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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病历书写的意义和作用,病历书写的基本要求,病历书写的标准模式,相关医疗文件的书写要求,书写病历的意义和作用,法律法规的要求,二.保证治疗的连续性,医疗质量的控制,四.医疗资料的积累,五.医疗措施和效果(纠纷)的证据,法律法规的要求,中华人民共和国执业医师法,第二十三条,按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁,医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符,的医学证明文件,医疗机构管理条例、医疗事故处理条例,医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规,定,处方管理办法,书写病历的基本要求,依据卫生部、国家中医药管理局卫医发2019190号文件,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符,号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急),诊大病历、病历手册和住院病历。,书写病历的基本要求,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、,诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行,归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。,书写病历的基本要求,住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急),诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠,笔,病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签,名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后,除本人签名,还应由指导医师审查后签名。,书写病历的基本要求,上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时,注明修改日期,修改人员签名,保持原纪录清楚、可,辨认。,门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即,时完成。,书写病历的基本要求,门(急)诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年,月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物,过敏史、线片号等。,门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、,住址、联系电话及药物过敏史。,书写病历的基本要求,门(急)诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。,初诊病历内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、,既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、,诊断及治疗意见和医师签名等。,复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉(上次治疗,后的反应)、病史、本次检查所见和辅助检查结果、,诊断、治疗处理意见和医师签名等。,
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