口腔检查与病历书写课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,口腔检查与病历书写,主要内容与重点,一、设备与器械,二、口腔检查前的准备,三、口腔检查方法,（一）一般检查方法,（二）选择性检查方法,四、病例书写方法及牙位记录法,第一节：设备,与,器械,1,、常用设备,油泵牙科椅,电动牙科椅,2,、常用器械,口镜,、,镊子,、,探针,口镜（,mouth mirror,）,镊子,(pliers),a),夹住牙齿测定其动度,b),去除腐败组织和夹取异物,c),夹取敷料或药物,叩诊检查,探针,(explorer),3,、特殊检查常用的器械：,咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长度测量仪,第二节 检查前准备,1,、着装整洁：白大衣、帽子、口罩；,面罩,护目镜,goggle,2,、手的消毒：,3,、医师和患者体位的调整：,4,、光源：,一般检查方法,（基本检查方法）,第三节 口腔检查方法,（一）问诊（,interrogation,）,是采集病史的过程。包括患者的主诉、口腔病史、全身病史。,主诉：,现病史：,既往史：,体格检查：,初步诊断：,辅助检查：,确定诊断：,治疗原则：,处置：,1,、主诉（,chief complaint,）：,患者就诊的主要原因。,主诉主要症状发生部位持续时间,例：左上后牙疼痛,3,日,右下后牙充填物脱落,1,日,2,、口腔病史：包括现病史和既往史,（,1,）,现病史,：现病史的问诊应围绕患者的主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊最常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情况仔细询问。,（,2,）既往史：是指与现有口腔疾病有关的既往病史和治疗史,1),疼痛的发作方式 ：,自发痛,和,激发痛,2),疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛,3),疼痛的程度,4),疼痛发作的时间和频率,5,）治疗对疼痛的影响,3,、全身病史,（,1,）传染病史：,（,2,）系统病史： 高血压 、 先天性心脏病和免疫系统疾病 、, 糖尿病,、, 出血性疾病,、, 癌症,（,3,）过敏史和用药史：,（,4,）精神和心理病史：,（二）视诊,(inspection),用视觉对患者进行系统的诊查。,视诊的方法,首先检查主诉部位，然后再按一定顺序检查其他部位。,视诊的内容,1),全身情况：,2),口腔颌面部情况：,3),牙齿和牙列,：,4),口腔软组织,：,视诊的内容,牙齿和牙列：,牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系；,牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况；,牙列的完整和缺损，修复体的情况。,四 环 素 牙,畸 形 中 央 尖,正 中 牙,梅 毒 牙,釉 质 发 育 不 全,冠 折,浅 龋,深 龋,继 发 龋,楔 状 缺 损,死 髓 牙,视诊的内容,口腔软组织：,牙龈表征，如牙龈色、形、质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道；,其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变,主要内容与重点,一、设备与器械,二、口腔检查前的准备,三、口腔检查方法,（一）一般检查方法,（二）选择性检查方法,四、病例书写方法及牙位记录法,（三）扪诊,(palpation),医生用手指或借助器械触扪可疑病变部位，了解病变硬度、范围、形状、活动度等为触诊。,扪诊的方法,口内扪诊多用单个食指，应戴指套，动作要轻柔；,1,、,一般触诊,2,、,“,功能动度,”,检查,3,、,“,牙齿松动度,”,检查,牙齿：,触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴，可查明是否有过锐部分。,牙周组织：,触摸牙齿唇颊舌侧牙龈，可了解其肿胀情况及龈沟有无渗出等。,牙槽骨：,触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无根尖周炎引起的压痛。,口腔粘膜：,对斑块或溃疡区的触扪，可了解其质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。,扪诊牙齿的,“,功能动度,”,时，用食指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非正中合运动，食指可以感觉患牙的异常动度：,0,度 同正常牙，无异常动度,1,度 仅一个合位有异常动度,2,度 两个以上合位有异常动度,牙齿松动度,(tooth mobility),检查法,牙齿松动度,(tooth mobility),检查法,方法：,用镊子夹住切端或抵住合面的窝沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动。,按不同的动度记录为：,1,、以牙冠松动方向计算,松动 唇（颊）舌（腭）向松动；,松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中,向松动；,松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中,向松动与垂直向松动；,2,、以,mm,计算,松动 松动幅度,2mm,（四）探诊,(exploration),利用探针检查和协助诊断的检查方法。,探诊的方法,医师握笔势用口腔探针进行探诊，选择尖端锐利的探针；,动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方可有灵敏的感觉；,先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查；,可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力；,瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。,探诊的内容,牙体探诊：,牙周探诊：,皮肤或粘膜的感觉,:,感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果。,皮肤或粘膜瘘道的通道：,用圆钝而质软的窦道探针。,探诊的内容,：牙体,牙体缺损部位,：范围、深浅、质地软硬、牙髓的反应性、露髓以及髓腔侧壁和髓室底有无穿孔。,充 填 体 边缘,：密合程度、有无继发龋及充填体悬突。,牙面的敏感点,：确切部位和敏感程度。,继 发 龋,（五）叩诊,(percussion),用口镜柄或镊子叩击牙齿，根据患牙的反应来协助诊断的检查方法。,叩诊的方法,用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端,叩诊的方向：垂直叩诊和水平叩诊,垂直叩痛提示根尖周炎；,水平叩痛提示根侧牙周膜炎。,先叩正常对照牙，后叩患牙，叩诊时一定要和其他牙齿对比，一般以邻牙作对照；,叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。,叩诊的内容,根尖和根尖周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有叩痛来辨别；,检查牙齿劈裂的部位可有不同方向叩诊后的疼痛来判定。,叩痛是根尖周炎的主要指征。,患牙对叩诊的反应定义为,叩痛（,） 用适宜力量叩诊反应同对照牙,叩痛（,） 用适宜力量叩诊引起不适,叩痛（,+,） 重叩引起轻痛,叩痛（,+,）轻叩引起剧烈疼痛,叩痛（,+,） 叩痛反应介于（,+,）和（,+,）,之间者。,（六）咬诊,（,Biting,）,通过患者咬合运动时的测试或反应协助诊断的检查方法。,咬诊的内容,了解牙齿咬合时有无疼痛，发现咬合接触，合干扰及早接触点在牙齿上的具体部位及范围。主要用于检查牙隐裂。,空咬法,:,咬实物法：,咬合纸法或咬蜡片法：,咬诊的方法,（七）嗅诊（,smelling,）,用鼻子辨别气味，对某些口腔疾病的诊断有一定的帮助。,二、选择性的检查方法和诊断方法,（一）牙髓活力温度测试法（冷热诊）,根据牙齿对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的方法，是一种牙髓的感觉测验。,原理：,牙髓的兴奋性与牙髓组织的生理状态有关。正常牙髓对冷热刺激有一定的耐受阈。,以低于,10,为冷刺激，高于,60,的为热刺激。,测试部位：,被测牙的唇（颊）或舌面,完好釉面的颈,1/3,处,。,方法：,1,、冷测法：使用综合治疗台上的三 用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒,2,、热测法：加热的牙胶棒、注射器滴注热水。,注意事项,作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的感觉，并嘱患者有感觉时抬手向医生示意。,先测对照牙（首选对侧正常的同名牙），再测可疑患牙。,避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体上作温度测试。,用牙胶热测试，牙面应保持湿润，以防牙胶粘于牙面。,用冷、热水作温度测时应注意隔离未被测试的牙齿。小冰棒，冷水作冷测时，如有多个可疑牙，测试顺序为 ？,温度测试结果的表示及临床意义,正 常：,被测牙与对照牙反应相同。,敏 感：,比对照牙反应强烈，刺激去除后疼,痛持续一段时间。,（,1,）瞬间痛：（,2,）持续性痛：,迟 钝：,同样的冷、热刺激可引起比对照牙,轻微许多的反应。,无反应 ：,被测牙对刺激不产生反应。,（二）牙髓电活力测验法,原理：用不同强度的电流诱发牙髓的易感 成分发生反应。,临床意义：有助于确定牙髓的活力。,操 作,向患者讲明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的合作。,嘱患者有,“,麻刺感,”,时，抬手示意。将被测牙严格隔离唾液，在牙面上放少许导电剂。将已调好的仪器的工作端放于牙面上，当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。,注意事项,先测对照牙，再测患牙。每牙测,2-3,次，取平均数作结果。,注意可能出现假阳性或假阴性的情况，如牙髓坏死液化，大面积银汞充填体或全冠,1,、,引起假阳性反应的主要原因,a),测试时牙齿电极或导体接触大的金属修复体如冠、固定桥或,类洞的金属充填物，以至电流从牙龈到达牙周；,b),未隔湿或干燥牙齿；,c),牙髓液化坏死,.,2,、,引起假阴性反应的主要原因,a),患者事先用过镇静药、麻药或饮过酒,;,b),电极或导体未适当地接触釉质，或接触到,复合树脂或粘固粉充填物上,;,c),根管内过度钙化的牙；,d),最近受过外伤的牙,禁忌证,装有心脏起搏器的患者禁作电活力测试。,结 果,用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义（具体差值因厂家、产品不同而已，可参看说明书）。低于对照牙说明敏感，高于对照牙说明迟钝，若达最高值仍无反应，说明牙髓无活力。,（三）穿刺（,puncturing,）,通常确诊囊肿、脓肿。,（四）选择性麻醉 （,Selective anesthesia,）,诊断三叉神经痛、急性牙髓炎,（五）制洞试验、备洞试验 （,test cavity,）,原理：刺激造牙本质细胞突起能诱发疼痛反应。,意义：判断牙髓活力最可靠的诊断试验。,方法：在不麻醉的情况下，用小球钻慢速除去牙本质，以确定其下的牙髓是否有活力。,本法不宜作为判断牙髓活力的常规方法。,（六）透照试验（,transillumination,）,1,、原理：,2,、方法：,3,、检查内容：,前牙邻面龋,牙髓状态,牙隐裂,（七）碘酊染色法,用来检查牙隐裂,寻找根管口,（八）,X,线检查,根尖片,1,、 诊断方面：,龋损情况：,牙体发育畸形：,牙根的情况,：,髓室及根管情况,：,根尖及根尖周围情况,2,、 治疗方面：,治疗前,：确定治疗计划；,治疗中,：观察髓室大小，牙根和根管数,目、大小、形态弯曲情况及根,管长度的测量等；,治疗后,：判定根管充填结果及各种疗法,的远期疗效等。,3,、,X,线照片检查的局限性：常规的,X,线照片检查不能反映根尖周围骨破坏的多少。根尖病变的早期，骨松质有轻度破坏时，,X,线片上未必能表现出来。实际存在的病变程度要比,X,线片上显示的严重。三维物体的二维图像,投照技术或胶片处理不当,全口曲面断层片,锥形束,CT,病历书写及牙式,病历书写意义：,病历是诊断和治疗过程的记录，又是科学研究、分析和发现疾病规律的资料，同时也是法律依据，必须认真填写。,牙位记录法,常用的牙位记录法有三种,1,Palmer-Zsigmondy,记录法,2,、国际牙科联合会或,FDI,公式记录法,3,、通用编号系统,1,Palmer-Zsigmondy,记录法,面对病人，用,“,”,将全口牙齿分为上下左右四区，,恒牙：,常用阿拉伯数字代表,上右,8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8,左,8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8,下,右上侧切牙 ，左上第一双尖牙,恒牙：,常用阿拉伯数字代表,上右,8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8,左,8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8,下,6 1,（2）乳牙：用罗马数字I到V或英文字母A到E来标记:,上 右 左 下或,E D C B A A B C D E,E D C B A A B C D E,左上乳尖牙 或 C ,右上第一乳磨牙 或 D,2,、国际牙科联合会或,FDI,公式记录法,全部恒牙的牙式：,（右上）,18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28,（左上）,（右下）,48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38,（左下）,举例：左上第一恒磨牙为,26,，右下中切牙为,41,左下尖牙为 ？ 右上第二双尖牙为 ？,33,15,全部乳牙的牙式：,（右上）,55 54 53 52 51 61 62 63 64 65,（左上）,（右下）,85 84 83 82 81 71 72 73 74 75,（左下）,左上第一乳磨牙,64,，右下乳侧切牙,82,3,、通用编号系统,在美国广泛使用的一种牙位记录法。,全部恒牙的牙式如下：,（右上）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,（左上）,（右下）,32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17,（左下）,6,代表,22,代表,上颌右侧尖牙,下颌左侧尖牙,全部乳牙的牙式如下：,（右上）,A B C D E F G H I J,(,左上,),（右下）,T S R Q P O N M L K,(,左下,),E,代表,K,代表,右上乳中切牙,左下第二乳磨牙,病历书写,主诉： 辅助检查：,现病史： 确定诊断：,既往史：,治疗原则：,体格检查： 处置：,初步诊断：,1,、主诉（,chief complaint,）：,患者就诊的主要原因,主诉主要症状发生部位持续时间,如：左下后牙疼痛,1,月，加重,3,日，求治,右上前牙充填物脱落,1,周，求治,问诊的内容,问诊的内容,2,、,现病史（,present history,）：,（,1,）发病的时间，发病当时的诱因，原因和症状。牙髓病和根尖周病的主要症状是疼痛。,（,2,）疾病的发展，是初发或再发。,（,3,）曾作过的检查和治疗，检查的结果和治疗的效果。,主 诉：左下后牙疼痛,1,月，加重,3,日，,求 治,现病史：该患于,1,月前始左下后牙疼痛，,冷热刺激痛，于,3,日前始疼痛加重，出现自发痛，夜间痛，放散痛,无治疗史。,主 诉：右上前牙充填物脱落,1,周，求治,现病史：该患于,2,年前于外院充填右上,前牙，于,1,周前充填物脱落，无,自觉症状。,问诊的内容,3,、 既往史（,past history,）： 要询问有无药物过敏史和出血不止史，有无高血压，心脏病等疾病。,4,、体格检查,记录与疾病相关的阳性或阴性检查结果。,5,、初步诊断：,依据检查结果作出合理判断。难以确定时，写初步诊断。,6,、辅助检查：,主要是,X,线检查，记录某处是否有异常。,7,、确定诊断：,过去：要求患者就诊三次之内，写确定诊断。,8,、治疗原则：,在充分了解患牙情况的基础上，对患者讲明治疗原则及可能出现的预后，并在病历上予以记载。如：,“,牙髄治疗,”,、,“,充填治疗,”,、,“,试保牙髄治疗,”,、,“,试保牙治疗,”,。,9,、处置：,记录每次治疗中的处置，用药，及上次治疗后的反应，应简明扼要。,病历的法律责任,病历既是临床医疗、教学和科研的重要资料，又是具有法律效力的文书，在发生医疗纠纷时将成为重要的证据 。,思考题,简答：,1,、牙齿松动分度？,2,、牙髓温度测试的测试部位？,3,、牙髓电活力测验法的禁忌症 ？,4,、冷、热刺激的温度值 ？,5,、牙齿的,“,功能动度,”,检查法 ？,/10/29,146,.,