双相障碍临床复杂性许志平课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,双相障碍临床复杂性许志平,双相障碍临床复杂性许志平双相障碍临床复杂性许志平,起病形式多样性,不同年龄段均可发病,儿童青少年是首发BPD的高峰，双相型的平均发病年龄为18岁，而双相型稍晚，平均约为21.7岁,终生均有首发患者,急、慢性起病,急性起病前多有前驱症状,青少年期潜隐起病呈亚临床状态后急性恶化,多重原因,心因诱发性：首发多有诱因,内源性：反复发作后自发较多,临床发作形式的多样性,急性躁狂发作,急性抑郁发作,混合发作,轻躁狂发作,快速循环发作,伴精神病性特征的发作,亚临床躁狂发作,亚临床抑郁发作,复杂性：双相障碍病程的复杂性,自然病程, 躁狂或混合性发作约数周至6个月，平均约3,个月（轻躁狂可短至13天）, 抑郁发作约313个月，平均9个月, 不加医疗干预多数可自发缓解, 10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两,年以上，期间可有与M或HM并存的混合形式,Figure adapted from,1. Judd LL, et al. Int J Neuropsychopharmacol 2003;6:12737;,2. Anderson IM, et al. BMJ 2012;345:e8508.,%,病程,治疗,预后,10,很少的发作次数，完全缓解,+,+,40,多次发作，没有残留症状,+,+,40,发作间期残留症状,-,-,10,快速循环,-,-,发作的方式, 90%以上为反复发作, 终生平均发作9次，平均每年0.5次, 青少年首次发作多为D，连续数次转为M或HM，,成人首次发作M与D机会相似, 随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多, 间歇交替发作：MI-DI或DI-MI，循环发作：MDI，,DMI，约占25%, 快速循环发作（RC）：自发或诱发,复杂性：双相障碍病程的复杂性,转相及发作变频, 抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁：第一代第二代,Hal. 为10.1% (12W)；Olan. 为6.3% (12W), 抗抑郁剂治疗双相抑郁时，可转为M、HM、Mixed及RC, Game等（2004）报道单用ADs治疗：BP-D转躁为84.2%（合,用MSs时下降为31.6%）。循环频率增加25.6%，新发生的RC,为32.1%, Bottlender(2001)报道158例BPID，单用TCAs转躁率,82%，合用MSs则为58%，说明TCAs转躁率很高, 各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAsSNRI、,NaSSASSRIs丁胺苯丙酮(Bupropion),复杂性：双相障碍病程的复杂性,快速循环发作：为恶性病程, 定义：在12个月中发作4次以上，不论其发作为 M、,HM或D，均应达到症状学诊断标准，但不要求达到,相应的病期标准, 发生率：国内：RC在MD中约占7.9%，,在BPD中占28.81%,国外：分别为15%与15.2 24.2%, RC多发生于BP-II型中，约占7583.5%,复杂性：双相障碍病程的复杂性,RC发生的易感因素,女性、绝经期,甲状腺功能低下（包括临床下甲低）,DMI发作模式者,BP-II型者,情感旺盛气质者,环性心境障碍者,RC发生的危险因素,使用BZDs（尤以阿普唑仑）,酒精滥用,饮咖啡,使用兴奋剂,暴露于白光下,睡眠剥夺,服用抗抑郁剂,双相障碍病程的复杂性,双相及相关障碍复杂性,病程的复杂性,临床症状的复杂性,诊断的复杂性,双相障碍临床表现具有多样性,双相障碍已不再是单纯的“躁郁症”，不仅仅只存在躁狂和抑郁两种状态，其临床表现可出现各种各样的症状，且大多数不同症状间都可以混合出现，导致临床识别的困难。,沈其杰等（2007），中国双相障碍防治指南. 北京，北京大学医学出版社,双相障碍和精神病性障碍的症状重叠关系,抑郁症,精神病性障碍,双相障碍,难治性抑郁症,双相抑郁,伴有精神病特征的抑郁症,DSM-V双相及相关障碍的标注,伴焦虑性痛苦,伴混合特征,伴快速循环,伴忧郁特征,伴非典型特征,伴心境协调的精神病性特征,伴心境不协调的精神病性特征,伴紧张症特征,伴围产期起病,伴季节性特征,伴焦虑性痛苦,感到激动或紧张,感到异常的坐立不安,因担心而难以集中注意力,害怕可能发生可怕的事情,感觉可能失去自我控制,提示:更高的自杀风险，治疗反应差可能性更大，病程更长。,15,双相抑郁发作患者中与DSM IV躁狂症状相关的分布,只有31.2% 的患者在其抑郁发作时期没有躁狂症状,在STEP-BP中双相抑郁发作时期符合DSM-IV躁狂症状的数目(n=1380),亚躁狂综合征,（54.0%）,没有躁狂,（31.2%）,完全混合发作,（14.8%）,DSM-V中带有抑郁症状的混合特征,如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或 轻躁狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：,突出的烦躁或抑郁心境，主观报告或他人观察的,快感或兴趣减退,精神运动性迟滞,疲乏或精力缺乏,无价值感或或内疚感（不仅仅是因为患病而内疚自责）,自杀观念或自杀,DSM-V带有轻躁狂症状的混合特征,如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：,情绪高涨,自尊心膨胀,更健谈或有持续讲话的压力感（言语迫促）,意念飘忽或主观感受到思维奔逸,精力旺盛或有目标的活动增多,风险行为增加,睡眠需要减少,Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition, (Copyright(c)2013). American Psychiatric Association. All rights reserved.,伴混合特征,与重性抑郁发作相关的混合特征，是发展成双相障碍的一个明显风险因素。,伴忧郁特征,1、对全部或几乎全部活动丧失愉悦感,2、对平常的快乐刺激源失去反应,极度沮丧、绝望或空虚的抑郁心境,早晨加重,早醒,明显的精神运动性激越或迟滞,厌食或体重减轻,过度内疚,伴非典型特征,1、存在心境反应的能力,2、,食欲增加或体重增加,睡眠过度,灌铅样麻痹,长期存在人际关系被拒敏感,伴精神病性特征 伴紧张症,伴精神病性特征,与心境协调：夸大、猜疑、偏执等,与心境不协调,伴围产期发生,心境症状发生于孕期或产后4周,提示：约3%-6%女性在孕期或产后数周或数月经历重性抑郁发作，常伴有重度焦虑及惊恐发作。伴有精神病性特征的心境发作更常见于吃初产妇，每一次后续分娩复发的风险达30%-50%。,伴季节性模式,其基本特征是最近2年内1中类型发作的发生和缓解发生于一年中的特定时间，期间无非季节性发作。,季节性发作更多见于双相II型障碍,季节性模式的重度抑郁发作常具备特征：睡眠过多、暴食、体重增加、活动减少,双相及相关障碍复杂性,病程的复杂性,临床症状的复杂性,诊断的复杂性,DSM-IV和DSM-5中双相障碍诊断目录变化,25,DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节,造成诊断困难的原因,患者常常不会自己主动报告轻躁狂,轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常或比较好的表现,家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状,最常见的误诊是重性抑郁障碍,30%50%的重性抑郁障碍是双相II型障碍,由于双相障碍与其他精神障碍共病比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度,医师在询问病史时未详细询问有无躁狂及轻躁狂发作,Bowden CL. Psychiatr Serv 2001;52:51-55,轻躁狂通常不易被发现,轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪,双相II型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现,混合性轻躁狂的定义是 YMRS 12并且IDS-C 15,女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性 (p4 次,70%,13 次,你被误诊过吗?,你被误诊过多少次?,最常见的诊断: 单相抑郁 (60%),在被正确诊断10 年前35%的患者有症状,2000年美国国家抑郁和躁狂抑郁协会( National Depressive and Manic-Depressive Association， DMDA)* 双相调查 (n=600),双相障碍的诊断率低（1）,BPD首发年龄多在15-20岁，而确诊在25-30岁，诊断延误10年左右,平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断,69%-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病，其中主要是被误诊为单相抑郁.临床上有50% -70%的单相抑郁实为双相抑郁,双相障碍的诊断率低（1）,首次发作为抑郁的，极易被误诊：BPD患者以,抑郁发作起病者人数10倍于以躁狂发作起病者,对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正,常境遇性心境变化（包括医者和患者），故,BP-型障碍诊断的关键在于对轻躁狂发作的,正确认识,双相障碍的诊断率低（2）,混合性发作概念过于狭窄的表现,DSM-IV中严格的混合性发作在临床少见，只占,躁狂发作的1/3，混合性发作的10%（McElroy) 属严重的，常伴精神病性症状，治疗困难，康复,慢，自杀率高,临床中所见大多为较轻性的,双相障碍的诊断率低（3）,双相障碍共病高：,儿童少年期,品行障碍,注意缺陷/多动障碍（ADHD ）,焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD,青年期,焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD,冲动控制障碍：蓄意自伤行为、网络依赖,物质依赖和滥用：,成年期,焦虑障碍： SAD、OCD、PD、GAD、PTSD,经前期紧张症（PMS）或经前期烦躁性障碍（PMDD）,物质依赖或冲动控制障碍：尼古丁、酒精、大麻、可卡因、海洛因、软毒品、病理性赌博,双相障碍的诊断率低（4）,2024/9/8,33,双相障碍患者确诊前的诊断,抑郁症60%,焦虑障碍26%,精神分裂症18%,人格障碍 17%,物质滥用 14%,分裂-情感性精神障碍 11%,Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174,双相障碍最常见的共病,双相障碍最常见的共病为焦虑障碍和物质滥用,这两类常见的共病对双相障碍的治疗和预后都有显著的不利影响，成为双相障碍治疗过程中的难点之一,有些研究者发现，焦虑障碍和物质滥用是导致双相障碍患者病情反复发作的重要因素,因此，如何正确识别、诊断和处理这类共病也成为有效治疗双相障碍的重要前提,双相障碍共病焦虑障碍临床特征,患者发病年龄较早(15.6 7.9 VS. 19.4 8.3),发作与住院更频繁(快速循环发作),恢复可能性下降(33.8% VS. 59.3%),社会功能与生活质量较差,缓解时间较短(113 days VS. 262 days),更容易发生自杀(终生患焦虑症OR=2.45，现患OR=1.9),物质滥用或依赖风险增加,Simon NM, et al. Am J Psychiatry. 2004, 161: 2222,双相障碍与注意缺陷多动障碍,二者共病原因,遗传基础,一级亲属中共病与遗传交叉现象常见,ADHD 可能是双相障碍早期发作标志之一,诊断标准中症状学标准存在重叠,话多、注意力不集中和精神运动性兴奋,儿童期双相障碍症状不典型,呈慢性、快速循环和混合发作,双相抑郁诊断,双相抑郁难以早期诊断的原因,对双相抑郁的急性和长期治疗的研究较少,DSM-双相抑郁的诊断需要躁狂或轻躁狂发作病史，然而超过50%的双相障碍患者以抑郁发作起病,单、双相抑郁临床表现几乎没有区别,部分医生未能及时识别患者的轻躁狂或躁狂发作,非双相vs双相抑郁流行病学/共病,非双相,双相,起病年龄,2530,1519,发作次数,少,多,持续时间,较长,较短,家族史,较多非双相,较少心境障碍,较多双相,较多心境障碍,共病,惊恐发作较少, GAD,惊恐发作较多, GAD,Personal Communication: RH Perlis, MD.,Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:565-569.,Simon 2003,Nierenberg AA, Feinstein AR. JAMA. 1998;259:1699-1702.,非双相vs双相障碍临床症状,非双相抑郁,躯体性焦虑,食欲欠佳,躯体不适主诉较多,易怒,双相抑郁,精神性焦虑,疲劳,较少躯体不适主诉,精神运动性迟滞,睡眠过度,愤怒,Bowden CL. J Affect Disord. 2005;84:117-125.,Mitchell PB, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216.,Perlis RH, et al. J Clin Psychiatry. 2005;66:159-166.,非双相vs双相抑郁对治疗的反应,非双相,双相,抗抑郁疗效出现突然,No,Yes,早期缺乏疗效,No,Yes,激惹性增加/混合状态,No,Yes,Personal Communication: RH Perlis, MD.,Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:565-569.,Nierenberg AA, Feinstein AR. JAMA. 1998;259:1699-1702.,Marchand WR. Hosp Physician. 2003;39:21-30.,Geller B, Luby J. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1168-1176.,Akiskal HS, et al. J Affect Disord. 1983;5:115-128.,“单相抑郁”转为双相抑郁的线索,产后抑郁,发病早,季节性情绪变化,睡眠增多或精神运动缓慢,严重快感缺乏,具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁,双相障碍家族史,药源性躁狂或轻躁狂,抑郁发作复发史,积极防止双相障碍漏诊、误诊,方法：,掌握并应用筛查量表,策略：,提高对躁狂发作的认,警惕轻躁狂的症状特征,警惕轻躁狂的病史特征,-42-,常用双相障碍筛查工具,量表名称,内容组成,适用疾病,轻躁狂症状,自评量表,(HCL-32)1,32项轻躁狂症状,轻躁狂,心境障碍问卷,(MDQ) 1,13个问题,双相障碍,简明国际,神经精神访谈,(MINI) 2,130个问题,16个题组,16种轴精神疾病(包括躁狂),HCL-32=The multi-lingual hypomania checklist,MDQ=The Mood Disorder Questionnaire,MINI=International Neuropsychiatric Interview,1.中华医学会. 双相障碍防治指南 2007;,2.中国心理卫生杂志 2009;23(9,suppl.):s1.,-43-,抑郁发作有下列情况时考虑BPD的可能, 青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快, 有双相家族史者, 有情感旺盛及环性情感气质者,抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活密切接触者了解,虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应重视，以便做出合理治疗,提高双相障碍正确诊断的设想,鉴别诊断与思考,63-83 %,?,双相障碍,器质性疾病,脑器质性疾病,明确的脑器质性疾病病史、意识障碍或谵妄状态、遗忘综合症、智能障碍等，心境症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失,体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变,既往无类似的发作史（如老年首发患者）,躯体疾病,可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种类众多，临床上主要依据病史、体格检查和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。此外，某些躯体疾病的治疗药物也可诱发躁狂或抑郁发作,物质或酒精滥用所致精神障碍,使用某种药物或其他精神活性物质、酒精滥用后出现心境症状，主要依据病史资料和精神活性物质定性进行鉴别。物质或酒精滥用可诱发类似混合发作的症状,器质性疾病,精神分裂症,临床上双相障碍最易误诊为精神分裂症，在严重躁狂发作期与精神分裂症的鉴别有一定的困难。精神分裂症的早期常常可出现精神运动性兴奋，或出现抑郁发作症状，或在精神分裂症恢复期出现类似躁狂或抑郁发作，其鉴别要点为：,从原发症状鉴别,从症状的协调性鉴别,从病程、症状与周围的联系、缓解期特点鉴别,从病前性格鉴别,双相障碍与注意缺陷多动障碍临床鉴别,依据双相障碍典型症状：心境高涨、思维奔逸、语速增快和性欲亢进等,起病年龄,双相障碍常见于青春期后,ADHD发病年龄在7岁以前,全面评估,父母、老师提供可靠病史,临床精神检查,心理量表测定,谢谢聆听,谢谢观赏！,2020/11/5,51,