颈内静脉穿刺置管术课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颈内静脉穿刺置管术,历史,1733年,Stephen Hales,玻璃管插入母马,IJV,测压,1905,年,Bleichroder,首先用于人体,1929,年,Forssman,对急救给药意义,1952年,Awbaniac,首次报告,SCV,1962年Wilson 介绍监测,CVP,1966年,Hermosura Colleagues,首先报告,IJV,适应证,治疗,a. 外周静脉穿刺困难,b. 长期输液治疗,c. 大量、快速扩容通道,d. 胃肠外营养治疗,e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性,）,f. 血液透析、血浆置换术,监测,a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测,b Swan-Ganz,导管监测,c 心导管检查明确诊断,急救,a. 放置起搏器电,极,b 急救用药,禁忌,证,广泛上腔静脉系统血栓形成,穿刺局部有感染,凝血功能障碍,不合作，燥动不安病人,解剖特征,颈内静脉,: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖,上段,位于SCM内侧，颈内动脉后方,中段,位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧,下段,位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间,隙内，颈总动脉前外方,在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,选择RIJV穿刺优于,LIJV,a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线,b. 右侧胸膜顶低于左侧,c. 右侧无胸导管,穿 刺 法,1=Boulanger,（,1976,）,2=Brindman,和,Costley,（,1973,）,3=Mostert,等（1970）,4=Ciretta,和,Gatel,（,1972,）,5=Jernigan等（1970）,6,=Paily,等（1970）,7=Vaughan和,Weygandt,（,1973,）,8=Rao,等（1977）,9=English等（1969）,10=Prince等（1976）,11=Hall等（1977）,前路法,定位,：,a.SCM,前缘向内推开颈总动脉，,SCM,中点（即,喉结/甲状软骨上缘水平,）,b.,颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开,0.51.0,cm,。,进针：,针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入,IJV,中路法,：,定位,：,a.SCM,三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上,缘23横指,b.,颈总动脉前外侧,进针,：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,锁骨内侧端上缘切,迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,后路法,：,定位：,SCM外侧缘中、下13交点作为进,针点（锁骨上缘23横指）,进针：,针干呈水平位，在SCM的深部，,指向胸骨柄上窝,。,操作方法,物品准备,a.,静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器,、,生理盐水、局麻药,b.,深静脉套管,体位,a.,去枕平卧，头转向对侧,b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015,C.穿刺侧大腿外展、外旋3045,消毒、铺巾,局麻定位,a.1,procaine or 1% lidocaine,34ml,b.,试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管,a.,穿刺路径，保持负压,b.,进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色,，,压力不高,c.,置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不,能用力外拔,d.,外套管，捻转前进，扩管有度,e.,置导管,固定,a.,粘贴，缝线,b.皮下潜行,注意事项,进针深度,a.一般1.53cm，肥胖者24,cm,b.,进针方向与角度不合适，静脉张力过低,，,被推扁后贯穿,c.,有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁,掌握多种进路,a.,避免一种进路反复多次穿刺,b.,注意病人体位和局部解剖标志,置管长度,a.男1315cm，女1214cm，小儿58,cm,b.,过深，心律失常、影响监测结果,c.回血不畅,避免空气进入,a.,体位不合适，,CVP,低，深吸气,b.,重视每一个操作环节，手指堵住针尾,并发症,1.,误穿动脉：,常见于颈动脉及锁骨下动脉，,4.523%,原因,：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结,构，吡邻关系不清,处理,：,a.立即拔针，指压510,min，否则可发生,血肿,b.,若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形,成血胸,肝素化,、凝血功能障碍病人应,特别谨慎,2气胸：,常见的并发症，大多发生经锁骨下,或锁骨下,凹切迹,穿刺病人，0.55%,原因,：,a.,操作技术不熟练,；,b.,病人不配合，烦燥不安,c.,胸廓畸形，胸膜有粘连,表现,：,a.,一般发生局限气胸，病人可无症状，自行,闭合,b.,呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊,。,处理,：,胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,3气栓：,少见，但可致命,原因,：,a.,穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少,b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%,（100ml空气即可致命；5,cmH,2,O 14G/1.83mm,1sec,）,表现,：,a.,突发呼吸困难,b.,右室流出道阻塞，缺血、缺氧,诊断,：,a.,应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗,，,心包填塞区别,b.,心尖部可闻及水轮样杂音,c.,超声波检查有助于诊断,处理,：,a.,左侧头低位，通过导管抽吸空气,b.,经皮行右室穿刺抽气,c.,急诊行体外循环,4心包填塞,：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36,原因,：,a.置管过深,b.,导管质地较硬，不光滑,，钝园,c.,心脏原有病理性改变,表现,：,a.,突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛,，,呼吸困难,b.,低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远,急救：,a.,立即中止经深静脉导管注输,b.,将,CVC,输注器的高度降之低于病人心脏水平,c.,若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改,善，考虑行心包穿刺减压,预防,：,a.,选用质软，硬度适当的导管,b.置管不宜过深(1214,cm)，管端位于上腔静,脉或右房入口处为宜,c.,防止导管移动，固定确切,d.,注意观察导管回血情况，当测压水平面不随,呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等,心律失常时，应警惕导管移位,。,5感染：,由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。,原因,：,a.,无菌操作技术,b.,病人全身状况，机体抵抗力,c.,导管留置时间及无菌护理,d.,局部组织损伤、血肿、感染灶,e.,输液种类：高营养液,表现,：,a.,出现不能解释的寒战，发热,b.,局部压痛和炎症反应,c.,白细胞数增高，血培养确诊,处理,：,确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,预防,：,a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装,置，放置细菌过滤器，滤孔0.45,um,b.导管留置时间不宜过长，24,W 154day,c.,穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换,敷料,d.,保持局部周围干净，尤其股静脉置管者,e.,增强全身机体抵抗力,6神经和淋巴管损伤,原因：,颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂,丛神经,表现,：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动,处理：,退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选,穿刺部位,淋巴管损伤：,IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，,损伤致乳糜胸,谢 谢,