小儿腹泻病程

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,小儿腹泻病,程秀永,郑州大学第三附属医院,2,定义,(,definition,),大便形状改变,大便次数比平时增多,3,流行病学,WHO资料显示：全球发生腹泻的人次达30亿,50亿，约400万,500万人死于感染性腹泻;亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万;,我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率为201%，死亡率为0.51%;,4,腹泻是仅次于普通感冒的最常见感染性疾病;,在发展中国家，感染性腹泻是儿童死亡的主要原因;,灾难过后急性腹泻的发病率和病死率都非常高;,5,小儿腹泻的常见原因,感染性腹泻（,病毒、细菌、寄生虫、真菌,）,食饵性,功能性腹泻,药物性腹泻,酶缺陷性腹泻,内分泌性腹泻,免疫因素性腹泻,6,腹泻病分类,病程分类,急性腹泻 病程在2周以内。,迁延性腹泻 病程在2周-2月。,慢性腹泻 病程2月。,7,病情分类,轻型,肠道症状轻、无脱水，无中毒症状。,中型,轻-中度脱水、轻度中毒症状，肠道症状较重。,重型,重度脱水和明显的中毒症状、肠道症状重。,8,临床分类,痢疾,霍乱,感染性 其他感染,腹泻病,食饵性,非感染性 症状性,过敏性,其他,9,发病机制与临床,10,非感染性腹泻,饮食 积滞于肠道上部 肠道内酸度下降,肠道下部细菌上移,食物产生腐败及发酵,产生的短链脂肪酸 腐败性毒性产物,（如乙酸、乳酸） （如胺类等）,肠腔内渗透压增高 刺激肠壁使肠蠕动增加,腹泻,11,病因,喂养不当；,临床特征,腹泻轻，脱水轻，中毒症状较轻；,大便特征,水样便或蛋花便、有酸味、有黄色小块、大便镜检可见大量脂肪滴；,12,肠毒素性（分泌性腹泻）,ETEC粘附在小肠粘膜上皮细胞繁殖、产生肠毒素,不耐热肠毒素（labile toxin,LT） 耐热肠毒素(stable toxin, ST),与小肠上皮细胞膜上的受体结合,神经节苷脂（GM gangliosides）,激活腺苷酸环化酶 激活鸟苷酸环化酶,ATP转化为cAMP GTP转变为cGMP,肠液中的水，电解质分泌增加,超过了结肠吸收限度,腹泻,13,病因,产毒性的大肠杆菌、霍乱弧菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌；,临床特征,腹泻明显，容易出现脱水电解质紊乱；,大便特征,水样便，量大，粪便含有大量电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便偏硷性，大便镜检（）；,其他,一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变；,14,侵袭性腹泻（渗出性）,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有膜,充血，水肿，炎性细胞侵润,形成溃疡和渗出性炎症病变,腹泻,释放内毒素,全身中毒症状,15,病因,空肠弯曲菌、沙门氏菌属、肠侵袭性大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、耶尔森氏菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌；,临床特征,全身中毒症状重、发热、腹痛、里急后重、大便次数极多，但每次量不多；,大便特征,粘液脓血明显，大便镜检有较多的白细胞、红细胞甚至吞噬细胞；,其他,不同细菌侵入及累及部位不同。,16,病毒性腹泻（渗透性腹泻）,：,轮状病毒,侵入小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞复制,细胞发生空泡脱落，坏死,绒毛膜肿胀，不规则，变短,小肠粘膜回吸收水分,和电解质能力下降 双糖酶活性下降,肠腔内渗透压增高,腹泻,17,病因,病毒,临床特征,腹泻症状突出，容易出现脱水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受,大便特征,外观呈水样、蛋花样，粪便电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常,其他,最常累及部位有十二直肠、空肠、胃、回肠。,18,19,小儿慢性腹泻,20,小儿慢性腹泻的病因,小 肠,：乳糜泻、克罗恩病、小肠淋巴管扩张症、热带口炎肠病、Whipple肠,病、胆汁吸收障碍、小肠双糖酶缺乏、小肠细菌过度生长、肠系膜缺血性病变、放射性肠病、淋巴瘤、蓝氏贾第鞭毛虫病、其他慢性感染性疾病;,结 肠,：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠肿瘤;,胰 腺,：慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、囊性纤维化；,内分泌,：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下、糖尿病、阿狄森病等；,其 他,：医源性腹泻、外科性（肠大部分切除、肠瘘等）、药物、神经性疾病；,21,各年龄阶段慢性腹泻的常见病因,婴幼儿,消化道感染后吸收不良综合征、牛奶或豆类,蛋白过敏、继发性双糖酶缺乏；,学龄前和学龄儿,慢性非特异性腹泻、继发性双糖酶,缺乏、蓝氏贾第鞭毛虫病、消化道感染后吸收不良综合征、乳糜泻；,青春期,肠易激综合征、炎症性肠病、蓝氏贾第鞭毛虫,病、乳糖不耐受；,22,179例小儿慢性腹泻病病因构成,病 因,例 数,构成比（%）,炎性肠病,63,35.2,溃疡性结肠炎,42,23.5,克罗恩病,21,11.7,结直肠炎,6,3.4,小肠炎,1,0.6,免疫缺陷病,28,15.6,原发免疫缺陷病,24,13.4,联合免疫缺陷病,6,3.4,选择性IgA缺乏症,6,3.4,普通变异性免疫缺陷病,5,2.8,X-连锁无丙种球蛋白血症,4,2.2,高IgE血症,2,1.1,湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征（WAS）,1,0.6,获得性免疫缺陷综合征（AIDS）,4,2.2,过敏因素,6,3.4,神经母细胞瘤,2,1.1,白血病应用化疗药物后,2,1.1,朗格罕细胞组织细胞增生症化疗后,2,1.1,中国实用儿科杂志 24(10)2009,23,病 因,例 数,构成比（%）,乳糖不耐受,5,2.8,结核,3,1.7,结肠息肉继发感染,6,3.4,小肠重复畸形,1,0.6,先天性巨结肠全结肠型术后,1,0.6,感染因素,31,17.3,细菌感染,17,9.5,沙门氏菌,4,2.2,志贺氏痢疾杆菌,10,5.6,大肠埃希氏菌,2,1.1,铜绿假单孢菌,1,0.6,真菌感染,13,7.3,白色念珠菌,6,3.4,热带念珠菌,5,2.8,光滑念珠菌,2,1.1,隐孢子虫及圆孢子虫感染,1,0.6,未确定病因,22,12.3,24,常见小儿慢性腹泻病的特点和诊断-,过敏性慢性腹泻,生后不久进食牛奶或豆类奶即出现迁延不愈腹泻，呕吐、食欲低下，严重者营养不良，缺乏其他腹泻依据,粪便化验可出现红细胞、白细胞、潜血阳性及含还原物。严重者可出现呕吐物带血,停止摄奶、并输液后症状缓解，再次喂奶症状复现。,诊断需要相应蛋白的点刺或激发试验，后者有危险性，并不常规推荐。如临床高度怀疑，可更换不含相应蛋白的乳类做试验治疗性诊断。,25,常见小儿慢性腹泻病的特点和诊断-,感染后继发性乳糖酶缺乏,多发生于肠道病毒感染后，腹泻迁延不愈。粪便为稀便或稀水便，可带少量黏液，少量红细胞、白细胞，pH5,6，含还原物,用去乳糖奶喂养症状明显好转,诊断根据病史、临床表现、粪便检查pH降低和还原物阳性确定,26,常见小儿慢性腹泻病的特点和诊断-,肠易激综合征(IBS),反复发作的腹痛、腹泻，也有便秘，但缺乏器质性胃肠病依据,诊断根据临床症状符合罗马诊断分类标准,27,常见小儿慢性腹泻病的特点和诊断-,炎症性肠病(IBD),体重丢失、腹痛、腹泻，粪便为黏液稀便、脓血便、血水便等，可合并全身及系统症状如发热、关节炎、虹膜睫状体炎等,诊断根据临床表现、胃肠道钡餐造影及胃肠 内镜检查、肠组织活检病理的特征性改变，并排除感染性和抗生素诱发性肠炎后方可确定,临床上对反复发作的发热、黏液脓血便，正规抗,生素治疗病情反复患儿应考虑本病,28,罕见的小儿慢性腹泻病的特点和诊断-,先天性吸收不良性腹泻,包括先天性乳糖酶缺乏、先天性氯泻、先天性小肠淋巴管扩张等,此类腹泻共同特征为生后立即发生的顽固性腹泻,29,罕见的小儿慢性腹泻病的特点和诊断-,分泌血管活性肠肽瘤(VIP瘤）,特征是慢性、大量水样便、低钾、低胃酸，属分泌性腹泻，即停止喂食大量水样便不缓解,其病理机制由VIP过度分泌引起,诊断根据腹泻特征、血VIP水平升高及影像学肾上腺和沿胸腹交感神经节包块(肿瘤)。,30,罕见的小儿慢性腹泻病的特点和诊断-,免疫缺陷性腹泻,粪便多样化，缺乏特征性。但伴有免疫缺陷的体质衰弱、其他系统疾病、细胞和体液免疫功能检测异常等特征,故对临床迁延不愈腹泻应及时检测免疫功能。对该类患儿还应注意特殊病原感染，如隐孢子虫等,31,小儿慢性腹泻的发病机制,感染后腹泻；,营养不良性腹泻；,药物性腹泻；,免疫缺陷性腹泻；,乳糖酶活性降低性腹泻;,锌和VitA缺乏；,32,感染与慢性腹泻,感染后引起肠道粘膜损伤而导致继发性双糖酶缺乏致渗透性腹泻；,感染后肠道粘膜损伤导致肠道对食物的高过敏性所致分泌性腹泻；,肠道病原的持续感染或再感染（细菌、病毒、寄生虫、真菌）；,33,营养不良与慢性腹泻,胃黏膜萎缩、胃液的酸度降低，胃屏障功能，细菌大量繁殖；,小肠上段所有细菌增多，厌氧菌及酵母菌过渡繁殖，游离胆酸,，,损害小肠细胞；,机体免疫功能降低 细胞免疫功能缺陷，分泌型抗体,、吞噬细胞功能,、补体水平;,肠动力改变;,菌群失调;,34,腹泻与营养不良的危害,对神经系统的发育影响 认知能力方面，2岁之前的反复腹泻过程会导致9岁儿童的IQ分值低于同龄儿童10分，学习能力也落后12个月；,对儿童发育成长的影响 反复肠道感染可导致营养不良和发育迟滞，研究表明幼童时期的腹泻和肠道寄生虫感染对7岁儿童身高发育的负性影响可达到8.2cm；,营养不良可增高腹泻的发生率并延长病程,35,药物与慢性腹泻,肠道菌群失调，产生毒素，损害肠粘膜；,抑制隐窝细胞的有丝分裂活动，影响肠黏膜的修复过程，造成肠道吸收功能持续不良；,直接损害肠粘膜上皮细胞功能，使受损害的黏膜对食物蛋白质通透性增高，引起过敏原的吸收，发生过敏性胃肠炎；,36,乳糖不耐受与慢性腹泻,先天性乳糖酶缺乏,出生时机体乳糖酶活性低下或缺乏，罕见；,继发性乳糖酶缺乏,各种原因导致肠上皮受损而导致的暂时性乳糖活性低；,胃肠功能的暂时低下；,大量应用-内酰胺类抗生素；,原发性乳糖酶缺乏,人类世代饮食习惯导致基因改变；,37,免疫缺陷与慢性腹泻,分类,先天性无丙种球蛋白血症、单纯性IGA缺乏、混合性免疫缺陷病和艾滋病；,肠道粘膜免疫系统发生功能障碍如自身免疫病和SLE、自身免疫性肠病、免疫性增生性小肠病等,38,免疫缺陷的共同特征,反复和慢性感染为突出症状，40%反复感染发生在1岁以内，以呼吸道和消化道感染最多见；,消化道感染中以慢性腹泻、吸收不良和生长发育迟缓为突出表现。,39,免疫缺陷引起慢性腹泻的机制,免疫缺陷:不能抵御病原微生物的侵袭；,过敏性:对原本应耐受的食物中的各种抗原产生免疫反应；,40,病例学习,女4岁1个月，来自农村。以“反复腹泻、消瘦1年伴多饮多尿1月余”入院。入院前1年患儿因患水痘后出现腹泻，大便呈黄稀样，每日大便28次，每次量多，无粘液及脓血，不伴发热、呕吐、腹痛，无里急后重等。服思密达、肠道益生菌制剂后可暂时好转。病后食欲明显减少（仅相当于平时的1/4），伴进行性消瘦,体重从13 Kg 下降到入院前8Kg。病程中有3次发热、咳嗽，在当地医院均按“肺炎”诊治好转（具体用药不详）。1个月前患儿出现多饮及多尿。查体：神志清楚，发育营养差，体重8kg。轻度贫血貌。无脱水。口腔有较多的白色膜状物。双肺有散在粗湿罗音。心脏、腹部查体无异常。,41,辅助检查：大便常规阴性，无真菌菌丝及孢子，大便培养3次均无致病菌生长。痰液3次找抗酸杆菌（-）,口腔膜状物涂片找到真菌菌丝及孢子。血常规提示有轻度贫血，白细胞4.6 l09 /L， 中性粒细胞0.54，淋巴细胞0.46，血小板221 l09 /L。CRP（-），血结核抗体（+）。肝功能正常。腹部B超正常。胸部CT示：双肺广泛浅淡小片样，呈玻璃样密度增高影，肺组织充气不均，似有网点样及毛玻璃样改变。结论：双肺间实质病变，以上肺为主，性质特殊。全消化道钡餐：未见明显器质性病变。腹部B超（-），电子胃镜（-）,42,患儿入院后按腹泻、肺炎予以抗感染、对症及支持治疗，病情无明显好转。入院后追问病史发现患儿父亲2年前因“慢性腹泻”死亡，确切死因不明。入院前患儿曾反复鹅口疮及肺炎在当地治疗无好转。辅助检查：CD4阳性T细胞为1%，CD8阳性T细胞72%，CD4/CD8小于0.01。患儿及其母亲抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体确认实验均为阳性。Western blot检测患儿带型与母亲完全一致。提示AIDS。患儿住院5天，了解病情后，主动要求出院治疗。最后诊断：艾滋病、慢性腹泻、营养不良、肺炎、鹅口疮.,43,小儿急性腹泻的并发症,急性腹泻,脱水,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,44,小儿慢性腹泻并发症,慢性腹泻,小肠细菌过度生长,粘膜萎缩,继发性双糖酶缺乏,牛奶蛋白不耐受,营养不良,贫血、体重减轻、低蛋白血症、各种维生素缺乏,45,腹泻病的诊断思路,46,诊断思路分析-1,完整的腹泻病诊断：,应包括腹泻的诊断、腹泻合并症(水、电解质、酸碱失衡的性质和程度)的诊断、腹泻病因及病原的诊断、系统疾病及营养发育状态的诊断。,47,诊断思路分析-2,确定腹泻诊断,依病程分为急性或慢性,确定病因,48,诊断思路分析-3,急性腹泻水样便：,秋末冬初，便镜检无红细胞、白细胞，应考虑病毒性病毒和空肠弯曲菌的可能，并进行轮状病毒和空肠弯曲菌病原学检查,夏秋，有不洁食物、饮水、宠物接触史，并有发热症状，应考虑产毒素细菌感染,49,诊断思路分析-4,急性腹泻黏液脓血便：,应首先考虑侵袭性细菌感染，如志贺菌、门菌、大肠埃希菌等,一般伴有发热、血常规白细胞升高，粪便红细胞、白细胞升高，便培养阳性发现,50,诊断思路分析-5,慢性大量水样便腹泻：,常提示病变涉及小肠吸收及分泌功能异常，如停止喂养，腹泻即停止，应考虑食物过敏及乳糖不耐受，均可出现粪便pH(6M 20mg/d,疗程 10-14d,减少粪便排出量,减少腹泻的次数,缩短病程,2-3月中腹泻发病率下降,73,其他治疗,肠粘膜保护剂；,微生态疗法；,74,影响营养恢复的因素,患者的个体化治疗选择、补液情况、代谢异常、合并感染等；,小婴儿，特别是伴有呕吐和肠蠕动过快的情况，以及进食差并对饮食治疗不耐受的情况；,断奶和填加辅食时间过晚,一旦发生迁延性腹泻，很难适应足量辅食的补充，部分母乳喂养患儿尤为严重,75,影响营养恢复的因素,患儿的食欲是容易被忽视的影响因素,影响食欲的因素包括,1.饮食治疗早期大量ORS的摄入,2.合并感染（不同程度 - 鹅口疮到全身感染）,营养不良和腹泻儿童感染的几率增高,动物模型提示食欲减低可能与感染造成的白介素-1水平升高有关,3.微量营养素缺乏，如锌,4.某些抗动力药和止泻剂的镇静作用也会造成食欲低下,5.食物本身的气味、味道等,一项危地马拉的研究证实：迁延性腹泻儿童食欲低下而引发营养不良，是迁延性腹泻造成死亡的主要因素之一,76,谢谢,77,