CHD合理用药及误区课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析,顼志敏,Xu,Zhimin,中国医学科学院 阜外心血管病医院,药物治疗,PCI,CABG,CHD,防治层次,CHD,一级预防,CHD,二级预防,临床用药的常用原则（,1,）,明确目标、推行全面达标性治疗,（,1,）分清楚大、小目标,大目标,:,预后或终点目标,小目标,:,中间或阶段性目标,（,2,）预后目标应与阶段目标相一致,（,3,）预后目标应高于阶段目标,高血压,(,脂,),治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压,(,脂,),水平,预防,(,逆转,),心、脑、肾等靶器官的损害,减少心、脑血管疾病的发病和死亡,循证医学,改善生活质量,临床用药的常见误区分析,（,1,）,盲目给药、主次不清,（,1,）,不以指南选药,，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法,（,2,）,缺乏目标,与方向，,故,缺乏临床治疗的准入机制,建议：,学术委员会,（,IRB,）,和,伦理委员会,（,EC,），,不但给临床,研究把关,，而且还要,指导临床,规范医疗,药物治疗战略理念,用药模式,滞后,：,1,）套餐,模式：,195060s,2,）席餐,模式,: 197080s,3,）自助餐,模式,: 19902000s,临床用药的常用原则（,2,）,科学评估、危险分层、个性化用药,（,1,）患者诊断的证据是否充足,（,2,）缺血或坏死性病变，对病人影响：,心,功、,心电,、,病情及危险性,（,3,）各种危险因素及其控制情况,（,4,）诱因及生活方式。,冠心病诊断,科学评估：形态,+,功能,病情,危险分层,：症、征、检查,临床,证据,冠脉、心脏,形态,循环、机械、电学,功能,发病,危险因素,社会、心理,因素,治疗决策：循证肯定,效益,/,风险,效益,/,价格,临床用药的常见误区分析,（,2,）,依据不足、滥用药物,（,1,）诊断不正确,（,2,）病情评估不准确,（,3,）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用,已,不多用的,老药,（,4,）用药的针对性不强,规范医疗、避免误区,(2):,问题太多：,1,、,ECG ST,下移、或,T,倒置：,心肌缺血,=,冠心病,2,、室早、房颤：,老人,=,冠心病，小儿,=,心肌炎,3,、胸闷、胸痛,=,心绞痛,=,冠心病,4,、不典型症状,/,无痛性缺血常被忽视,规范医疗、避免误区,(2):,问题太多：,5,、,“心肌酶,”,只要升高：心梗？,不动态测：,CK-MB,TnT,TnI,6,、,猝死,=,心梗,7,、心衰、心脏扩大,=,冠心病,8,、重视冠造，轻视功能评价、激发试,验（平板、运动核素）,忽左忽右、误漏惊人！,临床用药的常用原则（,3,）,合理选择药物的种类效应与个药效应,同类药物的共性：类效应,(class effect),不同的,个药,效应,（,drug effect,）,高血压,常用五类药物及其配方：,RAS,拮抗剂：,ACEI(,普利,),ARB(,沙坦,),钙拮抗剂：,CCB(,地平等,),利尿剂,(,噻嗪等,),Beta,阻滞剂：,BB(,洛尔等,),2007ESC/ESH,指南推荐联合,:,噻嗪类利尿剂与,ACEI,，,噻嗪类利尿剂与,ARB,，,钙拮抗剂与,ACEI,，,钙拮抗剂与,ARB,，,钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，,-,受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,临床用药的常见误区分析,（,3,）,片面用药、配伍不当，效率低下,如，,高血压、高血脂、高血糖,：,（,1,）,只,使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；,（,2,）,忘,记最高目标为延长生命、改善生活质量；,（,3,）,未,有效保护靶器官，,并,贯穿用药的全过程。,应该：,选药合适、使用及时、,剂量适当、一药多效,举例：用药配伍不当,病例摘要：,男，,56,岁，职员。高血压,15,年，最高血压,200/120 mmHg,，,正服用：复方降压片,1,片，,Qd,； 硝苯地平（心痛定）,10mg,Tid,；阿替洛尔（氨酰心安）,12.5 mg, Bid,；,血压忽高忽低，尤晨起时明显，在,160-150/100-90 mmHg,范围；,心超示左心室肥厚,: IVS,及,PW,均为,13 mm,， 空腹血糖,6.5,mmol,/L,，尿常规蛋白（,+,），吸烟,20,年，,20,支,/,日，大量饮酒。,调整药物治疗：,阿司匹林,100 mg,，,Qd,；替米沙坦,80 mg,，,Qd,，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,12.5 mg,，,Qd,；,氨氯地平（络活喜）,5 mg,Qd,，因晨峰仍控制不好，,2,周后改为晚睡前服；,3,周后血压在,120/80mmHg,左右，随访,1,年平稳。,同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖,5.6,mmol,/L,，尿常规蛋白（,-,），已戒烟、限酒。,病例分析与点评：,（,1,）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦,-,最长效的,ARB,和,CCB,、疗效,24,小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约,1%-2%,，还可激活,PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。,近年，沙坦（,ARB,）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。,病例分析与点评：,（,2,）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。,但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，,其效果不如,ACEI/ARB,与利尿剂或,ACEI/ARB,与氨氯地平合用。,前者,合用更激活交感神经和,/,或,RAAS,系统；而,后者,合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。,病例分析与点评：,（,3,）血压难控制，故三联用药。,请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为,2,药配伍；而国内的老复方制剂多数,4,药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。,因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。,病例分析与点评：,（,4,）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。,阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他,BB,和,/,或,ACEI/ARB,的疗效较差。,可参考英国高血压协会,2006,年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？,病例分析与点评：,（,5,）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。,这尤其对中国的高血压患者更重要，据,2007,中国血脂指南，高血压,+,高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于,3,个危险因素。,故应该重视血压与血脂同时达标治疗。,病例分析与点评：,（,6,）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。,换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。,临床用药的常用原则（,4,）,选择合适的药物剂量,（,1,）病人的个体差异,（,2,）药物的个体化特点,（,3,）合用药物时，剂量需要调整,（,4,）有时药物浓度还受食物影响,（,5,）要避免耐药性,（,6,）药物代谢时间动力学及其剂型差异,血脂异常的,危险分层,评估：,动脉粥样硬化性疾病（,冠心病和缺血性脑卒中,）的发病危险总和。,极高危,: DM+CHD/,缺血性脑卒中：,高危,: CHD,及其等危症：,DM,其他动脉粥样硬化（四肢、,腹主、颈动脉等），多种,RF,与,CHD,等危者,中危,:,3项RF,或,高血压,低危,:,1,2,项RF,：包括血脂异常在内,如何监测与评估疗效：,调脂达标（,LDL-C,）,:,计数：达标例数（,%,）、,计量：,LDL-C,降幅（均值,30-40%,）。,2.,粥样斑块稳定、减缩或消融？,3. CVD,事件减少。,冠造,“,粥斑,”,消退,LDL,需下降多少？,LDL-C,下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约,50%,。,荟萃分析，,LDL-C,下降,%,最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。,阻止冠脉粥斑进展，,LDL-C,需下降,44%,冠心病患者,10,年随访研究（冠脉造影）证明：,Thompson GR,etd,.,Curr,Opon,Lipidol,1995;6:386-8,合适的用法：,稳定：,长期维持,不稳定：,尽早、强化,他汀冲击用法：,PCI, CABG, ACS,短期超大剂量,合适的剂量,：,譬如：阿托伐他汀（立普妥）：,小剂量：,10mg,常规剂量：,20mg,强化剂量：,40mg,合理配伍,：,强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率,科学调药,安全有效、效价合理,药物治疗学核心原则：,治疗强度 病情程度,相匹配,中庸之道，不偏不倚！,高危强化，低危适度,临床用药的常见误区分析,（,4,）,用药不连续、调药非动态、,未,适应病情的快速多变,如,心衰或合并严重低氧血症,时：,（,1,）,若面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳,，,担心“辅助呼吸增加胸压”，未及时用呼吸机，可能低氧恶化,；,（,2,）,担心“静脉与口服,合,用,副作,叠加”，故在用静脉药“滴定” 时，不合用口服药,；,（,3,）平稳,后,未能,个性化摸索方案，,未,尽快达标,，,静脉,及口服,药,等,环节衔接不好，,未能,不断调整、平稳过渡,，长期,维效,。,临床用药的常用原则（,5,）,药物相互作用及其与非物疗法的配合,合理用药原则：,（,1,）疗效应该协同（,1+12,）或相加,(1+1=2);,至少,(1+11),（,2,）副作用互相抵消或减弱；,（,3,）用药风险与费用不增加；,（,4,）方便，易维持，患者的顺从性好,他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：,降脂疗效大大提高，,但无大剂量他汀的不良反应风险。,联用他汀药的降脂试验（,2007,年） 随机、双盲、平行对照试验,:,254,例 治疗,8,周,TG,水平, 200 mg/dl,，但,500,毫克,/dl,辛伐他汀（,40mg,）合用,Omega-3 ethyl ester (3g/d),降低,TG,、,VLDL-C,较单用有非常显著的差异，长期治疗降低,LDL-C,有显著性差异。,长期联合用药未发现辛伐他汀与,Omega-3,脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。,2007,中国血脂异常防治指南建议,n-3PUFA,制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床,n-3PUFA,制剂可用于高甘油三酯血症，降低,TG,和轻度升高,HDL-C,，对,TC,和,LDL-C,无影响,2-4g/d n-3PUFA,时，可使,TG,下降,25%-30%,可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。,与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用,近来还发现,n-3,脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用,药物治疗学与导管介入,PCI,UAP,、,12,小时内,STEMI,：首选,PCI,SAP,、梗塞区无存活心肌的,MI:,药物治疗：,COURAGE,、,OAT,试验,临床用药的常见误区分析,（,5,）,剂量不合适、未体现出个体化的原则,个体化倾向较大的药物，用药剂量,未,因人、因时、因病情变化而异。如，,Beta,阻滞剂,：,起始,剂量过,小,或过大,，,未以适当速度将,剂量滴定（,titration,）,至目标量,如：,CCS-2:IV Beta,阻滞剂后口服缓释剂,200mg,：对前壁,AMI,有益；,RV/,下壁,AMI,有害！,应,：,据病情,定,起始量，,如,UAP,：,正,用较大量、中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心率达标,临床用药的常用原则（,6,）,药物与非药物密切配合，优势互补,(1,）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症,(2,）药物与其他疗法之间的主、配角地位,随时,转换，应抓主要、兼顾一般,(3,）综合评价效,/,险和效,/,价比值,(4,）将指南与病人的具体情况相结合，还应良,好沟通和互动，使疗效最大化。,(5,）长期坚持,以下,结合,：,治疗与预防，药物与,非药物，治疗与改善生活方式，生理与,心理疗法,分工协作，分层防治，,防治保康，全面获益,治疗性生活方式改变（,TLC,）,是调脂的,基本,和,首要,措施。,TLC,实施程序：,(1).TLC,行,6-8,周后，已达标,/,明显改善，继续,TLC,。否则：,a).,对,膳食治疗,再强化。,b).,选降,LDL-C,的,植物固醇,。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。,(2).TLC,再行,6-8,周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化,TLC,。不达标，考虑加用药物治疗。,(3).,经,2,个,TLC,疗程后，如有代谢综合症,(MS),，应开始针对,MS,的,TLC,。一线治疗,:,减肥和增加体力活动。,(4).,疗效满意后,定期监测。第一年，每,4-6,月随诊一次，以后每,6-12,个月一次。药物治疗者，更应经常随访。,冠心病全面治疗理念,-,功能性心脏症状学治疗,胸痹,=,胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等,冠心病的心绞痛仅占胸痹的,1/3,左右,中药,缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待,RCT,证据！,辅助、调理、保健等作用,临床用药的常见误区分析,（,6,）,用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态,用药速度、加药,间,隔及辅助用药等,不,合适,：,（,1,）,某些抗心律失常的药物,（,2,）,用药间隔不适当过长,：,擅自隔日服药,（,3,）,静脉刺激,影响用药,，,但,可经深静脉输,液，,长套管,，,同开,2,静脉、滴速减半,临床用药的常见误区分析,（,7,）,从科学指南到医疗实践中存在缺口,（,1,）未理解,灰色区域和限制性，指南执行不力或过分机械照搬,（,2,）不知：,如何落实临床指南，,尚须,填补缺口,：,理论,-,实践,，,知识,-,行为，成果,-,生产力,科学临床决策、规范医疗实践,是,填补缺口的关键,桥梁,临床规范用药的前提,动态比较性诊断,发病与未发病时比较,有症状与无症状,以前与现在,药前与药后,术前与术后,可比性、动态性、量化性,临床规范用药的基础,科学评估,CHD,病情危险分层：症、征、检查,临床证据,冠脉、心脏形态,循环、机械、电学功能,发病危险因素,社会、心理因素,临床规范用药的依据,科学循证、个性策划,侦察,线索 观察,律师,求证 鉴别,法官,判案 诊断,司法,执行 治疗,督法,监督 预防,临床规范用药的核心,规范、合理,循证医学,方向、路径,临床经验,具体、个性,患者倾向,顺从、配合,循证 指导,临床试验,-,科学指南,-,临床实,决策,践,-,防治效果,CHD,二级预防始于入院,合理治疗是预防的,重要措施,防治结合是控制,CHD,上升,的主要战略,.,临床规范用药的艺术性,连,续、流畅,UAP,滴定（,Titration),疗法：,抗凝、 缺血小板,抗缺血、抗危险因素,抗炎症？,临床规范用药疗效质控,-,治疗评估, 缺血：症、征、,ECG,、,核素, 心功能：机械 ：舒 缩；电 ：心律失常, 危险因素, 治疗决策：循证肯定,效益,/,风险,效益,/,价格,临床规范用药现存问题,1,只治不防,单纯用药，忽视非药物疗法,过分重视或轻视介入或手术疗法,三种治疗学（药物、介入、手术）,之间缺乏有效配合,临床规范用药现存问题,2,持续发展动力：体制与管理，人、财、物,评价与监测,规模与效益,医疗模式发展,小康必须健康，形势逼人，势在必行：,加强一、二级预防、防治结合，多学科、全社会联合行动，尽快逆转其不断上升趋势,遵循循证医学及,GCP,原则，科学决策，避免不规范医疗,合理用药，保证优质、可靠、高效、安全,不断提高临床药物治疗学水平,谢谢,