双胎妊娠孕期管理-杨晓菊课件

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述,一次妊娠同时有两个胎儿,发生率：自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数）,我国双胎与单胎比为1:66-104,单卵双胎约30%,近年来医院性因素使双胎妊娠发生率升高。,影 响 因 素,遗传,年龄和产次,内源性促性腺激素,促排卵药物的应用,遗 传,双胎妊娠有家庭性倾向。,单卵双胎与遗传无关。,双卵双胎有明显遗传史，母亲的基因型影响较父亲大。,年龄和产次,年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。,Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3, 40岁者为4.5。,双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5。,产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。,内源性促性腺激素,自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。,Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。,停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。,促排卵药物的应用,多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。,应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%。,风 险,相关的母体风险,相关的胎儿风险,表1 与双胎妊娠相关的母体风险,早孕症状增加,激素水平,流产风险增加,多胎是单胎的2倍（单胎2）,妊娠期不适增加,行走不便，压力问题（静脉曲张），呼吸困难,贫血,血容量,，叶酸需求,早产,发生率43.6%（单胎5.6%）,高血压,是单胎的510倍,表,2,与双胎妊娠相关的母体风险,产前出血,前置胎盘,，胎盘早剥,羊水过多,12以上 ，多与,TTTS,有关,产前住院几率,早产，高血压，,FGR，TTTS,阴道手术风险,助产术（臀位，产钳，内倒转）,剖宫产率,三胎以上更多见,产后出血,宫缩乏力,产后其他问题,产后抑郁,（失去胎儿），增加产后负担,母亲死亡率,合并症,，是单胎的2倍,表,3,与双胎妊娠相关的胎儿风险,死产和新生儿死亡,随着胎儿数增加而增加,双胎中一胎死亡,单卵双胎多于双卵双胎3倍,早产,双胎早产率3050,FGR,发生率2530，围产儿病率,先天畸形,发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸形，,TTTS,联体双胎,200例单卵双胎中发生1例,脐带意外,早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多,表,4,与双胎妊娠相关的胎儿风险,单羊膜腔,与双羊膜腔比死亡率,，联体双胎，,TTTS,先天畸形，一胎胎死宫内，羊水过多,羊水过多,TTTS，,胎儿畸形（消化道，心脏），早产,双胎输血综合征,发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大的血管间有吻合后 510,新生儿窒息,是单胎45倍，,FGR，,脐带脱垂，羊水过多,双头交锁,好发于单羊膜腔，一臀一头（817：1）,脑瘫,双胎是单胎的8倍，多与早产有关,手术产率,尤其第二胎儿（臀，内倒转等）,分 类,一、双卵双胎,（,DC,）,机理：,由两个受精卵同时发育而成。,特点：,性别相同或不同；,相貌、体态同普通兄弟姐妹；,各有独立的胎膜和胎盘；,二、单卵双胎,分类：单卵双胎之一,桑椹期,（早期囊胚）占,18,36%,一个受精卵发育出,两个胚泡,，分别植入。 两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。,双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA),分类：单卵双胎之二,受精后第,4,8,日,（晚期囊胚）占,66%,一个胚泡内出现,两个细胞群,，各发育成一个胚胎。,两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎,( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),分类：单卵双胎之三,受精后第,9,13,日,（羊膜囊形成后）,7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生,TTTS,11,14,周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的,95%,进展为严重,TTTS,风险增加,4,倍,11,14,周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测,TTTS,发生的一项指标,1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS,受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流,产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍,TTTS,预后,TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素,治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70%,远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高,TTTS,的,治疗,一、保守治疗,包括严密的产前监测和药物,口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解,TTTS,症状,效果不明显,二、羊水减量,在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡,羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境,羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度,三、胎儿镜激光凝固治疗术,(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC),B,超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内,直视下找到胎盘血管吻合支,激光纤维选择适当的功率,(30,60 W),使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善,手术时机一般选择在,16,26,周,FLOC,更适宜用于,/,级的,TTTS,患者,保守治疗的,/,级,TTTS,患者与,FLOC,治疗相比,单胎或双胎存活率并没有明显降低。,四、羊膜中隔穿孔,1995,年,saade,首先报道,用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上,穿,1,几个小孔,水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎,2,个羊膜腔羊水量相等，压力相等,双胎妊娠一胎宫内死亡,( single intrauterine fetal demise, sIUFD),双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为3. 5% 24. 8%,sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎,脐带,:,脐带帆状附着,脐带扭转,脐带死结,脐带过细,胎盘,TTTS,胎儿畸形,宫内感染,母体疾病,sIUFD,对母体凝血功能的影响,从死胎释放促凝血物质会致母体,DIC,的发生,双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，,DIC,发生率可达33%。,应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况, 积极促进胎肺成熟, 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时, 及时终止妊娠。,sIUFD,对存活儿的影响,双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好,早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好,单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%血流动力学的突然改变,宫内死亡,脑瘫,畸形,早产,梗阻性难产,sIUFD的,预防,警惕高危因素,胎儿监测,胎动,NST qw,彩色多普勒超声,q2w,第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）,终止妊娠,选择性减胎,sIUFD,终止妊娠的时机,孕,34,周前安胎治疗,孕,37,周终止妊娠（孕,37,周后发生的一胎死亡立即终止妊娠）,-MC,孕,32,周终止妊娠,-DC,孕,3435,周终止妊娠,如有其他产科指征须提前终止妊娠,胎儿窘迫,胎盘早剥,sIUFD的,治疗原则,个体化的治疗方案,判断绒毛膜类型,排除存活胎儿畸形,存活胎儿监测,q12w NST,多普勒,凝血功能的监测,q4w,孕,34,周前安胎治疗,促胎儿肺成熟,终止妊娠的方式,非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率,死胎尸解,胎盘病理,儿科评估和长期追踪,双胎选择性生长受限,(,sFGR,）,双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎的选择性生长受限。,胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(A-B)100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。,产后诊断：新生儿体重之差20%,产前诊断-彩超：两胎间腹围相差20mm,双顶径差异6mm,股骨长差异5mm（参考）,原因,DC,MC,染色体不同,分裂时在两胚囊间的分裂球分配不等,无,胎盘间血管吻合（伴发TTTS）*,胎盘不等&胎盘种植部位不当,胎盘分配不等&胎盘种植部位不当,胎盘重量小，绒毛不成熟,同前,脐带异常（如脐带帆状附着、单脐动脉等）,同前,胎儿畸形（染色体异常&宫内空间）,同前,母体疾病及营养,同前,早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置,早孕期发现头臀长度的差异,可作为选择性生长受限和不良妊娠结局的危险信号,CRL差异3mm,发育小的胚胎流产率50%,孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息,测定胎儿脐动脉血流比值,(S/D),间差异,15%,辅助诊断,估计胎儿体重差异在10%15%,要鉴别TTTS&双胎选择性生长受限。,胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。,TTTS&,sFGR,TTTS,SFGR,羊水,一胎羊水过多,无,性别,同性,均可,绒毛膜性,MC,均可,胎儿心脏&膀胱,一胎心脏肥大、膀胱充盈,无,超声检测,早孕期：,双胎妊娠的卵性和绒毛膜性,CRL的差异,孕卵种植的位置,孕中晚期：,胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体 重,胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、,脐带,脐动脉血流S/D,缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同,MC每2周监测1次,DC每月监测1次。,sFGR,处理,合理营养,找出病因,适时终止妊娠,存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗,不仅要尽量校正2个胎儿间的体重差异,还要避免一胎死亡事件的发生,双胎之一畸形的处理,治疗性引产,较普遍，但同时放弃了正常胎儿,期待疗法,对问题胎儿进行选择性减胎,16,周后进行减胎手术的风险较,16,周前高出,3,倍,减胎手术越迟，分娩孕周越早,如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选择性减胎 例如一胎,21,三体，选择性减胎；一胎,18,三体，期待疗法,双胎之孕妇的管理,早孕反应较重,容易发生缺铁性贫血,还容易并发子痫前期、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，胎膜早破和早产，分娩期容易发生难产和产后出血。,1.1,预防贫血,1.2,预防子痫前期的发生,1.3,预防早产,预防子痫前期的发生,：发生率是单胎的,3-5,倍。特别是初产妇。孕,12,周以后可以每天口服复方阿司匹林,50-100mg,或熟大黄，每日补充钙片,1g,以预防其发生 。,预防早产：,卧床休息 是预防早产的重要方法。,预防早产药物的应用 包括硫酸镁，利托君，硝苯地平。,糖皮质激素促肺成熟同单胎，不需重复应用。, 宫颈环扎术：如有前次早产史,B,超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产 。,双胎之分娩期管理,分娩方式的选择：,双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。,有妊娠期合并症者分娩时机的选择,：,34,周如有,严重妊娠期合并症,者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。,合并症较轻,时，可继续住院观察，加强监护,35,周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。,若健康状况良好的孕妇分以下,3,个时期决定分娩方式：,孕周,34,周或胎儿体重估计在,2 000 g,以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外文献皆主张阴道分娩。,孕,3334,周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。,对于,33,孕周或估计胎儿体重, 32,周或胎儿体重, 1500g,胎位异常如为臀,/,臀位、 臀,/,横位、 横,/,臀位、 （头,/,横位）及横,/,头位者。,( 2),双头位近足月不具备阴道分娩条件或第,2,个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。,(3),出现并发症如妊娠期高血压疾病、 心功能不全、 前置胎盘等。,(4),胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩,(5),其中一个胎儿的体重接近,3000g,或,3000g,以上。,(6),联体双胎孕周,26,周,阴道分娩,凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。,双头碰撞,双头交锁,阴道分娩,双胎妊娠最晚应于妊娠,34,周或,35,周住院待产。超声检查估计胎儿大小、 胎产式、 胎先露及胎方位、 胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩,并阴道分娩可能发生的并发症等。,双胎妊娠经阴道分娩,关键是第二产程的处理。,阴道分娩,保护好产力注意及时补充能量，适时休息,严密监护胎心变化,因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开,第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥 ，胎心有异常或胎盘早剥，均可产钳助产。,阴道分娩,对第,1,胎儿为持续性枕后,(,横,),位者,若产力良好,宫口开大,6cm,以上或活跃期阻滞时,应,徒手旋转胎头,为枕前位娩出。因胎儿偏小,且常为早产,胎头不宜承受太大过久的压力,可在宫缩时徒手扩张宫颈,促进宫口开全,待胎头下降到,S+ 3,水平以下时,行阴部神经阻滞麻醉,会阴侧斜切开术,。胎儿娩出后应立即断脐,胎盘侧脐带末端应做显著标记,以区别各个胎儿所属之脐带,为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。,阴道分娩,第,2,个胎儿的娩出 第,1,个胎儿娩出后宫内环境改变,应,立即阴道检查,确定第,2,胎儿的胎产式及胎先露,助手在腹部将胎儿维持在纵产式,下推胎先露于骨盆入口处,密切监测胎心率的变化,排除脐带先露或脱垂、 胎盘早剥。,阴道分娩,如胎儿窘迫或胎盘早剥,头先露者行产钳助产,臀先露者行臀牵引术。胎膜已破的横位,行外倒转术困难时,可行内倒转术,转为足先露及臀位助产,危急情况下采取臀位牵引术。,为减少影响第,2,胎儿的血氧供给,宫颈回缩后影响第,2,个胎儿娩出,争取两胎儿娩出间隔时间以,20min,为宜。,双胎妊娠第,1,胎阴道分娩后,不能强求第,2,胎全部阴道分娩。,阴道分娩,下述情况应及时剖宫产,:,( 1),第,2,胎儿娩出期待时间过长,宫颈回缩不易扩张,胎儿窘迫者。,(2),若第,2,胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂,应立即阴道检查,用手上推胎先露,避免脐带受压,立即行剖宫产。,(3),子宫出现痉挛性缩窄环。,(4),胎位异常,如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸,羊水流尽,阴道分娩困难,为抢救第,2,胎儿应行剖宫产。,(5),宫缩乏力致产程延长,使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩,但效果不显者,宜改行剖宫产。,注 意,开放静脉，配血,胎儿窘迫加强产程中监护,胎儿娩出后，应用宫缩剂，预防产后出血,产后出血：宫缩剂，按压子宫，子宫动脉结扎，栓塞，局部缝扎止血，注意产妇生命体征，及时输血，防,DIC。,根据产妇情况和当地抢救条件，必要时切除子宫。,产褥期管理,分娩后积极加强宫缩预防产后出血及感染。,严格控制输液速度及输液量，防止急性心衰发生。,谢 谢,