节律、深度变化,),；,烦躁不安,，,口唇发,绀；,异常呼吸音。,20,【,相关因素,】,1,病理生理因素 呼吸系统感染,；,因疼痛而咳嗽无效,；,神经系统疾病使咳嗽反射受抑制或感知,、,认知障碍。,2,治疗因素 手术导致咳嗽,无,力或无效,；,麻醉药、镇静催眠药抑制咳嗽反射,；,医疗性限制卧床过久等。,3,情境因素,过度疲劳、焦虑、恐惧、张口呼吸使分泌物,粘稠,和缺乏咳嗽知识。,4,年龄因素,新生儿咳嗽反射低下,。,老年人活动少,，,反射迟饨,，,咳嗽无力。,21,十一,、有受伤的危险,【,定义,】,个体适应、防御能力降低时,，,在与环境相互作用中容易受到损伤的危险状态。,【,诊断,依,据,】,有引起个体适应能力下降而受伤的危险因素存在。,22,【,相关因素,】,1,个体内部因素,病理生理因素,：,神经调节,(,感觉、运动和感知,),功能障碍,；,组织缺氧,；,营养不良,；,免疫功能降低,；,血象异常,(,血红蛋白降低,，,白细胞、红细胞减少,，,凝血因子、血小板减少等,),；,皮肤破损等。心理因素。年龄因素,：,各年龄组的生理、心理、社会适应力有差异,，,存在受伤的因素。,2,外部环境因素,生物因素,：,病原体及人群免疫力。化学因素,：,药品、毒素、污染物、防腐剂、美容染发剂及乙醇、咖啡因、尼古丁等。物理因素,：,房屋结构与布局、室内设施是否合理。交通、运输方式。医护人员及社会支持系统状态,(,人员素质、身心状态、医疗机构布局等,),。,23,十二,、焦虑,【,定义,】,个体因非特异的,、,不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。,【,诊断依据,】,1,生理表现,（,1,）,主观表现,：,有失眠、疲劳、虚弱感及口干、肌肉紧张、疼痛,(,尤以颈、背部明显,),、,眩晕、感觉异常等。,（,2,）,客观表现,：,主要是交感神经兴奋症状,，,如面色苍白,、,表情紧张、多动、声音颤抖及血压升高、心率加快、多汗、,瞳孔,散大、尿频等。,2,心理表现,（,1,）,主观表现,：,忧郁、恐惧、神经质、控制力差、紧张、不易放松。,（,2,）,客观表现,：,易激动、哭泣、抱怨、退缩,，,缺乏耐性和主动性。,3,认知障碍注意力不集中,，,思维混乱,，,健忘,，,不能面对现实。,24,【,相关因素,】,1,病理生理因素,基本生理需要,(,空气、水、食物、体息、性、活动、排泄、避免疼痛,),得不到满足的各种病理因素。,2,治疗因素,创伤性检查、治疗手段对躯体的威胁,；,住院、隔离等生活环境改变的威胁。,3,情境因素,自我概念、自尊受到威胁,；,死亡,、,离别威胁,；,搬家、退休、环境污染使安全受到威胁,；,角色功能和角色转换的威胁,(,晋升、失业、调换工作、降级,),等。,4,年龄因素,儿童与父母离别、学习压力、与伙伴关系、残疾等,；,老年人躯体功能下降、退休、经济拮据等。,25,李某，女，,35,岁。因发现左乳肿块,1,月余入院。入院诊断：乳腺癌（左），拟行乳癌根治术。入院后病人情绪紧张，睡眠欠佳，不思饮食，形体消瘦，自述一个月内体重减低,5Kg,向其询问有关癌症的一般常识时，回答语无伦次，只知道“癌症非常可怕，手术后非常危险，后果不好，心里感到不安”。分析病例,1,、提出该病人现存的护理问题,2,、拟定护理措施,26,答：,1,、焦虑,营养失调：低于机体需要量,知识缺乏,2,、心理护理：以热情的态度，温和的语言与病人接触，针对病人的心理反应，采取疏导措施，积极给予心理和感情支持，取得病人信任,营养支持：鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，以尽快改善营养状况，提高对手术的耐受能力,卫生宣教：向病人讲解乳癌的有关知识，介绍手术治疗的目的、预后、康复等有关情况，并教会病人乳房自我检查的方法。,27,患者女性，,39,岁，两侧近端指关节及足关节酸痛,2,年，加重伴低热、纳差半月余。体检见两侧近端指关节明显梭状肿胀，肘关节鹰嘴突处可触及一米粒大小结节，坚硬如橡皮。心肺无异常，肝肋下未及，脾肋下一指。实验室检查：血红蛋白,90g/L,，,ESR45mm/h,抗核抗体（,），,ASO,效价正常。,X,线检查：关节周围软组织肿胀，关节腔变窄。,1,、本病最可能的医疗诊断是什么？,2,、本病最常见的护理问题有哪些,?,3,、本病的健康指导有哪些？,28,答：,1,、类风湿性关节炎,2,、（,1),有失用综合症的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关,（,2,）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关,3,、（,1,）疾病知识教育 帮助病人了解疾病的性质、病程和治疗方案。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖,（,2,）休息与活动 强调休息和治疗性锻炼的重要性，养成良好的生活方式和习惯，在疾病缓解期每天有计划的进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，延缓功能损害的进程,(3),用药与就医指导 指导病人用药方法和注意事项，用药期间应严密观察药物疗效及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发现有严重的不良反应，应立即停药并及时处理。自觉遵医嘱用药，不要随便停药、换药、增减药量，坚持治疗，减少复发。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。,29,38,岁,女性，刚住院的风湿性心脏病患者。见其下床、洗脸、就餐、走动后即气喘、出汗，自诉心慌、胸闷，但卧床休息时却无此不适，体检有肝大及下肢可凹陷性水肿。,请问：,1,、主要护理问题有哪些？,2,、患者应避免哪些诱发心力衰竭的因素？,30,答：,1,、（,1,）气体交换受损：与心力衰竭导致肺循环淤血、体循环淤血有关,（,2,）体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血、钠水潴留有关,（,3,）心输出量减少：与并发心力衰竭有关,（,4,）活动无耐力：与心排血量下降有关,2,、（,1,）感染，尤其是呼吸道感染,（,2,）心律失常,（,3,）生理或心理压力过大,（,4,）心脏负荷加重如妊娠和分娩,（,5,）水电解质紊乱，如钠摄入过多，补液或输血过多过快,（,6,）其他：如用药不当，合并甲亢贫血等,31,