如何减少ICD不适当放电

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,如何减少,ICD,的不适当放电,病例,男性患者,诊断：,冠心病,，,OMI,，室壁瘤，,室速,，心脏骤停电,转复后,2004,年,3,月植入,ICD,（,Medtronic Gem 7227,）,2004,年,4,月,9,日因连续放电急诊就诊,事件汇总,腔内图1,腔内图2,5.0J,电复律后诱发室颤,不适当电击（,Inappropriate Shock,）,的定义,任何不用于终止潜在的致命性心律失常的电击，都被定义为“不恰当电击”,6,ICD,不适当放电的危害,是植入,ICD,后的一个严重并发症,20,30,的发生率,诱发,VT,、,VF,增加放电次数,加速,ICD,电池耗竭,影响患者的生活质量，产生一系列心理问题,7,ICD,不适当放电的常见原因,非导线相关,自身非室性心律失常,：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、房速、房扑、房颤伴快速心室率,误感知,：外界电磁干扰、肌电干扰,导线相关性,噪声干扰,R,波双重计数,T,波误感知,8,ICD,不适当放电原因（阜外医院资料）,38,例患者接受,ICD,放电，,11,例发生不适当放电，占,22,总放电次数为,265,次，,65,次为不适当放电，占,24.5,不适当放电原因,SVT,：,57,房颤和房扑占,48,，窦性心动过速占,9,肌电或电磁干扰：,25%,过度感知,T,波：,18,Chin Med J (Engl). 2006; 5;119(7):557-63,9,减少,ICD,不适当放电的方法,加强药物治疗，如,受体阻滞剂,打开鉴别诊断功能：,单、双腔,ICD,稳定性标准,突发性标准,QRS,波宽度标准,QRS,积分标准,仅双腔,ICD PR Logic,AV branch,改变心动过速频率标准和持续标准,10,单腔,ICD,增加,VT,识别特异性方法,窦性心动过速,房性心动过速,房扑,房颤,EGM,宽度，形态,X,X,X,X,突发性,X,稳定性,X,11,程控界面,12,500,490,440,430,540,530,530,520,FDI= 320 msTDI = 500 msOnset= 84%84% x 530 ms= 440 ms,Intervals:,540ms,530 ms average,540,530,530,520,470 ms average,500,490,440,430,430,430,430,430,420,430,420,420,440ms,Programmed 84%,Why Vs if in VT zone?,Onset not met,突发性检测标准-举例,四个心动周期来计算平均值,13,500,490,440,430,FDI= 320 msTDI = 500 msOnset= 91%91% x 530 ms= 480 ms,Intervals:,540ms,430,430,430,430,420,430,420,420,TS,480ms,490,440,430,470 ms average,500,Why is this labeled TS?,540,530,530,520,540,530,530,520,530 ms average,Programmed 91%,Onset MET!,突发性检测标准-举例,14,当,VT,计数器达到三个时,第四个间期与前面三个中每一个比较,如第四个与前面三个中的一个的差值大于程控的,stability interval,，计数器归零，,ICD,认为是,不稳定 “,unstable”,Stability = 40 ms,80,90,40,Stability,进行,“三个一组核查”,稳定性检测标准,15,Stability at Work,80,VT = 3,稳定性检测标准-举例,410 400 450 490,80,16,10,20,90,稳定性检测标准-举例,480 470 400 490,90,17,自动取样、自动模版更新,自动取样的间隔时间可程控（,1,天、,7,天等）,QRS,波形态学诊断,18,室速,窦律伴差传,不相似,窦律伴差传,室速,QRS,波均增宽但形态学不相似,QRS,波形态学诊断,19,形态,匹配,%,评分是标准化面积的反比,:,|A,面积,- A,面积,| +,|B,面积,- B,面积,| +,|C,面积,- C,面积,| +,|D,面积,- D,面积,|,差值总和越小，匹配,%,评分越大,(,越相似的波群,),模板,测试,A,B,C,A,B,C,D,D,SVT,鉴别标准,20,Klein GK.,J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17, pp. 1310-1319,Wavelet,对,VT/VF,识别的具有高敏感性,(99.2%,持续性,VT/VF,被识别,),对所有事件，与关闭,Wavelet,相比， 开启,Wavelet,可以降低不适当的治疗,58.8%,对于运用,Wavelet,的事件，与关闭,Wavelet,相比不适当的治疗被降低,78.2%,QRS,波形态学诊断,-Wavelet,21,Vitality 2 ICD,的优势,Rhythm ID,向量计时和相关性,频率,NSR,SVT,VT,频率,频率,电击,电击,电击,计时排列,排列的,SVT,电击信号与,NSR,电击信号非常相似,排列的,VT,电击信号与,NSR,电击信号非常不同,22,AV,模式,RR,频率,AV,分离性,RR,规律性,Pattern,Rate,Regularity,AV,Dissociation,双腔,ICD,：,PR Logic,TM,23,双腔,ICD,：,PR Logic,TM,24,当,VA,时,可采用的进一步判别标准,频率分支标准,25,当,V=A,时,可采用的进一步判断标准,可进一步程控,频率分支标准,Rate Branch,26,不需要进一步判断，发放治疗脉冲！,频率分支标准,Rate Branch,27,+1 -1 +1 -4 +1 +1 +1 -0.25 +1 -0.25,SVT,VT,PP,unstable,PP,stable,PR,unstable,PR,stable,Onset,no,Onset,multiple,not,multiple,VT,SVT,VT,VT,SVT,VT,SVT,mVT,pVT,without AT,Aflut,2:1,3:1,4:1,mVT+Afib,mVT+Aflut,Afib,AT+WB,mVT,with,retrogr.,conduction,ST,mVT,+,AVIII,+,atrial foci,atrial Foci,with,anterogr.,conduction,pVT,with,retrogr.,conduction,RR PP,RR = PP,constantPR change,no constantPR change,VT,AT,+,mVT,RR stable,RR unstable,RR stable,RR unstable,SMART Dual Chamber,Discrimination,28,病例1,男性患者,诊断：,冠心病,，,OMI,，室壁瘤，,室速,，心脏骤停电,转复后,2004,年,3,月植入,ICD,（,Medtronic Gem 7227,）,2004,年,4,月,9,日因连续放电急诊就诊,29,腔内图2,5.0J,电复律后诱发室颤,30,诊断及处理,诊断,ICD,不适当识别及治疗,将,房颤误识别为,VT,，给予不适当治疗,处理,打开稳定性功能,打开,QRS,宽度鉴别功能,给予口服可达龙及倍他乐克,31,病例2,女性患者,2008,年因,LQTS,植入,ICD,2010,年,11,月“活动”时突然感到多次放电,32,33,34,35,36,诊断及处理,诊断：,ICD,不适当识别及治疗,将窦性心动过速误识别为,VT,，给予不适当治疗,处理：,增加,VT,识别频率,打开,Onset,功能,增加倍他乐克剂量,避免不必要的活动,37,电磁干扰,会被,ICD,感知并引起,:,过感知,误识别,误治疗,假性事件记录,可以出现在急性和慢性期,需要了解当时的情况，明确干扰源，避免今后进一步的接触；对已一些,无法避免的干扰，如手术中需要使用电刀，可暂停,ICD,识别和治疗防止误治疗,38,常见EMI来源,高强电磁场,电视广播发射塔,(100,000 volts),发电厂,/,高压线,高功率电机,大型电子设备,电锯,电焊机,电熔炉,医疗设备,电刀,体外除颤,体外振动冲击波,放射治疗,射频消融,MRI,39,电磁干扰（EMI),60 Hz (,过感知,),感知到的电信号为非心脏信号,40,肌电位（,Myopotentials,）,肌电位可使ICD过感知，误识别并产生不适当放电。,多见于患者运动时或受膈肌影响。,41,病例3,患者男性，冠心病，心梗后,EF:23%,心功能,II,级 ，为一级预防植入单腔,ICD,。在出院一个月后发生电击。,42,散点图,43,治疗报告,44,Wavelete,波形模板收集情况，发作时回望,8,个没有被显示,45,46,47,处理,病人回忆发作时进入邻居车库，邻居正进行电焊操作，意识到被电击后立即离开，后再未出现电击。,嘱患者避免类似情况，后再未出现,ICD,治疗。,48,心室率,(bpm),100,110,120,130,140,150,160,170,180,190,200,210,220,230,240,250,260,270,280,290,300,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,室颤,多形性室速,单形性室速,SVT,误治疗,68% of inappropriate shock episodes occurred at ventricular rates between 160 - 200 bpm,Numbers of Episodes,Single-zone programming without rhythm discriminators or ATP used in over 50% of shock episodes,ICD,误治疗的发生率和可能原因,Intrinsic RV,研究,49,研究分组,MADIT-RIT,50,谢谢！,51,