原发性系统性小血管炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑ppt,*,原发性系统性小血管炎,Primary systemic small vessel vasculitis,赵明辉,北京大学肾脏病研究所,北京大学第一医院肾内科,编辑ppt,原发性系统性小血管炎Primary systemic sm,1,内容,基本概念,病因和发病机理,ANCA相关小血管炎诊断标准,临床表现,实验室检查,治疗原则,编辑ppt,内容基本概念编辑ppt,2,系统性血管炎,以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病（vasculitides）,分类,原发性和继发性,原发性血管炎的分类,目前通用1994年Chapel Hill血管炎命名分类,Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192.,编辑ppt,系统性血管炎以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病,3,系统性血管炎命名分类（Chapel Hill， 1994）,大血管,巨细胞（颞）动脉炎,Takayasu动脉炎,中血管,结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）,Kawasaki 病,小血管,韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG）,变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS）,显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）,过敏性紫癜,原发性冷球蛋白血症性血管炎,皮肤白细胞碎裂性血管炎,Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192,编辑ppt,系统性血管炎命名分类（Chapel Hill， 1994）大,4,ANCA,A,nti-,n,eutrophil,c,ytoplasmic,a,utoantibodies,抗中性粒细胞胞浆抗体,1982年发现,部分原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具,Wegeners granulomatosus,Microscopic polyangiitis,Churg-Srauss syndrome,编辑ppt,ANCAAnti-neutrophil cytoplasm,5,由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和CSS统称为,ANCA相关性小血管炎,Anti-neutrophil cytopasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis,编辑ppt,由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和C,6,ANCA阳性小血管炎发生率,西方国家最常见的自身免疫性疾病,英国：发病率仅次于RA,我国：不少见,北京大学肾脏病研究所近6年共新诊断400例,编辑ppt,ANCA阳性小血管炎发生率编辑ppt,7,内容,基本概念,病因和发病机理,ANCA相关小血管炎诊断标准,临床表现,实验室检查,治疗原则,编辑ppt,内容基本概念编辑ppt,8,病因学（etiology）,病因不清,家族聚集倾向,感染,金黄色葡萄球菌，WG携带者复发率高8倍,环境因素,硅,药物,丙基硫氧嘧啶,肼苯哒嗪,编辑ppt,病因学（etiology）病因不清编辑ppt,9,发病机制（pathogenesis）,T细胞的作用,肉芽肿形成,Th1/Th2转换？,体液免疫,ANCA,NeutrophilANCA内皮细胞,AECA,编辑ppt,发病机制（pathogenesis）T细胞的作用编辑ppt,10,内容,基本概念,病因和发病机理,ANCA相关小血管炎诊断标准,临床表现,实验室检查,治疗原则,编辑ppt,内容基本概念编辑ppt,11,美国1990年分类诊断标准-Wegeners granulomatosus,鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物,胸片示结节，固定性浸润或空洞,尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或RBC管型,活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症,有2项阳性，即可诊断为WG,编辑ppt,美国1990年分类诊断标准-Wegeners gran,12,美国1990年分类诊断标准,-Polyarteritis nodosa & Microscopic polyangiitis,体重下降4kg,网状青斑,睾丸痛或压痛,肌痛、无力、腿肌压痛,单或多神经病变,舒张压90mmHg,血尿素氮或肌酐升高,血清HBV标记阳性,动脉造影异常,活检示中、小动脉炎症,10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）,编辑ppt,美国1990年分类诊断标准-Polyarteritis,13,美国1990年分类诊断标准,-,Churg Strauss syndrome,哮喘史,血嗜酸性粒细胞增高10%,单神经炎，多发性单神经炎,游走性或一过性肺浸润,副鼻窦炎,病理,血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成,4/6阳性可诊断,编辑ppt,美国1990年分类诊断标准-Churg Strauss,14,内容,基本概念,病因和发病机理,ANCA相关小血管炎诊断标准,临床表现,实验室检查,治疗原则,编辑ppt,内容基本概念编辑ppt,15,ANCA相关小血管炎临床表现,非特异性症状,发烧、乏力、体重下降,全身多系统受累,肺受累,头颈部受累,肾脏受累,其它脏器,药物引起的ANCA相关小血管炎,编辑ppt,ANCA相关小血管炎临床表现非特异性症状编辑ppt,16,肺受累的表现,50%-90%肺受累,咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,胸片,阴影、结节和空洞,易误诊为感染、肿瘤和结核,弥漫性肺泡毛细血管炎,肺大出血可导致窒息,易误诊为感染、肺水肿,编辑ppt,肺受累的表现50%-90%肺受累编辑ppt,17,头颈部受累的表现,眼,色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎,“红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出,耳,渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）,鼻,鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大,脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻,咽喉,咽鼓管炎，声门下狭窄,耳痛，呼吸困难，声音嘶哑,编辑ppt,头颈部受累的表现眼编辑ppt,18,小血管炎肾损害临床表现,血尿、蛋白尿,肾功能不全,可缓慢发生,可为急进性肾炎,多为非少尿性,易误诊为慢性肾衰竭,编辑ppt,小血管炎肾损害临床表现血尿、蛋白尿易误诊为慢性肾衰竭编辑pp,19,小血管炎肾损害病理检查,免疫病理和电镜,微量或阴性（pauci-immune）,光镜,肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等,肾小动脉坏死少见,肾间质-小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿,编辑ppt,小血管炎肾损害病理检查免疫病理和电镜编辑ppt,20,其他脏器受累,外周神经系统,多发性单神经炎,感觉过敏、迟钝,关节肌肉痛,皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑,消化道-食道炎，溃疡，出血,前列腺炎，睾丸炎,编辑ppt,其他脏器受累外周神经系统编辑ppt,21,临床应怀疑ANCA相关小血管炎,中老年，较重的全身炎症反应,发热、乏力、体重下降,多系统受累,肺、肾、关节肌肉、皮肤,眼、耳、鼻、神经系统,肺肾综合征,久治不愈的肺部炎症,与出血、肾功能下降不平行的贫血,活检有小血管炎,pANCA/抗MPO抗体或cANCA/抗PR3抗体同时阳性,确诊手段,编辑ppt,临床应怀疑ANCA相关小血管炎中老年，较重的全身炎症反应确诊,22,药物引起的ANCA相关小血管炎,常见药物,丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil, PTU）,肼苯哒嗪（hydralazine）,普鲁卡因酰胺,其它,临床表现类似系统性小血管炎,编辑ppt,药物引起的ANCA相关小血管炎常见药物编辑ppt,23,间接免疫荧光检查结果,分组,例数,IIF-ANCA（%）,IIF-ANA（%）,未治疗组,34,1（2.9%）,1 （2.9%）,PTU组,62,14 （22.6%）,0,MMI组,77,0,5 （6.5%）,PTU和MMI组,43,7 （16.2%）,7 （16.2%）,合计,216,22（10.2%）,13（6.0%）,郭晓慧等。中华医学杂志2003；83（11）：932-935,编辑ppt,间接免疫荧光检查结果分组例数IIF-ANCA（%）IIF-A,24,PTU-ANCA靶抗原,徐旭东等。 中华内科杂志 2002;,41(6):404-407,编辑ppt,PTU-ANCA靶抗原徐旭东等。 中华内科杂志 2002;,25,PTU 可引起 ANCA 阳性系统性小血管炎,PTU 引起的 ANCA为多克隆，滴度高,最重要的治疗是停用 PTU,内脏受累可应用免疫抑制治疗,临床缓解后ANCA滴度下降，但可长期阳性,徐旭东等。 中华内科杂志 2002;,41(6):404-407,郭晓慧等。 中华医学杂志 2003: 83(11):932-935,编辑ppt,PTU 可引起 ANCA 阳性系统性小血管炎徐旭东等。 中华,26,内容,基本概念,病因和发病机理,ANCA相关小血管炎诊断标准,临床表现,实验室检查,治疗原则,编辑ppt,内容基本概念编辑ppt,27,实验室检查,一般指标,ESR快，CRP（+）,Hb低，WBC和PLT高,C3正常或轻度降低,特异性指标-ANCA,诊断，指导治疗，判断复发,编辑ppt,实验室检查一般指标编辑ppt,28,ANCA检测方法,IIF法,cANCA-WG,pANCA-MPA,抗原特异性ELISA法,抗PR3抗体-WG,抗MPO抗体-MPA,编辑ppt,ANCA检测方法IIF法编辑ppt,29,已知的ANCA靶抗原,嗜天青颗粒,特异性颗粒,胞浆,弹力蛋白酶（HLE）,组蛋白酶G（CG）,蛋白酶3（PR3）,天青杀素（AZU）,髓过氧化物酶（MPO）,杀菌/通透性增高蛋白（BPI）,防御素（DEF）,溶菌酶,葡萄糖醛酸酶,乳铁蛋白（LF）,溶菌酶,催化酶,-烯醇酶,编辑ppt,已知的ANCA靶抗原嗜天青颗粒特异性颗粒胞浆弹力蛋白酶（HL,30,内容,基本概念,病因和发病机理,ANCA相关小血管炎诊断标准,临床表现,实验室检查,治疗原则,编辑ppt,内容基本概念编辑ppt,31,治疗（treatment）,诱导治疗（induction）：3-12个月,维持治疗（maintenance）：1-2年,不推荐单独应用糖皮质激素,2003,UpToDate,6/03,编辑ppt,治疗（treatment）诱导治疗（induction）：3,32,诱导治疗：糖皮质激素和CTX,强的松（prednisone）,剂量：1mg/kgd,10-15mg/d 维持 0.5-1 年,环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）,口服：2-3mg/kg d,静点：0.5-1.0g/m,上述剂量直到病情缓解,months to one to two years,2003,UpToDate,6/03,编辑ppt,诱导治疗：糖皮质激素和CTX强的松（prednisone）2,33,甲基强的松龙冲击疗法,Methylprednisolone pulse therapy,肺出血,小动脉/或肾小球袢坏死,新月体性肾小球肾炎,MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3个疗程,注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留,指征,方案,编辑ppt,甲基强的松龙冲击疗法Methylprednisolone,34,血浆置换疗法（plasma exchange）,合并抗GBM抗体,肺出血（pulmonary hemorrhage）,2003,UpToDate,6/03,编辑ppt,血浆置换疗法（plasma exchange）合并抗GBM抗,35,维持治疗,硫唑嘌呤（依木兰，azathioprine）,1.52.0 mg/kg/d,糖皮质激素（corticosteroid）,小剂量: prednisone 10 mg/d,停用,2003,UpToDate,6/03,编辑ppt,维持治疗硫唑嘌呤（依木兰，azathioprine）2003,36,其它细胞毒药物,霉酚酸酯 (mycophenolate mofetil,MMF),多用于维持治疗,1.5-2.0g 半年, 0.75-1.0g 1年,来氟米特,（ l,eflunomide,）,维持治疗？,20-30mg/d, 时间？,编辑ppt,其它细胞毒药物霉酚酸酯 (mycophenolate mof,37,终末期肾率患者的治疗End stage of renal disease, ESRD,透析 （dialysis）,只要有肾外活动病变，还应积极治疗,肾移植 （renal transplantation）,控制活动病变后可移植,ANCA滴度不影响移植肾存活,编辑ppt,终末期肾率患者的治疗End stage of renal,38,Summary,Primary small vessel vasculitis,Wegeners granulomatosus,Microscopic polyangiitis,Churg Strauss syndrome,Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies,Systemic involvement,Lung, head, kidney, others,Treatment,编辑ppt,SummaryPrimary small vessel va,39,