口服降糖药医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病口服降糖药治疗,1,糖尿病口服降糖药治疗 1,口服降糖药分类,?,促胰岛素分泌剂,?,磺脲类药物：如格列齐特、格列美脲,?,非磺脲类药物：如瑞格列奈、那格列奈,?,胰岛素增敏剂类药物,?,双胍类药物：如二甲双胍,?,胰岛素增敏剂：如吡格列酮,?,葡萄糖苷酶抑制剂类药物,?,如阿卡波糖、伏格列波糖,2,口服降糖药分类 ?促胰岛素分泌剂 ?磺脲类药物：如格列齐特、,促胰岛素分泌剂,一、磺酰脲类,?,磺脲类药物有三代产品，第二代主要有格列苯脲、格,列齐特、格列吡嗪、格列喹酮。一代磺脲类药物与二,代磺脲类药物相比，前者对磺脲类受体的亲和力低，,脂溶性差，细胞膜的通透性差，须口服较大剂量才能,达到相同的降糖作用，另一方面，其引起低血糖反应,的发生率高，故现在一代磺脲类药物临床使用较少。,3,促胰岛素分泌剂 一、磺酰脲类 ?磺脲类药物有三代产品，第,?,甲苯磺丁脲,?,氯磺丙脲,?,格列苯脲（优降糖）,?,格列吡嗪（美吡达）,?,格列齐特（达美康）,?,格列喹酮（糖适平）,?,格列美脲（亚莫力）,?,作用机制：,?,刺激细胞分泌胰岛素,?,增加靶细胞表面膜上胰岛,素受体数目,?,促进肝糖原合成和抑制肝,糖原分解，促进糖向细胞内,转运；,?,加强外周组织对葡萄糖的,摄取和利用等胰外途径发挥,降糖作用；,?,提高靶细胞对胰岛素的亲,和力，加强胰岛素与靶细胞,的结合；,?,改善脂代谢，降低血小板,的黏附与聚集，增加纤维蛋,白溶解活性，降低血液黏度,等，有利于并发症的防治。,一、,磺酰脲类,促胰岛素分泌剂,4,?甲苯磺丁脲 ?氯磺丙脲 ?格列苯脲（优降糖） ?格列吡嗪（,格列吡嗪（美吡达）,：为第二代磺脲类降糖药。,?,该药口服吸收快而完全，,30min,后开始生效，,l,3h,血中浓度达高峰，半衰,期为,2,4h,，作用持续时间达,24h,。,?,服用时可从小剂量开始，逐渐调整剂量，每次增加剂量的幅度为,2.5,5mg,。,?,主要在肝脏内代谢，代谢产物无活性，在,24h,内经肾脏排泄达,90%,，无明,显蓄积作用，故不易发生低血糖。降糖强度仅次于优降糖，较,D-860,强,100,倍。,?,可抑制血小板聚集和促进纤维蛋白溶解。能降低,TG,、,TC,，升高,HDL-C,等,有利于纠正脂质代谢紊乱。,?,临床约有,1%,2%,的患者可出现过敏性皮疹、恶心、呕吐、胃痛、腹泻等,胃肠道反应，饮酒及进食不规律者有时可出现低血糖反应。,一、,磺酰脲类,促胰岛素分泌剂,5,格列吡嗪（美吡达）：为第二代磺脲类降糖药。 ?该药口服吸收快,一、,磺酰脲类,格列齐特（达美康）,：为第二代磺脲类降糖药。,?,该药口服后在胃肠道吸收迅速，,3,4h,血中浓度可达高峰，半衰期为,10,12h,，,作用持续时间可达,24h,，,60%,70%,由肾脏排泄。,?,在肝脏内代谢为羟基代谢物等，这些代谢产物和,2%,的原形大部分经肾脏排泄，,小部分经胃肠道排出。,?,降糖作用较温和，强度为,D-860,的,10,20,倍。促进胰岛细胞分泌胰岛素，恢复,葡萄糖刺激胰岛素早期分泌峰及第二时相分泌，增强胰岛细胞的敏感性，改,善受体后胰岛素抵抗。,?,具有明显的抗血小板聚集和黏附作用，增强血小板磷脂酶活性，增强血管壁纤,维蛋白的溶解作用。减轻血管壁对肾上腺素的过度收缩，对抗毛细血管血栓的,形成，改善异常血液流变学。,?,该药副作用较少，有少数病人可出现皮肤黏膜过敏性荨麻疹、恶心、呕吐、胃,痛、腹泻等胃肠道反应，以及血小板减少、粒性白细胞缺乏性贫血等，停药后,可恢复。,促胰岛素分泌剂,6,一、磺酰脲类 格列齐特（达美康）：为第二代磺脲类降糖药。 ?,一、,磺酰脲类,格列喹酮（糖适平）,：为第二代磺脲类降糖药。,?,该药口服后吸收快且完全，,2,3h,在血中浓度可达高峰，半衰期,1,2h,，,8h,后血中几乎测不出。,?,主要在肝脏内代谢，代谢产物无降血糖作用，其中,95%,从胆道经肠随,粪便排出，,5%,从肾脏排泄。,?,适用于老年糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。,?,该药日剂量范围大，易调整，大剂量不易产生低血糖反应，同时毒副,作用小，容易耐受，故较为安全。,?,目前在欧美和世界许多国家广泛使用。,促胰岛素分泌剂,7,一、磺酰脲类 格列喹酮（糖适平）：为第二代磺脲类降糖药。 ?,磺脲类药物治疗适应症,?,胰腺,细胞仍旧有功能,胰腺仍能分泌足够的,胰岛素,?,在,18,岁以后被诊断为,2,型糖尿病的患者,?,新诊断的非肥胖的,2,型糖尿病患者,?,能够规律进食不会忘记进餐的,2,型糖尿病患者，,并且对饮食治疗掌握较好的患者,?,不需要胰岛素治疗的糖尿病患者,?,肥胖的,2,型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二,酮类、,糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受,8,磺脲类药物治疗适应症 ?胰腺细胞仍旧有功能胰腺仍能分泌足,不宜应用磺脲类药物的患者,?,1,型糖尿病患者,?,妊娠或哺乳期妇女,?,需要接受大手术的糖尿病患者,?,处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者,?,以往服用磺脲类药物出现问题的患者，或者对磺脲类药物过敏的,患者,?,存在肝肾功能不全的患者,?,急性心梗、脑血管意外等应激状态,?,糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变,导致严重腹泻吸收不良综合征,?,患者同时使用糖皮质激素,?,显著消瘦的病人,9,不宜应用磺脲类药物的患者 ?1型糖尿病患者 ?妊娠或哺乳期妇,磺脲类药物的不良反应,?,低血糖,?,胃肠道反应小,?,肝肾功能不全的病人慎用,?,少数病人发生皮疹、多形性红斑,?,水肿,10,磺脲类药物的不良反应 ?低血糖 ?胃肠道反应小 ?肝肾功能不,磺脲类药物,?,大部分磺脲类药物均经肝脏代谢后从肾,脏排泄，仅格列喹酮主要经胆道排出，,大约,5%,经肾脏排泄，故适用于轻、中度,肾功能不全的患者。格列吡嗪和格列齐,特还有不依赖于降血糖效应的抗血小板,聚集的作用，可减缓微血管并发症的发,生，适用于糖尿病视网膜病变和早期糖,尿病肾病患者。,11,磺脲类药物 ?大部分磺脲类药物均经肝脏代谢后从肾脏排泄，仅格,?,苯乙双胍,?,二甲双胍,?,作用机制为：,?,增强周围组织的无氧酵解，增,加糖的利用，改善葡萄糖耐量；,?,增强胰岛素与外周组织胰岛素,受体的亲和力及葡萄糖运载体向,细胞膜转位结合，改善胰岛素的,敏感性，降低胰岛素抵抗，促进,葡萄糖的摄取、利用和有氧氧化；,?,抑制肠道葡萄糖的吸收，降低,餐后高血糖；,二、双胍类降糖药物（,BG,）,7.2.1,常用降糖药物,?,抑制肝糖生成，降低肝糖原异,生；,?,改善脂代谢，降低,VLDL,、,TG,水平，升高,HLD-C,水平，抑制肠,道胆固醇生物合成和贮存；,?,降低机体动脉平滑肌细胞和成,纤维细胞生长，降低因缺氧引起,上皮细胞增生；,?,抑制血小板积聚，增加纤溶活,性，降低血管通透性，增加动脉,舒缩力和血流量。,12,?苯乙双胍 ?二甲双胍 ?作用机制为： ?增强周围组织的,?,二甲双胍（降糖片）：,?,该药服用后主要在小肠吸收，,2h,达高峰；肠壁药物浓度为血浆浓度的,10,100,倍，肝、肾、唾液中的浓度为血浆浓度的,2,倍。,?,该药不与血浆蛋白结合，在肝内不被代谢，,90%,原形从肾脏排泄，血,浆半衰期为,1.5,4.5h,，在,12h,内清除,90%,。,?,降糖作用主要机制为：,?,增加周围组织糖无氧酵解。,?,增加多种细胞的胰岛素受体数量，增加胰岛素受体磷酸化作用，增加,酪氨激酶活性；,?,主要增加骨胳肌对葡萄糖的摄取。,?,抑制肝糖原生成，减少肝糖输入血中，可使,2,型糖尿病患者餐后血糖,高峰降低和延迟，但吸收总量不变。,二、双胍类降糖药物（,BG,）,7.2.1,常用降糖药物,13,?二甲双胍（降糖片）： ?该药服用后主要在小肠吸收，2h达高,?,降低血,VLDL,、,TG,、,TC,，增加,HLD-C,。,?,降低,2,型糖尿病患者的体重。,?,改善高胰岛素血症和胰岛素抵抗，为一种抗高血糖、抗动脉硬化的药,物。,?,副作用：有恶心、呕吐、腹泻等不良反应，但乳酸性酸中毒显著少于,降糖灵，过量易引起维生素,B1,吸收不良。,?,有肝肾功能损害、心肺功能不全、贫血、孕妇、酗酒、乳酸性酸中毒,史等患者禁用。,二、双胍类降糖药物（,BG,）,7.2.1,常用降糖药物,14,?降低血VLDL、TG、TC，增加HLD-C。 ?降低2型糖,不宜使用二甲双胍的糖尿病患,者,?,1.2,型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝及肾功能不全（血清,肌酐超过,1.5mg/dl,）、肺功能不全、心力衰竭、急性,心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低,血压和缺氧情况,.,2.,糖尿病,合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖,尿病眼底病）,?,3.,静脉肾盂造影或动脉造影前。,4.,酗酒者。,5.,严重心、肺病患者。,6.,维生素,B12,、叶酸和铁缺乏的患者。,7.,全身情况较差的患者（如营养不良、脱水）,。,15,不宜使用二甲双胍的糖尿病患者 ?1.2型糖尿病伴有酮症酸中毒,二甲双胍的不良反应和禁忌症,?,消化道反应,?,恶心，呕吐,?,腹胀，腹泻,?,腹痛、反酸,?,乳酸性酸中毒,?,肾功能不全,?,肝功能不全,?,心功能不全,16,二甲双胍的不良反应和禁忌症 ?消化道反应 ?恶心，呕吐 ?,?,-,葡萄糖苷酶抑制剂被列为第三,类口服降糖药。,?,该类药能延缓小肠对葡萄糖的吸,收，主要降低餐后血糖，国外已,较广泛的用于临床，国内己开始,试用。近年来已进入临床应用的,有阿卡波糖。,?,阿卡波糖作用机制为：,?,改善糖代谢：阿卡波糖在小肠,上皮可竞争性抑制,-,淀粉酶、葡,萄糖淀粉酶及蔗糖酶，以延缓蔗,糖、淀粉的消化、吸收。,三、,-,葡萄糖苷酶抑制剂（,CIGE,）,7.2.1,常用降糖药物,?,改善脂代谢：阿卡波糖可通过,降低,VLDL,的合成而降低血,TG,水,平改善脂代谢，降低血,TC,、,FFA,、,LDL-C,水平，并使肝内合成酶活,性恢复正常，有利于防止,AS,和,延缓血管并发症的发生和发展。,?,调节激素：阿卡波糖可调节肠,-,胰岛素轴激素的餐后血浆浓度。,抑制抑胃酶、肠促胰液素、,C-,肽,和促胰酶素餐后的升高。,?,改善其他物质代谢：阿卡波糖,能增加脂肪、水、氮、铁、铬从,粪便的排泄。,17,?-葡萄糖苷酶抑制剂被列为第三类口服降糖药。 ?该类药能延,?,口服阿卡波糖,300mg,后,2h,，血中,浓度可达高蜂，半衰期为,8h,。,?,主要在肠道降解，或以原形由粪,便排出，尿排出,1.7%,。,?,阿卡波糖是碳水化合物消化过程,中最后阶段的竞争性抑制剂，延,缓肠腔内对双糖、低聚糖和多糖,中的葡萄糖的释放，降低餐后血,糖和血浆胰岛素水平，使全天血,糖平稳，并可降低血浆血红蛋白。,阿卡波糖适用于,1,型、,2,型糖尿病,患者，不会出现低血糖。,三、,-,葡萄糖苷酶抑制剂（,CIGE,）,7.2.1,常用降糖药物,?,阿卡波糖的副作用较多，有资料,提示，约,57%,的患者出现不同程,度的不适，其中腹胀,30%,，腹泻,15%,，腹部痉挛性疼痛,8%,，顽,固性便秘,5%,，部分病例出现头,痛、头晕、乏力、皮肤瘙痒等。,18,?口服阿卡波糖300mg后2h，血中浓度可达高蜂，半衰期为8,胰岛素增敏剂,?,格列酮类药物主要作用于脂肪细胞，也,作用于骨骼肌和其它胰岛素敏感组织，,通过一种受体而起作用。,19,胰岛素增敏剂 ?格列酮类药物主要作用于脂肪细胞，也作用于骨骼,胰岛素增敏剂的副作用,?,主要副作用是水肿、体重增加,?,肝功能不全者禁用,?,育龄期妇女注意避孕,?,低血糖较少发生,?,贫血与红细胞减少,20,胰岛素增敏剂的副作用 ?主要副作用是水肿、体重增加 ?肝功,口服降糖药服用时间,?,第,3,代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，,每日一次。,?,双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可,以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响,药物吸收。,?,噻唑烷二酮类,（胰岛素增敏剂）：空腹,服用，每日一次。,?,诺和龙、拜唐苹：进餐服药，不进餐不,服药。,21,口服降糖药服用时间 ?第3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，,22,22,