围产期用药评价课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2024/9/8,1,围产期用药评价,THE,EVALUATION,ON,THE MEDICAL THERAPY,DURING GESTATION,2024/9/8,2,主 要 内 容,妊娠期与用药有关的生理变化,妊娠期药动学特点,药物在胎儿体内的药动学,妊娠期各阶段用药特点,妊娠期常用药物及注意事项,分娩期临床用药,哺乳期临床合理用药,2024/9/8,3,妊娠期影响药动学的母体生理性改变,生理性指标改变程度,心输出量增加3050,心率增加20%,子宫血流量增加95%,肾血流量增加6080,肝血流量增加75%,血浆容量增加50%,血浆蛋白浓度,下降30%,胃肠张力/运动,下降30%,肾小球滤过率增加50%,2024/9/8,4,妊娠期妇女用药的特殊性,妊娠期药物应用的二重性,胎盘屏障的特殊性,孕妇用药的规律和趋势,制定特殊治疗方案的必要性,2024/9/8,5,妊娠期药物应用的二重性,随着药物的应用，孕妇死亡率明显下降,用药不当，给母体和胎儿带来严重危害,药物的种类增加，用药机会增多，对母体和胎儿的影响明显增加,2024/9/8,6,胎盘屏障的特殊性,胎盘屏障,胎盘的绒毛上皮将母血与胎儿血分开，形成即有分隔、有相互联系的组织结构,胎盘屏障具有与其他生物膜相似的对药物选择性通透功能，对绝大多数药物不具“屏障”作用,2024/9/8,7,孕妇用药的规律和趋势,由于药物对胎儿的毒副作用，孕妇对用药极其慎重，甚至恐惧,孕妇用药率从1971年的86下降为1987年的46；英国仅为35；,我国孕妇用药率偏高，为85,2024/9/8,8,制定特殊治疗方案的必要性,孕妇作为特殊群体，在生理、生化功能等方面表现出药物作用的特殊性，影响药物的吸收、分布、代谢和排泄过程，导致药动学参数的差异,按常规用药时，可能达不到最低有效浓度，或大于最低中毒浓度,2024/9/8,9,妊娠期药代动力学特点,药物吸收,经口给药的吸收,由于孕激素的影响，胃酸分泌减少40；胃肠蠕动和排空能力减弱,吸入给药的吸收,由于心输出量增加导致肺血流量增加；潮气量和每分通气量增加，使经肺泡摄取的药量增加,2024/9/8,10,药物分布,血容量,妊娠期增加约50，体液总量增加约8,000,ml，,使药物的分布容积明显增加,药物与血浆蛋白的结合,妊娠期蛋白生成速度加快，但仍表现为生理性血浆蛋白低下；部分蛋白结合位点被内分泌激素占据,2024/9/8,11,血浆蛋白结合率高的药物,地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、,利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、,地塞米松、水杨酸、,磺胺类,2024/9/8,12,药物代谢,由于雌激素水平增高，导致胆汁郁积，多数药物排出速度减慢；,药物排泄,心输出量和肾血流量增加，经肾排泻的药物排出加快,妊娠晚期，仰卧位时间增多，肾血流量减少，药物排出缓慢,2024/9/8,13,药物在胎儿体内的药动学,A,药物进入胎儿体内的途径,药物通过胎盘的血管合体膜(,VSM)，,经脐带静脉进入胎儿体内；,胎儿吞饮羊水经胃肠道吸收,经脐带静脉进入胎儿体内的血液约80流入肝脏,首过效应,经胎儿尿液排入羊水的药物，随胎儿吞饮羊水重吸收,羊水肠道循环,2024/9/8,14,B,影响药物进入胎儿体内的因素,1.,胎盘血管合体膜(,VSM),的厚度与面积,妊娠晚期,VSM,的厚度仅为妊娠早期的10,2.,胎盘通透性,感染、心脏病、糖尿病、妊娠高血压等可能破坏胎盘屏障，导致通透性增加,3.,药物的脂溶性,脂溶性高、极性小的药物容易扩散,2024/9/8,15,4.,药物的分子量,分子量小于500的药物容易通过胎盘；大于1000的很难通过胎盘,5.,药物的解离程度,药物的离子化程度与通过胎盘的药物量成反比,6.,与蛋白的结合能力,药物的血浆蛋白结合能力与通过胎盘的药物量成反比,7.,胎盘血流量,2024/9/8,16,胎儿药代动力学特点,吸收,羊水的,蛋白含量低,为母体血浆的1/201/10，药物以游离型为主,羊水肠道循环与胎盘吸收,2.,分布,血浆蛋白含量较母体低；,肝、脑血流量大；,血脑屏障不健全,2024/9/8,17,3.,代谢,胎儿肝脏的酶功能不完善，仅为成人的 30 60；,导致某些药物的浓度高于母体药物浓度,4.,排泄,胎儿肾小球滤过率甚低,代谢后极性强,水溶性高的药物较难通过胎盘屏障,地西泮、反应停等属此类,2024/9/8,18,胎儿的首关效应,脐静脉血经肝脏、下腔静脉回到右心房是主要通道，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的,首关效应,另一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入体循环，经肝脏代谢量减少，活性药物直接到达心和中枢神经系统,2024/9/8,19,妊娠期各阶段用药特点,妊娠母体对药物的敏感性是相对稳定；,胎儿随胚胎周龄的增长，对药物的敏感性是不同的,妊娠前期,妊娠前母体接触致畸危险性药物，或父体应用致畸危险性药物可能引起胚胎发育异常,2024/9/8,20,2. 妊娠早期,着床前期对药物高度敏感,受孕后312周胚胎发育和分化速度快，是药物致畸的敏感时期,3. 妊娠中期和晚期,药物对胎儿致畸的可能性减少,但神经系统在妊娠期间是持续发育的，药物致畸的影响一直存在,2024/9/8,21,药物致畸性的评价,致畸因素众多，药物致畸为其中一种,在临床常用药物中，已明确近百种有致畸作用,应用致畸药物导致畸形的可能性与用药时间长短、剂量大小、用药胎龄有关,2024/9/8,22,药物对胎儿的影响(1),药物对胎儿的危害,乙醇头骨畸形、智力障碍,碘剂甲低,烷化剂多发畸形,抗代谢药多发畸形,四环素骨骼发育障碍,氯霉素灰婴综合症,卡那霉素听力、肾损害,一氧化碳智力障碍,氯喹视网膜损害,2024/9/8,23,药物对胎儿的影响(2),药物对胎儿的危害,可的松腭裂,甲睾酮男性化,抗雄性激素女性化,乙烯雌酚宫颈癌,丙硫氧嘧啶甲肿,地西泮、巴比妥药物依赖性,碳酸锂心血管畸形,苯妥英钠唇裂、腭裂,双香豆素类多发畸形,2024/9/8,24,药物对胎儿危害的分类,1,A,Adequate, well-controlled studies in pregnant women have not shown an increased risk of fetal abnormalities.,B,Animal studies have revealed,no evidence,of harm to the fetus, however, there are,no adequate,and well-controlled studies in pregnant women.,Or Animal studies have an,adverse effect, but adequate and well-controlled studies in pregnant women have,failed to demonstrate,a risk to the fetus.,2024/9/8,25,药物对胎儿危害的分类,2,C,Animal studies,have shown an adverse effect,and there are,no adequate,and well-controlled studies in pregnant women.,D,Studies, adequate well-controlled or observational, in pregnant women,have demonstrated a risk to the fetus,. However, the benefits of therapy may outweigh the potential risk.,2024/9/8,26,药物对胎儿危害的分类,3,X,Studies, adequate well-controlled or observational,in,animal or pregnant women have,demonstrated positive evidence of fetal,abnormalities.,The use of the produce is contraindicated in women who are or may become pregnant.,2024/9/8,27,药物对胎儿危害的分类,4,A,类：证实对胎儿无不良反应的药物,B,类：动物实验证明对胎畜无损害，但对人胎是否有害尚无研究报道,C,类：对动物胎畜有影响，但尚无对人类有影响的报道,D,类：对胎儿有危害性，但对治疗孕妇疾病又属必须，,需要超过危害时可考虑应用,X,类：证实对胎儿有危害，孕妇应禁用,2024/9/8,28,妊娠期用药原则,提倡单剂，减少联合用药,提倡使用老药，避免使用新药,提倡使用小剂量，避免使用大剂量,提倡使用,A、B,类药物，避免使用,C、D,类药物,应用明确对胎儿有害的药物时，应先终止妊娠,2024/9/8,29,妊娠期常用药物及注意事项,抗感染药,青霉素、头孢菌素类在妊娠期间血药浓度低，应增加剂量；子宫内感染时，应高剂量静脉给药,妊娠期可安全使用的药物,青霉素,头孢菌素类、红霉素,(较难通过胎盘),2024/9/8,30,妊娠期间应慎用的抗感染药物,制霉菌素；甲硝唑、氯喹,妊娠期间,禁用,的抗感染药物,氨基糖苷类、四环素、氟喹诺酮类、磺胺及甲氧苄氨嘧啶、呋喃类、氯霉素；抗病毒和抗真菌药物,2024/9/8,31,神经系统用药,阿片：,抑制呼吸,阿司匹林：,引起出血(胎儿,CNS),抗癫痫药,卡马西平(,C),苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、丙戊酮(,D),均有致畸报道,苯二氮卓类(神经发育,),2024/9/8,32,抗高血压药,中枢性降压药(,B)；,受体阻断药,(,C)；,受体阻断药,(,C)；,血管扩张药(,C),；钙拮抗剂(,C)；,利尿药(,C,D)；ACEI,(,C,D),强心苷和抗心律失常药物,地高辛,利多卡因(,B,中枢抑制作用,),、奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因胺(,C) 、,胺碘酮(,D),2024/9/8,33,平喘药,氨茶碱(,C) 、,间羟舒喘宁(,B)：,急性发作时可选用肾上腺素,降糖药,胰岛素(,B)、,磺酰脲类、苯乙双胍(,D),抗凝药,香豆素类为,X,类,肝素为,C,类(不易通过胎盘屏障),2024/9/8,34,性激素类药,因孕激素不足致流产者，可选择天然孕激素(黄体酮)短期治疗,止吐药,美克洛嗪,、,塞克利嗪(,B),肾上腺皮质激素,泼尼松、泼尼松龙(,B)、,地塞米松(,C),2024/9/8,35,分娩期临床用药,镇痛与麻醉,哌替啶：,胎儿在注射后1小时内或4小时后,娩出为时宜,吗 啡：,不宜使用,麻 醉：,需要麻醉时，应为局麻或硬膜外,麻醉为宜,2024/9/8,36,2.,子宫收缩药与子宫收缩抑制药,麦角制剂：,用于引产和治疗子宫出血,缩 宫 素：,小剂量用于催产；大剂量用于,子宫止血,硫 酸 镁：,抑制子宫平滑肌(控制剂量),硝苯地平：,抑制子宫平滑肌(血压和心率),沙丁胺醇：,延缓早产(心脏病、糖尿病、甲,抗忌用),硝酸甘油：,用于产前,、,产中、产后子宫舒张,2024/9/8,37,催产与止血、引产的用药差异,缩宫素,小剂量用于催产；大剂量用于子宫止血,麦角制剂：,用于引产和治疗子宫出血,作用部位的区别,(麦角制剂缺乏选择性),作用时程的区别,(麦角制剂作用时间长),主导激素水平的区别,(缩宫素在孕后期雌激素水平高时作用明显),子宫平滑肌收缩形式的区别,(麦角制剂为强直性),2024/9/8,38,3.,防治子痫抽搐的药物,硫酸镁：,解除痉挛、降低血压,肌肉注射时，局部疼痛、,需静脉给药,过量时肌张力下降、腱反射减弱、心肌和呼吸肌抑制,镁中毒时，应用10葡萄糖酸钙10,ml,静注,2024/9/8,39,哺乳期临床合理用药,影响药物进入乳汁的因素,分子量小,蛋白结合率低,脂溶性高,弱碱性,药物特性和个体差异,2024/9/8,40,药物在新生儿体内蓄积的因素,新生儿血浆蛋白含量低,血浆蛋白与药物的结合能力低,肝功能不健全,肾小球滤过率低,早产儿脂肪含量少,2024/9/8,41,常用药物对乳婴的影响,镇痛药,乳汁中含量低,解热镇痛药,保泰松对乳婴毒性大,镇静催眠药,对早产儿可产生毒性,抗癫痫药,乙琥胺乳汁含量较高,抗精神病药,锂盐对乳婴毒性大,抗高血压药,利血平的乳汁含量较高,2024/9/8,42,抗凝药,肝素和华法林不易进入乳汁,甲状腺素和抗甲状腺药,甲状腺素对乳婴无影响；,丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑可引起乳婴甲减和甲肿；,放射碘可引起乳婴甲状腺损害,避孕药,高剂量时引起乳婴的毒性反应,抗菌药物,氯霉素、磺胺类、四环素、异烟肼、甲硝唑对乳婴毒性大,2024/9/8,43,思考题,妊娠期经口给药吸收、分布的特点,解释羊水肠道循环,影响药物进入胎儿体内的因素及机制,影响药物从胎儿体内排出的因素及机制,药物在新生儿体内蓄积的主要因素,比较麦角制剂和缩宫素药理作用的差异,简述妊娠期用药原则,药物经乳汁排出的规律,