帕金森 呼吸衰竭 疾病查房

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,帕金森 呼吸衰竭 疾病查房,病史汇报,1,体格检查,2,护理问题,3,护理措施,4,主 要 内 容,帕金森症相关知识,5,提问与解答,6,患者姓名：王丰州,性别：男,年龄：,75,岁,住院号：,15243731,入院时间：,2015-09-12 21:01,入科时间：,主诉：反复发作性意识障碍并抽搐,6,小时,目前诊断：,1.,呼吸衰竭,2.,肺部感染,3.,脑动脉供血不足,4.,帕金森病,5.,脑梗死,6.,褥疮,病史汇报,简要病情,帕金森,主要发生于中老年人，研究发现，自,30,岁以后，黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力，纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。然而，仅少数老年人患此病，说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。,2015-9-18,夜间患者突发意识障碍，皮氧持续下降至,80,左右，呼吸急促，,40,次,/,分左右，血压最低达,73/45mmHg,，听诊可闻及痰鸣音，考虑痰液阻塞致呼吸衰竭，立即请麻醉科行紧急气管插管，请我科会诊后于,22:57,分转入,ICU,监护治疗。,患者因“反复发作性意识障碍并抽搐,6,小时”于,2015-9-12,日入院。患者神志模糊，呼之不应，无法对答，双侧瞳孔等大等圆，对方反射迟钝，行头颅,CT,检查提示：脑萎缩、脑白质变性，两侧基底节区伴卵圆中心缺血灶；第,3,脑室、两侧侧脑室扩张、积水；建议,MR,检查。心电图：窦性心律，,T,波改变。为进一步明确诊治，急诊拟“脑动脉供血不足”收住我院内科治疗。,病史汇报,既往史,帕金森,主要发生于中老年人，研究发现，自,30,岁以后，黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力，纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。然而，仅少数老年人患此病，说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。,既往“高血压病”多年，近期未服用降压药。“帕金森病”,15,年，服用多巴丝肼片、普拉克索片等药物治疗，症状控制尚可。,病史汇报,入,ICU,查体,帕金森,主要发生于中老年人，研究发现，自,30,岁以后，黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力，纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。然而，仅少数老年人患此病，说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。,T36.5,，,P107,次,/,分，,R12,次,/,分，,Bp76/53mmHg,。，经口气管插管，呼吸机辅助通气,SIMV,模式下,SpO,2,100,，消瘦貌，双侧瞳孔直径等大等圆。对光反射迟钝。颈软，听诊两肺呼吸音粗，两下肺可闻及明显干湿罗音。尾骶部、左足外踝可见皮肤破溃。四肢外观未见异常，四肢肌张力增高，双侧巴氏征（,+,），深浅感觉及共济检查不合作。,病史汇报,转入诊疗计划,帕金森,主要发生于中老年人，研究发现，自,30,岁以后，黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力，纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。然而，仅少数老年人患此病，说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。,病史汇报,护理常规，重症监护，检查生命体征，记,24,小时出入量，呼吸机辅助通气、告病危。完善胸部,CT,。,2.,抗血小板聚集，改善脑供血，营养脑神经。,3.,抗肺部感染。,4.,抗帕金森治疗。,5.,抑酸护胃，解痉化痰，保护重要脏器功能。,6.,抗凝预防下肢静脉血栓形成。,7.,补液、维持水电解质酸碱平衡及营养支持。,病史汇报,诊疗经过,9,月,18,日：患者在病房出现,SPO,2,下降行气管插管术，会诊后转入我科,9,月,19,日：在局麻下行右颈内静脉穿刺置管术，留置鼻肠管，予肠内营养支持治疗,9,月,20,日：血红蛋白,82g/L,，输注,3U,红细胞悬液,9,月,19,日至,9,月,28,日：生化提示白蛋白偏低，多次反复输注人血白蛋白,9,月,29,日：呼吸功能改善，予间断脱机,9,月,30,日：近期出现腹泻，考虑与应用抗震颤麻痹药物有关,10,月,2,日：患者出现呼吸急促，予呼吸机应用后好转,10,月,3,日：经皮气管切开，过程顺利,10,月,10,日：患者脱机状态，呼吸平稳，,SPO,2,良好,11,月,2,日：患者双下肢出现皮诊，请皮肤科会诊后，建议尿素霜外用,11,月,7,日：患者夜间出现发热，最高体温,38.2,，物理降温后好转,11,月,10,日至,11,月,12,日：生化提示白蛋白偏低，多次反复输注人血白蛋白,体格检查,T37.0,，,P72,次,/,分，,R16,次,/,分，,Bp178/90mmHg,一般情况：,意识模糊，自主体味，发育良好，营养良好，体重未查，身高未查，面容正常，表情自然，语言清楚，查体合作，回答切题。,皮肤黏膜,：皮肤黏膜无黄染、无水肿，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕、溃疡。,浅表淋巴结：,颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处浅表淋巴结未及肿大。,头部及其器官：,头颅无畸形。结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大同圆，对光反射灵敏，视力粗测良好，外耳道无分泌物，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，乳突无压痛，听力粗测良好。口腔黏膜无充血、糜烂、溃疡、扁桃体无肿大。,颈部：,颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。,胸部：,胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，男性乳双侧对称、未及肿块。,肺脏：,呼吸运动两侧对称。语音震颤正常双侧对称，胸膜摩擦感无，叩诊清音，双下肺界在肩甲线第,10,肋间，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，哮鸣音无。,体格检查,心脏：,心前区无异常搏动，无震颤或摩擦感，心浊音界：正常，心率,72,次,/,分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。,血管：,周围血管征，阴性。,腹部：,腹平坦，对称，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部未及包块。肠鸣音,4,次,/,分，移动性浊音阴性。肝脏未触及，胆囊压痛无，墨菲氏征阴性。脾脏：未触及。肾区：无叩击痛。,外生殖器：,外生殖器未检。,肛门、直肠：,肛门及直肠无疤痕及溃疡，无痔核。,脊柱四肢：,脊柱无畸形，正常生理弯曲，运动正常。四肢无畸形，关节活动自如，无红肿痛，四肢无水肿。,神经系统：,肌张力四肢增高，四肢肌力不合作，双侧膝腱反射,+,，双侧,Babinski,征阳性。,护理问题,1.,清理呼吸道无效 与气管插管，呼吸系统疾病所致分泌物增多有关,2.,气体交换受损 与自咳嗽能力差，肺部感染有关,。,3.,低效型呼吸形态 与意识模糊，长期卧床有关,4.,体温过高 与气道开放，留置各导管有关,5.,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，帕金森病有关,护理问题,6.,营养失调低于机体需要量 与疾病消耗，人工气道有关,7.,潜在并发症：深静脉血栓，足下垂，肌肉萎缩。,护理措施,清理呼吸道无效,1,1,.,给予低半卧位休息，定时翻身叩背，注意适度气道湿化，及时吸痰，保持气道通畅；,2,.,密切观察患者呼吸的频率、节律、深度变化；,3,.,注意呼吸机气道压力变化，人机协调情况，关注,SPO2,监测值；,4,.,遵医嘱用化痰药、抗生素治疗；,5,.,记,24,小时出入量，鼻肠管适量鼻饲温开水；,6.,关注动脉血气分析结果与水、电解质酸碱平衡情况。,护理评价：现患者呼吸道通畅，,SPO2,监测正常,。,用 药 原 则,2,气体交换受损,护理措施,1.,保持室内温度，湿度适宜。,2.,呼吸机机械通气，改善呼吸，氧合。,3.,每,4,小时进行一次呼吸听诊评估并记录，观察有无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。,4.,保持气道通畅，定时吸痰，严格无菌操作。,5.,严密监测血气分析，采取血标本方法正确，血气报告异常及时报告医生。,6.,患者躁动时，遵医嘱使用镇静剂，降低氧耗。,7.,有气管插管，气管切口的，加强气管插管，气切护理。,护理评价：,现患者呼吸道通畅，血气分析 及,SPO2,监测正常,。,3,低效型呼吸形态,护理措施,1.,观察病人呼吸频率、节律、深度；,2.,清醒患者，鼓励定时进行深呼吸及有效咳嗽训练，可嘱其双手固定其胸部，再行咳嗽，以利用肺部膨胀和排液排出；,3.,及时吸痰，保持呼吸道通畅，备好抢救物品，必要时呼吸机支持通气。,4.,协助病人定时翻身，对于咳嗽无力液粘稠可给予雾化吸入，用以吸引器吸痰，必要时纤支镜治疗检查，以吸出深部痰液，使肺扩张,。,5.,评估、记录氧疗和治疗的效果；,6.,观察痰液量、气味、性质。,护理评价：,现患者呼吸道通畅，,SPO2,监测正常,。,4,体温过高,护理措施,1,、高热时给予物理降温，遵医嘱使用恒温毯。,2,、按时应用抗生素，观察药物疗效及不良反应。,3,、及时更换衣物、床单，保持皮肤干洁，促进患者舒适。,4,、出汗多时及时鼻饲温水、补液治疗，维持水电解质平衡。,5,、监测体温、血常规及电解质变化。,6,、做好口腔护理及导管护理，防止感染。,7,、做好院感防控，严格执行无菌操作。,护理评价：现患者持续恒温毯应用，体温控制在正常范围。,护理措施,有皮肤完整性受损的危险,5,1,、填写高位压疮报表，质控小组加强跟踪督查。,2,、保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。,3,、睡减压床，尾骶部、足跟垫软枕及应用减压贴。,4,、控温毯上垫小棉褥，观察皮肤情况，严格交接班。,5,、应用肠内营养液百普力鼻饲，补充热量及蛋白质，减少机体消耗。,护理评价：患者目前皮肤完整，无压疮发生。,用 药 原 则,6,营养失调：低于机体需要量,护理措施,1,、监测白蛋白，电解质变化。,2,、做好留置鼻肠管的护理，妥善固定，保持通畅，鼻饲时床头抬高,30,0,，鼻饲时注意三度，温度、速度、浓度，避免返流误吸及腹泻。,3,、保持营养均衡，每日热卡,1500kcal,。,4,、遵医嘱予输白蛋白、血浆。,5,、每天输氨基酸，维持正氮平衡。,护理评价：患者未出现明显消瘦,白蛋白,30g/L,。,7,有深静脉血栓形成的危险,护理措施,1,.观察肢体肿胀情况；,2,.给予低盐、低脂富含纤维素饮食，多鼻饲温水，保持大便通畅；适当抬高双下肢，避免膝下垫枕及过度曲髋；,3,.定时翻身、踝泵运动；加强肢体被动活动等综合早期活动护理措施；,4,.观察肺部体征。,护理评价：患者无深静脉血栓的发生,。,帕金森病,帕金森病是发生在中年以上常见的神经系统变性疾病。主要病变在黑质和纹状体通路，因多巴胺生成减少，导致静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓。本病多发生于,50,60,岁以上的中老年人，但在遗传分型中也有家族性和少年性帕森病。男性稍多于女性。发病率约占全部病人的,75,80,。,帕金森病简介,帕金森病症状体征,运动障碍,可以概括为：运动不能：进行随意运动启动困难。运动减少：自发、自动运动减少，运动幅度减少。运动徐缓：随意运动执行缓慢。患者运动迟缓，随意动作减少，尤其是开始活动时表现动作困难吃力、缓慢。做重复动作时，幅度和速度均逐渐减弱。有的患者书写时，字越写越小，称为“小写症”。有些会出现语言困难，声音变小，音域变窄。吞咽困难，进食饮水时可出现呛咳。有的患者起身时全身不动，持续数秒至数十分钟，叫做,“冻结发作”。,帕金森病最突出的三大症状之,帕金森病最突出的三大症状之,表现为缓慢节律性震颤，往往是从一侧手指开始，波及整个上肢、下肢、下颌、口唇和头部。典型的震颤表现为静止性震颤，就是指病人在静止的状况下，出现不自主的颤抖。主要累及上肢，两手像搓丸子那样颤动着，有时下肢也有震颤。个别患者可累及下颌、唇、舌和颈部等。每秒钟,4,6,次震颤，幅度不定，精神紧张时会加剧。不少患者还伴有,5,8,次,/,秒的体位性震颤。部分患者没有震颤，尤其是发病年龄在,70,岁以上者。震颤往往是发病最早期的表现。,震 颤,帕金森病症状体征,帕金森病最突出的三大症状之,强 直,就是肌肉僵直，致使四肢、颈部、面部的肌肉发硬，肢体活动时有费力、沉重和无力感，可出现面部表情僵硬和眨眼动作减少，造成“面具脸”，身体向前弯曲，走路、转颈和转身动作特别缓慢、困难。行走时上肢协同摆动动作消失，步幅缩短，结合屈曲体态，可使患者以碎步、前冲动作行走，把它称为“慌张步态”。,帕金森病症状体征,帕金森病护理原则,本病主要见于老年人，胃肠功能多有减退，还可合并胃肠蠕动乏力、痉挛、便秘等症。此外，本病肌张力明显增高，肢体震颤，能量消耗相对增加。还有些病人存在不同程度的痴呆、食欲减退、不知饥饱等。故在病人的营养方面应注意调理。首先可根据病人的年龄、活动量给予足够的总热量，膳食中注意满足糖、蛋白质的充分供应，以植物油为主，少进动物脂肪。适量进食海鲜类，能够提供优质蛋白质和不饱和脂肪酸，有利于防止动脉粥样硬化；多次新鲜蔬菜和水果，能够提供多种维生素，并能促进肠蠕动，防治大便秘结。患者出汗多，应注意补充水分。,注意膳食和营养,本病早期，病人运动功能无障碍，能坚持一定的劳动，应指导病人尽量参与各种形式的活动发生一定程度的障碍，生活自理能力显著降低。此时应注意病人活动中的安全问题，走路时持拐杖助行。若病人入厕下蹲及起立困难时，可置高凳坐位排便。若病人动作笨拙，常多失误，餐时中谨防烧、烫伤等事故发生。端碗、持筷有困难者，为其准备金属餐具。无法进食者，需有人喂汤饭。穿脱衣服，扣纽扣，结腰带、鞋带有困难者，均需给予帮助。穿着应选择容易穿脱的拉链衣服及开襟在前、不必套头的衣服。拉链与纽扣可用尼龙粘链代替。尽量穿不用系鞋带的鞋子，不要用橡胶或生胶底的鞋子，因为鞋子抓地时，可能会使患者向前倾倒。,给予众多指导和帮助,帕金森病护理原则,本病早期应坚持一定的体力活动，主动进行肢体功能锻炼，四肢各关节做最大范围的屈伸、旋转等活动，以预防肢体挛缩、关节僵直的发生。晚期病人作被动肢体活动和肌肉、关节的按摩。以促进肢体的血液循环。,加强肢体功能锻炼,帕金森病护理原则,本病老年患者常有免疫功能低下，对环境适应能力差，宜注意居室的温度、湿度、通风及采光等。根据季节、气候、天气等情况增减衣服，决定室外活动的方式、强度。以上措施均能有效地预防感冒。晚期的卧床病人要按时翻身，做好皮肤护理，以防止尿便浸渍和褥疮的发生。被动活动肢体，加强肌肉、关节按摩，对防止和延缓骨关节的并发症有意义。结合口腔护理，翻身、叩背，以预防吸入性肺炎和坠积性肺炎。翻身时，应注意有无皮肤压伤，并防止皮肤擦伤。,预防并发症,帕金森病护理原则,通常每天吃,300,500,克的谷类食物，如米、面、杂粮等。从谷类中主要能得到碳水化合物、蛋白质、膳食纤维和维生素,B,等营养，并能获取身体所需的能量。每天大约吃蔬,300,克的蔬菜或瓜类，,1,2,只中等大小的水果。从中获得维生素,A,、,B,、,C,、多种矿物质和膳食纤维。,多吃谷类和蔬菜瓜果,帕金森病护理原则,奶类含丰富的钙质。钙是骨胳构成的重要元素，因此对于容易发生骨质疏和骨折的老年帕金森氏病患者来说，每天喝,1,杯牛奶或酸奶是补充身体钙质的极好方法。但是由于牛奶中的蛋白质成分可能对左旋多巴药物疗效有一定的影响作用，为了避免影响白天的用药效果，建议喝牛奶安排在晚上睡前。据研究报导，蚕豆（尤其是蚕豆荚）中含天然的左旋多巴，在帕金森氏病患者的饮食中加入蚕豆，能使患者体内左旋多巴和甲基多巴肼复合药物 （如息宁 ）的释放时间从通常的,2,小时延长至,5,小时。蚕豆的这种功能可能对帕金森病的治疗有所帮助，但仍需作进一步的实验证明。,经常适量吃奶类和豆类,帕金森病护理原则,由于食物蛋白质中一些氨基酸成分会影响左旋多巴药物进入脑部起作用，因此需限制蛋白质的摄入。每天摄入大约,50,克的肉类，选择精瘦的畜肉、禽肉或鱼肉。,1,只鸡蛋所含的蛋白质相当于,25,克精瘦肉类。肉类食物可以分配在早、晚或午、晚餐中，但是对于一些患者，为了使白天的药效更佳，也可以尝试一天中只在晚餐安排蛋白质丰富食物。,尽量不吃肥肉、荤油和动物内脏：用植物油烹调食物。不吃肥肉、荤油和动物内脏，有助于防止由于饱和脂肪和胆固醇摄入过多给身体带来的不良影响。饮食中过高的脂肪也会延迟左旋多巴药物的吸收，影响药效。,限 量 吃 肉 类,帕金森病护理原则,通常服用左旋多巴药物半小时后才进餐，以便药物能更好地吸收。但是对于初服左旋多巴药患者，可能服药后会出现恶心症状，因此可以在服药的同时吃一些低蛋白质的食物如饼干、水果或果汁等，喝姜汁也有缓解恶心、呕吐的效果。另外有的患者服药后会不自主运动症状加重，可以进餐时服药，通过延缓药物吸收减轻症状。,服药半小时后进餐,帕金森病护理原则,1.,帕金森病和帕金森综合症的区别？,帕金森病和帕金森综合症不是一个概念，帕金森病原发于脑的黑质和黑质纹状体变性，而帕金森综合症继发于感染，中毒和脑血管疾病，患者出现了类似于帕金森病的临床表现。,提问与解答,2.,帕金森最突出的三大症状？,运动障碍，震颤，强直。,提问与解答,提问与解答,3.,帕金森病（帕金森症）的分类？,原发性（帕金森病），,75-80,（中脑黑质细胞不明原因减少）,继发性（帕金森综合征），,8,左右（其他疾病局限影响基底神经节）,症状性（帕金森病叠加综合征），,10-15,（疾病影响到其他部位为主，同时累及到基底神经节）,遗传变性性,提问与解答,4.,帕金森病的并发症？,晚期由于严重的肌强直和关节僵硬，致卧床不起。,常并发肺炎、跌伤和褥疮。,提问与解答,5.,压疮的影响因素？,内在因素：营养不良，运动障碍，感觉障碍，急性病，年龄，体重，血管病变等。,外在因素：压力，摩擦力，剪切力，潮湿等。,诱发因素：坐卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁等,提问与解答,6.,压疮易发生部位？,多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。,（,1,）仰卧位好发于,枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,（,2,）侧卧位好发于,耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。,（,3,）俯卧位好发于,耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,提问与解答,（,1,）可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,（,2,）第一期压疮,淤血红润期,“,红、肿、热、痛或麻木，持续,30,分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。,（,3,）第二期压疮,炎性浸润期,“,紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。,（,4,）第三期压疮,浅度溃疡期,表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。,（,5,）第四期压疮,坏死溃疡期,侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。,（,6,）无法分期的压疮,典型特征：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。,7.,压疮的分期？,Thank You !,谢谢！,