各种评估量表的使用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,各种评估量表的使用,各种评估量表的使用,各种评估量表的使用 各种评估量表的使用,1,MEWS,评分,2,意识状态评估,3,Glasgow,昏迷计分,4,疼痛分级标准,5,肌力判断,6,Braden,评分,7,RASS,镇静程度评估表,8,管道护理风险评估表,9,吞咽功能的评定,10,日常生活能力评定,11,跌倒高危险因子评估,12,深静脉血栓评分,-Autar,评分,13,心功能分级标准,14,常用食物含水量表,1MEWS评分2意识状态评估3Glasgow昏迷计分4疼痛分,1MEWS评分2意识状态评估3Glasgow昏迷计分4疼痛分,改良的早期预警评分（,MEWS,）,项目 评 分,3 2 1,0,1 2 3,心率（次,/min,） ,40 41-50,51-100,101-110 111-129 130,收缩压（,mmHg,） ,70 71-80 81-100,101-199,200,呼吸频率（次,/min,） ,9,9-14,15-20 21-29 30,体温（） ,35,35.0-38.4,38.5,对声音 对疼痛,意识,清楚,有反应 有反应 无反应,嗜睡,浅昏迷,深昏迷,核心指标,改良的早期预警评分（MEWS）项目,改良的早期预警评分（MEWS）项目,意识的评估,嗜睡,睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及,回答简单问题,，停止刺激后患者又继续入睡,昏睡,处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或,其他较强刺激,方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡,意识模糊,注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平,谵妄,对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，,错觉、幻觉、睡眠觉醒,周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为,参考文献：神经病学 第,7,版,意识的评估嗜睡睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检,意识的评估嗜睡睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检,意识的评估,浅昏迷,意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及,声、光等刺激全无反应,，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变,中昏迷,对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔,对光反射减弱,，大小便潴留或失禁，生命体征已有改变,深昏迷,对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定、瞳孔增大，,各种反射消失,，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降,参考文献：神经病学 第,7,版,意识的评估 浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对,意识的评估 浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对,MEWS,分值意义,MEWS,4,分,：提醒医生或,ICU,人员进行评估调整处理方案,MEWS,评分,5,分,： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点,9,分,死亡危险明显增加，需住,ICU,接受治疗,MEWS分值意义MEWS 4分：提醒医生或ICU人员进行评,MEWS分值意义MEWS 4分：提醒医生或ICU人员进行评,MEWS评分的应用,适用范围,:,成人,院前,急诊,病房,临床应用目的：,早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重病情的误判率,合理分流急诊病人去向 如去往,ICU,等,MEWS评分的应用适用范围: 临床应用目的：,MEWS评分的应用适用范围: 临床应用目的：MEWS评分的,Glasgow,昏迷计分,颅脑损伤病人,由英国格拉斯颅脑损伤研究所的,Teasdale,和,Jennet,提出,作为判断伤情的依据,最高分是,15分，,最低分是,3分,轻型：,13-15,分，伤后昏迷时间,20min,中型：,9-12,分,伤后昏迷时间,20min-6h,重型：,3-8,分,伤后昏迷时间,6h,，或在伤后,24h,小时内意识恶化并昏迷,6h,参考文献：外科学 第,7,版,Glasgow昏迷计分颅脑损伤病人最高分是15分，最低分是,Glasgow昏迷计分颅脑损伤病人最高分是15分，最低分是,Glasgow,昏迷分级和记分法,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6,呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5,刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避 4,不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3,无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2,无反应,1,参考文献：外科学 第,7,版,Glasgow昏迷分级和记分法参考文献：外科学 第7版,Glasgow昏迷分级和记分法参考文献：外科学 第7版,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分,正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6,呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5,刺痛睁眼 2,语句不清 3 刺痛时能逃避 4,不睁眼 1,只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3,无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2,无反应 1,Glasgow,评分应用案例,1,床，杰克，男性，住院号：,12345,，,60,岁，脑出血术后,轻拍双肩呼唤“杰克”,无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌,询问其姓名，发出“嗯，嗯”,嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应,疼痛分级标准,Wong-Baker,脸,：,对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：,无痛 有点痛 稍痛 更痛 很痛 最痛,疼痛分级标准Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，,疼痛分级标准Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，,视觉模拟法（,VAS,划线法）,：无痛,/,剧痛之间划一条长线,(,一般长为,100mm),，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。,疼痛分级标准,数字分级法（,NRS,）,：数字分级法用,0-10,代表不同程度的疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,剧痛,视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长,视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长,肌力判断,肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量,肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对,肌肉骨骼系统,病损、,以及,周围神经病损,患者的功能评定十分重要,肌力测试也可作为评定,康复治疗疗效,的重要指标之一,肌力判断肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量,肌力判断肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量肌力判断肌力是指肌肉,肌力判断,0,级,完全瘫痪，肌肉无收缩,1,级,肌肉可收缩，但不能产生动作,2,级,肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起,3,级,肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力,4,级,肢体能抵抗阻力，但不完全,5,级,正常肌力,参考文献：神经病学 第,7,版,检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用,力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力,肌力判断0级完全瘫痪，肌肉无收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动,肌力判断0级完全瘫痪，肌肉无收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动,压疮评估标准（,Braden,评分）,Braden,评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表，该表有,6,个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力,3,个指标,主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度,；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切,力主要评估组织对压力的耐受性,评分总分范围：,6-23,分，分值越少，发生压疮的危险性越大,总分,12,分：高度危险,总分,13-1,5分：中等危险,总分,1,6,-1,8分：低度危险,总分18分： 就有压疮发生的危险,压疮评估标准（Braden评分）Braden评分量表有较好的,压疮评估标准（Braden评分）Braden评分量表有较好的,压疮评估标准（,Braden,评分）,入院（转入）,手术（介入）当日,病情变化,级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）时进行评估,评分,12,分,或压疮病人：每日评估,1,次,评分,13-18,分,：每周评估,2,次（周一、周四）,压疮评估标准（Braden评分） 入院（转入）评分12分或,压疮评估标准（Braden评分） 入院（转入）评分12分或,压疮评估标准（,Braden,评分）,评估内容,评 分,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉：,对压力导致的不适感觉的能力,完全受限：,由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激,无反应,或者是大部分接触床的表面只有,很小,感觉疼痛的能力,非常受限：,仅仅对,疼痛有反应,，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的,1/2,由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力,轻度受损：,对言语指挥,有反应,，但不是总能表达不适或需要翻身或者,1-2,个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限,无受损：,对言语指挥,反应好,，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限,潮湿：,皮肤潮湿的程度,持续潮湿：,由于出汗、小便等原因，皮肤,一直,处于潮湿状态,经常潮湿：,皮肤经常但不是始终潮湿，,至少,每次移动,时必须换床单,偶尔潮湿：,皮肤偶尔潮湿，每天需,额外更换一次,床单,很少潮湿：,皮肤一般是干爽的，只需,常规换,床单,活动方式：,身体的活动程度,卧床：,被限制在床上,坐位：,行走能力,严重受损,或不存在，不能负荷自身重量和,/,或必须依赖椅子或轮椅,偶尔行走：,白天可,短距离,行走，伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气,经常行走：,醒着的时候每天至少可以再,室外行走,两次，室内每两小时活动一次,压疮评估标准（Braden评分）评估内容评,压疮评估标准（Braden评分）评估内容评,压疮评估标准（,Braden,评分）,评估内容,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,活动能力,：,改变和控制身体姿势的能力,完全不自主：,没有辅助身体或者肢体甚至,不能够,轻微地改变位置,重度受限：,可以,偶尔,轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变,轻微受限：,可以,独立、经常,轻微改变身体或肢体位置,不受限：,没有辅助可以,经常进行大的改变,营养：,日常进食方式,非常缺乏：,从来不能,吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的,1/3,。每天能摄入,2,餐或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和,/,或清流摄入或静脉输入大于,5,天,可能缺乏：,很少,吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的,1/2,.,每天蛋白摄入量是,3,餐肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲,充足：,可摄入供给量的,一半以上,。每天,4,餐蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或,TPN,能达到绝大部分的营养所需,良好：,每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，,通常吃,4,餐或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物,摩擦力和剪切力,已存在问题：,移动是需要,中到大量的帮助,，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上 时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。,痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦,潜在的问题：,躯体移动乏力，或者,需要一些帮助,，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅 子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来,无明显问题：,能独立在床上或椅子上移动,，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置,压疮评估标准（Braden评分）评估内容评分1分2分3分4分,压疮评估标准（Braden评分）评估内容评分1分2分3分4分,Braden,评分应用案例,1,床，杰克，男性，住院号：,12345,，,60,岁，诊断：肾挫伤,目前神志清，留置尿管，卧床休息，能在床上轻微移动,消瘦，进食量少,进食量为供应量的一半,无受损,-4,很少潮湿,-4,卧床,-1,轻微受限,-3,可能缺乏,-2,无明显问题,-2,Braden,评分,：,16,分,Braden评分应用案例1床，杰克，男性，住院号：12345,Braden评分应用案例1床，杰克，男性，住院号：12345,RASS,镇静程度评估表,2013,年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗,指南,对于成年,ICU,患者维持轻度镇静可以改善临床预后,如缩短机械通气,时间及,ICU,住院日,维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率,轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少,ICU,住院日,Richmond,躁动镇静评分,(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS,),是评估成年,ICU,患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具,RASS镇静程度评估表2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和,RASS镇静程度评估表2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和,RASS,镇静程度评估表,描述,定义,分值,有攻击性,有暴力行为,+4,非常躁动,试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴,+3,躁动焦虑,身体激烈移动，无法配合呼吸机,+2,不安焦虑,焦虑紧张但身体只有轻微的移动,+1,清醒平静,清醒自然状态,0,昏昏欲睡,没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒,-1,轻度镇静,无法维持清醒超过十秒,-2,中度镇静,对声音有反应,-3,重度镇静,对身体刺激有反应,-4,昏迷,对声音及身体刺激都无反应,-5,参考文献：,2012,年,ICU,镇痛镇静谵妄指南,RASS镇静程度评估表描述定义分值有攻击性有暴力行为+4非常,RASS镇静程度评估表描述定义分值有攻击性有暴力行为+4非常,住院患者管道护理风险评估表,意识,昏迷（,0,分,),昏睡（,1,分）,清醒（,2,分）,模糊（,3,分）,嗜睡（,4,分）,谵妄（,5,分）,年龄：,70,岁（,2,分）,7,岁（,3,分）,情绪：,焦虑,(1,分,),恐惧（,2,分）,烦躁（,3,分）,活动：,不能自行活动（,1,分）,偏瘫（,2,分）,术后,3d(3,分,),约束具的使用：,有效约束（,0,分）,无效约束（,3,分）,管道个数：,1,根（,1,分）,2,根（,2,分）,3,根（,3,分）,管道分类：,类（,1,分）,类（,2,分）,类（,3,分）,管道材质：,橡胶（,2,分）,硅胶（,3,分）,固定方式：,有效固定（,0,分）,无效固定（,3,分,),健康宣教：,有效宣教（,0,分）,无效宣教（,3,分）,疼痛：,可耐受（,1,分）,难以耐受（,3,分）,病人及家属的配合：,配合（,0,分）,不配合（,3,分）,家属陪护：,有（,1,分）,无（,2,分,),拔管史,无拔管史（,0,分）,有类似拔管史（,2,分）,住院患者管道护理风险评估表意识昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（,住院患者管道护理风险评估表意识昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（,住院患者管道护理风险评估表,导管分类,类导管 ：,脑室引流管、胸腔引流管、心包引流管、,PTCD,引流管、,T,管、鼻胆管、鼻肠管,(,胃、胰十二指肠手术,),、胃肠减压管（吻合口以下） 、三腔二囊胃管、导尿管（前列腺及尿道术后）,类导管：,腹腔引流管、腹腔双套管、膀胱造瘘管、胃造瘘管、空肠造瘘管、盆腔引流管、,VSD,引流管,类导管：,导尿管、胃肠减压管、鼻饲管,住院患者管道护理风险评估表导管分类类导管 ：脑室引流管、胸,住院患者管道护理风险评估表导管分类类导管 ：脑室引流管、胸,住院患者管道护理风险评估表,评估时间,：入院时、转入时、手术后进行首次评估,导管情况出现变化时随时评估，直至拔管,评估等级,：,级 每周一次,级 每周二次,级 每天一次,导管滑脱危险度分级,：多条管道按危险度累加（如,2,条中危管道为,4,分）,级： ,8,分，有发生导管滑脱的可能,级：,8-12,分，容易发生导管滑,级：评分,12,分，随时会发生导管滑脱,住院患者管道护理风险评估表评估时间：入院时、转入时、手术后进,住院患者管道护理风险评估表评估时间：入院时、转入时、手术后进,吞咽功能的评定,洼田饮水试验,（,1,）患者坐位，颈部放松,（,2,）水杯盛,30ml,温水，让患者如平常一样喝下。,（,3,）观察记录患者饮水过程，完成情况、呛咳及所用时间。,（,4,）根据饮水试验结果进行分级。,级别,临床表现,5S,能顺利一次咽下，无呛咳,5S,以上一次喝完或两次以上喝完无呛咳,能一次喝完，有呛咳,两次以上喝完，有呛咳,频繁呛咳，难以全部喝完,主要用于脑卒中后吞咽困难及康复治疗,吞咽功能的评定洼田饮水试验级别临床表现5S能顺利一次咽下，,吞咽功能的评定洼田饮水试验级别临床表现5S能顺利一次咽下，,吞咽功能的评定,级别,临床表现,5S,能顺利一次咽下，无呛咳,5S,以上一次喝完或两次以上喝完无呛咳,能一次喝完，有呛咳,两次以上喝完，有呛咳,频繁呛咳，难以全部喝完,给予鼻饲管,进食时半卧位,有人帮助,半流质,安静进食,小口、慢进食,吞咽功能的评定级别临床表现5S能顺利一次咽下，无呛咳5S,吞咽功能的评定级别临床表现5S能顺利一次咽下，无呛咳5S,日常生活能力评定,评估内容,计分标准,15,10,5,0,进食,可独立进食,需部分帮助,需极大帮助,洗澡,独立完成,需要帮助,修饰,独立完成,需要帮助,穿衣,可独立完成,需部分帮助,需极大帮助,控制大便,可控制大便,偶尔失控,完全失控,控制小便,可控制小便,偶尔失控,完全失控,入厕,可独立完成,需部分帮助,需极大帮助或完全依赖他人,床椅转移,可独立完成,需要部分帮助,需极大帮助,完全依赖他人,平地行走,可独立完成,需部分帮助,需极大帮助,完全依赖他人,上下楼梯,可独立完成,需部分帮助,需极大帮助或完全依赖他人,日常生活能力评定评估内容计分标准151050进食可独立进食需,日常生活能力评定评估内容计分标准151050进食可独立进食需,日常生活能力评定,填表说明,评估内容,计分标准,15,10,5,0,进食,可独立进食（不仅是软饭，可由他人端来）,需部分帮助（别人夹好菜，患者自己吃）,需极大帮助,洗澡,独立完成（无需帮助、监护，自己完成擦洗）,需要帮助,修饰（包括刷牙、洗脸、梳头等）,独立完成（包括看护着挤好牙膏、准备好水）,需要帮助,穿衣,可独立完成,需部分帮助（需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套）,需极大帮助（由他人完成）,控制大便,可控制大便,偶尔失控或需他人提示,偶尔,=1,次,/,周,完全失控或昏迷,控制小便,可控制小便,偶尔失控或需他人提示,偶尔：,70,5,体型,/,肥胖指数,(BMI) Wt(kg/Ht(m),2,),体型,BMI,评分,体重不足,16-18,0,体重适中,20-25,1,超重,26-30,2,肥胖,31-40,3,过度肥胖,40,4,运动能力,评分,能走动,0,运动受限（需要辅助工具）,1,运动严重受限（需他人协助）,2,轮椅,3,完全卧床,4,特殊风险种类,口服避孕药：,评分,20-35,岁,1,35,岁,2,激素替代治疗,2,怀孕及产褥期,3,易栓症,4,深静脉血栓评分,-Autar,评分,深静脉血栓评分-Autar评分,深静脉血栓评分-Autar评分深静脉血栓评分-Autar,现有的高风险疾病：选择相应项目评分 评分,溃疡性结肠炎,1,红血球增多症,2,静脉曲张,3,慢性心脏疾病,3,急性心肌梗塞,4,恶性肿瘤（活性）,5,脑血管意外,6,DVT,病史,7,外科干预：仅对一项适合的外科干预,评分,小手术,30,分钟,1,择期大型手术,2,急诊大手术,3,胸部手术,3,妇科手术,3,腹部手术,3,泌尿外科手术,3,神经外科手术,3,骨科手术（腰部以下）,4,创伤风险种类,评分项目（仅限术前）,评分,头部损伤,1,胸部损伤,1,脊柱损伤,2,盆腔损伤,3,下肢损伤,4,评估说明,入院,24,小时内进行。,评分：从每个表格中选择相应的选项，评分并计算总分数；,总分：,评估人：,日期：,评估方案,评分,风险分类,=15,高危,预防策略,低危：,走动,+,梯度弹力袜,中危：,梯度弹力袜,+,肝素,+,间歇式压力系统,高危：,梯度弹力袜,+,肝素,+,间歇式压力系统,International Consensus Group recommendation, 2001,R Autar 2002,创伤风险种类,创伤风险种类创伤风险种类,心功能分级标准,分级,描述,级,病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级,体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动时可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级,体力活动明显受限，休息时无症状，小于平时一般活动即引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解,级,不能从事任何体力活动。休息状态下也会出现心衰的症状，体力活动后加重。,参考文献：尤黎明，吴瑛,.,内科护理学,.,第五版,心功能分级标准分级描述级病人患有心脏病但活动量不受限制，平,心功能分级标准分级描述级病人患有心脏病但活动量不受限制，平,常用食物含水量表,食物,单位,原料重量（,g,）,含水量（,ml,）,食物,单位,原料重量（,g,）,含水量（,ml,）,米饭,1,中碗,100,240,藕粉,1,大碗,50,210,大米粥,1,大碗,50,400,鸭蛋,1,个,100,72,大米粥,1,小碗,25,200,馄饨,1,大碗,100,350,面条,1,中碗,100,250,牛奶,1,大杯,250,217,馒头,1,个,50,25,豆浆,1,大杯,250,230,花卷,1,个,50,25,蒸鸡蛋,1,大碗,60,260,烧饼,1,个,50,20,牛肉,100,69,油饼,1,个,100,25,猪肉,100,29,豆沙包,1,个,50,34,羊肉,100,59,菜包,1,个,150,80,青菜,100,92,水饺,1,个,10,20,大白菜,100,96,蛋糕,1,块,50,25,冬瓜,100,97,饼干,1,块,7,2,豆腐,100,90,煮鸡蛋,1,个,40,30,带鱼,100,50,常用食物含水量表食物单位原料重量（g）含水量（ml）食物单位,常用食物含水量表食物单位原料重量（g）含水量（ml）食物单位,常用水果含水量表,水果,重量（,g,）,含水量（,ml,）,水果,重量（,g,）,含水量（,ml,）,西瓜,100,79,葡萄,100,65,甜瓜,100,66,桃,100,82,西红柿,100,90,杏,100,80,萝卜,100,73,柿子,100,58,李子,100,68,香蕉,100,60,樱桃,100,67,桔子,100,54,黄瓜,100,83,菠萝,100,86,苹果,100,68,柚子,100,85,梨,100,71,广柑,100,88,常用水果含水量表水果重量（g）含水量（ml）水果重量（g）含,常用水果含水量表水果重量（g）含水量（ml）水果重量（g）含,小结,各种评估量表的使用是为了保证医疗安全，提高护理质量,有了量表不代表我们可以发生差错，而是预防差错,正确的使用量表需要我们学习评判的标准，结合临床实际,小结各种评估量表的使用是为了保证医疗安全，提高护理质量,小结各种评估量表的使用是为了保证医疗安全，提高护理质量小结各,各种评估量表的使用课件,各种评估量表的使用课件,各种评估量表的使用,各种评估量表的使用,各种评估量表的使用 各种评估量表的使用,1,MEWS,评分,2,意识状态评估,3,Glasgow,昏迷计分,4,疼痛分级标准,5,肌力判断,6,Braden,评分,7,RASS,镇静程度评估表,8,管道护理风险评估表,9,吞咽功能的评定,10,日常生活能力评定,11,跌倒高危险因子评估,12,深静脉血栓评分,-Autar,评分,13,心功能分级标准,14,常用食物含水量表,1MEWS评分2意识状态评估3Glasgow昏迷计分4疼痛分,1MEWS评分2意识状态评估3Glasgow昏迷计分4疼痛分,改良的早期预警评分（,MEWS,）,项目 评 分,3 2 1,0,1 2 3,心率（次,/min,） ,40 41-50,51-100,101-110 111-129 130,收缩压（,mmHg,） ,70 71-80 81-100,101-199,200,呼吸频率（次,/min,） ,9,9-14,15-20 21-29 30,体温（） ,35,35.0-38.4,38.5,对声音 对疼痛,意识,清楚,有反应 有反应 无反应,嗜睡,浅昏迷,深昏迷,核心指标,改良的早期预警评分（MEWS）项目,改良的早期预警评分（MEWS）项目,意识的评估,嗜睡,睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及,回答简单问题,，停止刺激后患者又继续入睡,昏睡,处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或,其他较强刺激,方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡,意识模糊,注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平,谵妄,对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，,错觉、幻觉、睡眠觉醒,周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为,参考文献：神经病学 第,7,版,意识的评估嗜睡睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检,意识的评估嗜睡睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检,意识的评估,浅昏迷,意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及,声、光等刺激全无反应,，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变,中昏迷,对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔,对光反射减弱,，大小便潴留或失禁，生命体征已有改变,深昏迷,对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定、瞳孔增大，,各种反射消失,，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降,参考文献：神经病学 第,7,版,意识的评估 浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对,意识的评估 浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对,MEWS,分值意义,MEWS,4,分,：提醒医生或,ICU,人员进行评估调整处理方案,MEWS,评分,5,分,： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点,9,分,死亡危险明显增加，需住,ICU,接受治疗,MEWS分值意义MEWS 4分：提醒医生或ICU人员进行评,MEWS分值意义MEWS 4分：提醒医生或ICU人员进行评,MEWS评分的应用,适用范围,:,成人,院前,急诊,病房,临床应用目的：,早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重病情的误判率,合理分流急诊病人去向 如去往,ICU,等,MEWS评分的应用适用范围: 临床应用目的：,MEWS评分的应用适用范围: 临床应用目的：MEWS评分的,Glasgow,昏迷计分,颅脑损伤病人,由英国格拉斯颅脑损伤研究所的,Teasdale,和,Jennet,提出,作为判断伤情的依据,最高分是,15分，,最低分是,3分,轻型：,13-15,分，伤后昏迷时间,20min,中型：,9-12,分,伤后昏迷时间,20min-6h,重型：,3-8,分,伤后昏迷时间,6h,，或在伤后,24h,小时内意识恶化并昏迷,6h,参考文献：外科学 第,7,版,Glasgow昏迷计分颅脑损伤病人最高分是15分，最低分是,Glasgow昏迷计分颅脑损伤病人最高分是15分，最低分是,Glasgow,昏迷分级和记分法,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6,呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5,刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避 4,不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3,无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2,无反应,1,参考文献：外科学 第,7,版,Glasgow昏迷分级和记分法参考文献：外科学 第7版,Glasgow昏迷分级和记分法参考文献：外科学 第7版,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分,正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6,呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5,刺痛睁眼 2,语句不清 3 刺痛时能逃避 4,不睁眼 1,只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3,无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2,无反应 1,Glasgow,评分应用案例,1,床，杰克，男性，住院号：,12345,，,60,岁，脑出血术后,轻拍双肩呼唤“杰克”,无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌,询问其姓名，发出“嗯，嗯”,嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应,疼痛分级标准,Wong-Baker,脸,：,对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：,无痛 有点痛 稍痛 更痛 很痛 最痛,疼痛分级标准Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，,疼痛分级标准Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，,视觉模拟法（,VAS,划线法）,：无痛,/,剧痛之间划一条长线,(,一般长为,100mm),，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。,疼痛分级标准,数字分级法（,NRS,）,：数字分级法用,0-10,代表不同程度的疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,剧痛,视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长,视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长,肌力判断,肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量,肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对,肌肉骨骼系统,病损、,以及,周围神经病损,患者的功能评定十分重要,肌力测试也可作为评定,康复治疗疗效,的重要指标之一,肌力判断肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量,肌力判断肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量肌力判断肌力是指肌肉,肌力判断,0,级,完全瘫痪，肌肉无收缩,1,级,肌肉可收缩，但不能产生动作,2,级,肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起,3,级,肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力,4,级,肢体能抵抗阻力，但不完全,5,级,正常肌力,参考文献：神经病学 第,7,版,检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用,力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力,肌力判断0级完全瘫痪，肌肉无收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动,肌力判断0级完全瘫痪，肌肉无收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动,压疮评估标准（,Braden,评分）,Braden,评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表，该表有,6,个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力,3,个指标,主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度,；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切,力主要评估组织对压力的耐受性,评分总分范围：,6-23,分，分值越少，发生压疮的危险性越大,总分,12,分：高度危险,总分,13-1,5分：中等危险,总分,1,6,-1,8分：低度危险,总分18分： 就有压疮发生的危险,压疮评估标准（Braden评分）Braden评分量表有较好的,压疮评估标准（Braden评分）Braden评分量表有较好的,压疮评估标准（,Braden,评分）,入院（转入）,手术（介入）当日,病情变化,级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）时进行评估,评分,12,分,或压疮病人：每日评估,1,次,评分,13-18,分,：每周评估,2,次（周一、周四）,压疮评估标准（Braden评分） 入院（转入）评分12分或,压疮评估标准（Braden评分） 入院（转入）评分12分或,压疮评估标准（,Braden,评分）,评估内容,评 分,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉：,对压力导致的不适感觉的能力,完全受限：,由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激,无反应,或者是大部分接触床的表面只有,很小,感觉疼痛的能力,非常受限：,仅仅对,疼痛有反应,，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的,1/2,由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力,轻度受损：,对言语指挥,有反应,，但不是总能表达不适或需要翻身或者,1-2,个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限,无受损：,对言语指挥,反应好,，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限,潮湿：,皮肤潮湿的程度,持续潮湿：,由于出汗、小便等原因，皮肤,一直,处于潮湿状态,经常潮湿：,皮肤经常但不是始终潮湿，,至少,每次移动,时必须换床单,偶尔潮湿：,皮肤偶尔潮湿，每天需,额外更换一次,床单,很少潮湿：,皮肤一般是干爽的，只需,常规换,床单,活动方式：,身体的活动程度,卧床：,被限制在床上,坐位：,行走能力,严重受损,或不存在，不能负荷自身重量和,/,或必须依赖椅子或轮椅,偶尔行走：,白天可,短距离,行走，伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气,经常行走：,醒着的时候每天至少可以再,室外行走,两次，室内每两小时活动一次,压疮评估标准（Braden评分）评估内容评,压疮评估标准（Braden评分）评估内容评,压疮评估标准（,Braden,评分）,评估内容,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,活动能力,：,改变和控制身体姿势的能力,完全不自主：,没有辅助身体或者肢体甚至,不能够,轻微地改变位置,重度受限：,可以,偶尔,轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变,轻微受限：,可以,独立、经常,轻微改变身体或肢体位置,不受限：,没有辅助可以,经常进行大的改变,营养：,日常进食方式,非常缺乏：,从来不能,吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的,1/3,。每天能摄入,2,餐或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和,/,或清流摄入或静脉输入大于,5,天,可能缺乏：,很少,吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的,1/2,.,每天蛋白摄入量是,3,餐肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲,充足：,可摄入供给量的,一半以上,。每天,4,餐蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或,TPN,能达到绝大部分的营养所需,良好：,每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，,通常吃,4,餐或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物,摩擦力和剪切力,已存在问题：,移动是需要,中到大量的帮助,，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上 时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。,痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦,潜在的问题：,躯体移动乏力，或者,需要一些帮助,，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅 子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来,无明显问题：,能独立在床上或椅子上移动,，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置,压疮评估标准（Braden评分）评估内容评分1分2分3分4分,压疮评估标准（Braden评分）评估内容评分1分2分3分4分,Braden,评分应用案例,1,床，杰克，男性，住院号：,12345,，,60,岁，诊断：肾挫伤,目前神志清，留置尿管，卧床休息，能在床上轻微移动,消瘦，进食量少,进食量为供应量的一半,无受损,-4,很少潮湿,-4,卧床,-1,轻微受限,-3,可能缺乏,-2,无明显问题,-2,Braden,评分,：,16,分,Braden评分应用案例1床，杰克，男性，住院号：12345,Braden评分应用案例1床，杰克，男性，住院号：12345,RASS,镇静程度评估表,2013,年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗,指南,对于成年,ICU,患者维持轻度镇静可以改善临床预后,如缩短机械通气,时间及,ICU,住院日,维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率,轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少,ICU,住院日,Richmond,躁动镇静评分,(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS,),是评估成年,ICU,患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具,RASS镇静程度评估表2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和,RASS镇静程度评估表2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和,RASS,镇静程度评估表,描述,定义,分值,有攻击性,有暴力行为,+4,非常躁动,试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴,+3,躁动焦虑,身体激烈移动，无法配合呼吸机,+2,不安焦虑,焦虑紧张但身体只有轻微的移动,+1,清醒平静,清醒自然状态,0,昏昏欲睡,没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒,-1,轻度镇静,无法维持清醒超过十秒,-2,中度镇静,对声音有反应,-3,重度镇静,对身体刺激有反应,-4,昏迷,对声音及身体刺激都无反应,-5,参考文献：,2012,年,ICU,镇痛镇静谵妄指南,RASS镇静程度评估表描述定义分值有攻击性有暴力行为+4非常,RASS镇静程度评估表描述定义分值有攻击性有暴力行为+4非常,住院患者管道护理风险评估表,意识,昏迷（,0,分,),昏睡（,1,分）,清醒（,2,分）,模糊（,3,分）,嗜睡（,4,分）,谵妄（,5,分）,年龄：,70,岁（,2,分）,7,岁（,3,分）,情绪：,焦虑,(1,分,),恐惧（,2,分）,烦躁（,3,分）,活动：,不能自行活动（,1,分）,偏瘫（,2,分）,术后,3d(3,分,),约束具的使用：,有效约束（,0,分）,无效约束（,3,分）,管道个数：,1,根（,1,分）,2,根（,2,分）,3,根（,3,分）,管道分类：,类（,1,分）,类（,2,分）,类（,3,分）,管道材质：,橡胶（,2,分）,硅胶（,3,分）,固定方式：,有效固定（,0,分）,无效固定（,3,分,),健康宣教：,有效宣教（,0,分）,无效宣教（,3,分）,疼痛：,可耐受（,1,分）,难以耐受（,3,分）,病人及家属的配合：,配合（,0,分）,不配合（,3,分）,家属陪护：,有（,1,分）,无（,2,分,),拔管史,无拔管史（,0,分）,有类似拔管史（,2,分）,住院患者管道护理风险评估表意识昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（,住院患者管道护理风险评估表意识昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（,住院患者管道护理风险评估表,导管分类,类导管 ：,脑室引流管、胸腔引流管、心包引流管、,PTCD,引流管、,T,管、鼻胆管、鼻肠管,(,胃、胰十二指肠手术,),、胃肠减压管（吻合口以下） 、三腔二囊胃管、导尿管（前列腺及尿道术后）,类导管：,腹腔引流管、腹腔双套管、膀胱造瘘管、胃造瘘管、空肠造瘘管、盆腔引流管、,VSD,引流管,类导管：,导尿管、胃肠减压管、鼻饲管,住院患者管道护理风险评估表导管分类类导管 ：脑室引流管、胸,住院患者管道护理风险评估表导管分类类导管 ：脑室引流管、胸,住院患者管道护理风险评估表,评估时间,：入院时、转入时、手术后进行首次评估,导管情况出现变化时随时评估，直至拔管,评估等级,：,级 每周一次,级 每周二次,级 每天一次,导管滑脱危险度分级,：多条管道按危险度累加（如,2,条中危管道为,4,分）,级： ,8,分，有发生导管滑脱的可能,级：,8-12,分，容易发生导管滑,级：评分,12,分，随时会发生导