喘息性疾病诊治课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Slide,*,婴幼儿喘息的诊治,滨州医学院附属医院儿科,1,主要内容,喘息如何发生,?,喘息的病因,婴幼儿喘息的临床表现,喘息的分类,喘息的早期预防治疗,2,主要内容,喘息如何发生,?,喘息的病因,婴幼儿喘息的临床表现,喘息的分类,喘息的早期预防治疗,3,背景,1.,儿童的喘息是很常见的问题,1/3,的儿童喘息至少第一次发作是在,1,岁内,以后仍然有喘息的发病率为,30-60,%,2.,喘息的儿童求诊的目的,:,寻求潜在的病因,为生长发育制定合理的治疗计划,4,喘息如何发生,?,喘息（喘鸣）是小儿呼吸系统疾病中较为常见的症状（体征）之一，各种原因所致的传导气道,(,咽、喉、气管、支气管及毛细支气管,),阻塞或口径变窄，气流通过狭小的阻塞部位产生涡流,振动气道壁,产生哮鸣音,引起喘息（喘鸣） 。,小儿喘鸣较成人多,5,主要内容,喘息如何发生,?,喘息的病因,婴幼儿喘息的临床表现,喘息的分类,喘息的早期预防治疗,6,喘息的病因,小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征，包括多种呼吸道疾病，但主要是指毛细支气管炎,(,毛支,),、喘息性支气管炎,(,喘支,),、小儿支气管哮喘,(,哮喘,),等,3,种常见的呼吸道疾病。,哮喘是喘息的重要原因，但并非所有的喘息都是哮喘。,对发作年龄早、生长发育落后，喂养时呕吐、或伴紫绀、杵状指趾，对支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素等抗炎药物效果差的患儿，应谨慎诊断！,7,为什么会有那么多的儿童喘息?（生理特点）,1.,婴幼儿气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富,炎症时易肿胀使管腔狭小,2.,软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑,作用肺的弹性回缩力相对不足,3.,气道上皮的粘液腺的比例增多。,4.,病毒刺激机体发生,型变态反应，在,IgE,参与下支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻 。,5.,感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔，导致明显的肺气肿和肺不张 。,8,喘息的病理生理,腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异,物（吸入性或内生性）,管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚,管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或,结构性狭窄（先天性或继发性）,腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫,9,引起喘息的疾病,常见疾病,：,哮喘,毛细支气管炎,喘息性支气管炎,先天支气管性喉喘鸣,异物吸入,胃食管反流,不常见疾病,：,左心衰竭,肺嗜酸性粒细胞增多症,先天发育异常,-,环状血管,-,喉蹼,-,支气管源性囊肿,-,气管内血管瘤、息肉,支气管肺曲霉菌病等,支气管淋巴结结核或支气管内膜结核,10,喘息的诱发因素,接触过敏原,(,螨虫、花 粉、宠 物、食物过敏原、烟等,),各种感染（各种病毒，特别是,RSV,病 毒及其他病原体）,11,喘息与感染有关,许多婴幼儿喘息与病毒感染有关，其中呼吸道合胞病毒最为常见，占引起喘息性疾病病毒的,78.2%,，,此外有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒、博卡病毒等。,人类偏肺病毒,(hMPV),也可以引起喘息，偏肺病毒与,RSV,有类似的流行特点，是一种单链,RNA,病毒，属于副薪病毒科。,病毒感染流行趋势在各个地区都有不同，同一个流行季节可以有两个病毒谱系流行。,支原体感染也是引起喘息的重要原因。,12,喘息与感染有关,单次感冒后气道高反应性增加持续,5-11,周,；,某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续,6,个月,；,过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率均增加，,且和气道高反应性延长有关。,13,RSV-,毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因,0.7%,6.5%,6.8%,7.8%,78.2%,RSV,Adenovirus,Parainfluenza,Influenza A,Influenza B,Carballal G et al.,J Med Virol,2001;64:167-174,14,RSV,毛细支气管炎可能与哮喘的进展有关,3%,30%,0,5,10,15,20,25,30,35,RSV,组 (,n=47),对照组(,n=93),儿童在7.5岁时发生哮喘的比例 (%),对140例儿童的研究显示，婴儿期曾经感染过,RSV,的儿童在,7.5,岁时发生哮喘的比例明显高于对照组。,15,15,主要内容,喘息如何发生,?,喘息的病因,婴幼儿喘息的临床表现,喘息的分类,喘息的早期预防治疗,哮喘的联合治疗,16,婴幼儿喘息的临床表现,反复,发作,性咳嗽和,/,或喘息,呼吸短促伴胸骨下凹陷,夜间觉醒、易疲劳,喂养困难、喂奶时喘鸣,17,表现不同,不同病因引起的喘息其临床表现不同,包括起病的时间、发作的频度、喘息终止的时间和对治疗的反应。,也就是说儿童喘息性疾病的表现具有多样性，是一种异质性疾病。,认识婴幼儿喘息性疾病的这一特点，对防治婴幼儿喘息具有重要,18,主要内容,喘息如何发生,?,喘息的病因,婴幼儿喘息的临床表现,喘息的分类,喘息的早期预防治疗,哮喘的联合治疗,19,喘息的分类,早发性婴幼儿暂时性喘息,早发性持续性喘息,早发性过敏性喘息,晚发性持续性过敏性喘息,20,各种婴幼儿喘息的特点,1,，,早发性婴幼儿暂时性喘息,：,好发于,3,岁前儿童，喘息发作可,3,次以上，,3,岁后停止发作。,在生后第,1,年、第,2,年和第,3,年表现喘息的患儿中分别有,80%,以上、,60%,和,30%,一,40%,属于这种类型。,常与早产及,母亲怀孕时吸烟和母亲较年轻等因素有关,，,致其出生时肺发育迟缓、肺功能较低等气道机械因素有关。,个体的过敏证据较少,。,随年龄增长，肺发育成熟而喘息消失。,2,，,早发性持续性喘息,：,3,岁前起病的,非过敏性喘息,，多与婴儿期下气道感染有关，,其反复喘息可持续到,3,岁以上,。,大部分与婴儿期下气道,RSV,感染导致的肺功能低下有关，支气管扩张剂可逆转其低下的肺功能。本人无过敏症，也多无家族过敏史。这种病毒感染相关性喘息随年龄增长发作会逐渐减少或停止。,21,3,，,早发性过敏性喘息：,症状始于,3,岁前，患儿多有特应体质，表现有肺功能明显下降和,IgE,水平升高，气道有典型哮喘的病例特征。其早发喘息和致敏是哮喘最重要的危险因素。,4,，,晚发性持续性过敏性喘息,（哮喘）,该类型患儿喘息症状常会持续至成年,有典型的过敏史，如湿疹等。,各种婴幼儿喘息的特点,22,RSV-,毛细支气管炎,RSV,感染是婴幼儿期下呼吸道感染的最主要病原体。,RSV,感染的病理学改变主要在小气道，,RSV,导致支气管结构和功能的持续损害；,RSV,改变神经敏感阈值，咳嗽感受器阈值降低；,RSV,诱导,RSV-IgE,形成，,ECP,（嗜酸性细胞阳离子蛋白，过敏严重程度的一个指标）,增高；,气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润。,可激发支气管高反应，时间长达数月,数年。,细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘。,23,毛支的特点,毛支的诊断一般不难，有如下特点可作出临床诊断：,年龄多在,1,岁以内；,急性起病，可有发热、咳嗽，突出特点是发作性喘憋，尤以晨起活动时显著，入睡后多明显减轻；,两肺可闻及对称性以呼气相为主的喘鸣音，病后,3,5,日两肺可出现中细湿啰音；,胸部,x,线示双肺纹理增粗、紊乱，同时伴有不同程度的点片状影或阻塞性肺气肿改变；,血白细胞数大多正常，分类以淋巴细胞占优势。,24,婴幼儿喘息和哮喘,1/3,儿童,3,岁前有喘息，其中,40%,喘息持续超过,3,岁，部分可能发展为哮喘,暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低,暂时性早期喘息常与病毒,(,如,RSV),感染,母亲吸烟等相关,遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息,25,婴幼儿喘息患者哮喘的诊断,反复发作的喘息（,1,次,/,月）,出现运动诱发的咳嗽,/,喘息,与病毒感染无关的夜间咳嗽,无季节变化的喘息,喘息症状持续至,3,岁以后,儿童的反复感冒下延至胸部，或者持续,10,天以上,使用哮喘药物后症状改善,26,哮喘是反复喘息的主要原因,-,哮喘诊断标准,1.,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。,2.,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.,上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。,4.,除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,中华儿科杂志，,2008;46(10): 745,27,哮喘是反复喘息的主要原因,但婴幼儿哮喘诊断困难,喘息中作出哮喘诊断，存在一定的困难。首先我们不能完全根据发作次数来诊断哮喘。,因为病毒诱导的喘息也可以有,3,次以上的喘息,;,其次哮喘也有首次发作。,BHR,测定、肺功能或炎症指标对婴幼儿意义不大。,诊断大多取决于临床判断与评价,:,短效,2,受体激动剂,+ICS,试验性治疗（用药显著改善，停药恶化）,年龄越小，非哮喘可能性越大。,为避免哮喘诊断的扩大化，我国提出了评分诊断法。,GINA 2006,28,国内,-,婴幼儿哮喘的诊断标准,（积分法）,年龄,4,岁，,4mg/,片,3,周,短暂性,BHR,，咳嗽敏感性增高,雾化吸入激素,80,持续数周至数月的刺激性干咳,常有数周或数月前急性呼吸道感染的病史，数天至,1,2,周急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈,慢性迁延期刺激性干咳短程口服或吸入糖皮质激素和支气管扩张剂有效,症状缓解后停药，咳嗽不再反复发作,MP,感染后短暂性,BHR,81,针对感染后短暂性,BHR,糖皮质激素：,雾化吸入布地奈德（,0.5-1mg/d, 1-2w),短期口服（,Prednison:0.5-1mg/kg/d, 4-7d),感染后短暂性,BHR,82,总结,婴幼儿喘息和儿童哮喘密切相关，感染是婴幼儿喘息发作的一个重要原因,对哮喘高危患儿的早期干预有重要的临床意义,3.,糖皮质激素和白三烯拮抗剂在喘息早期干预中的作用肯定,83,谢 谢,84,