口腔急诊医学--绪论--课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,口腔急诊医学,绪论,口腔急诊医学是口腔医学与急诊医学相结合,提高口腔科医生解决各种急、危重症的能力,学习口腔急诊医学的方法,呼吸生理,机体与外界环境之间的气体交换过程，称为呼吸。,通过呼吸，机体从大气摄取新陈代谢所需的,O,2,，排出所产生的,CO,2,。因此，呼吸是维持机体新陈代谢和其他功能活动所必需的基本生理过程之一，由于机体不能储存氧气，一旦呼吸停止，生命也将终结。,呼吸过程：,人体的呼吸过程由三个相互衔接的环节共同完成，即外呼吸（肺呼吸）、气体在血液中的运输和内呼吸（组织呼吸）。,呼吸过程示意图,呼吸运动和肺内压的变化,吸气肌收缩,膈肌下降、肋骨、胸骨上提,胸廓上下径、前后径、左右径增大,肺扩张,肺内压低于大气压,空气进入肺内,肺通气的动力,肺泡气与大气之间的压力差（直接动力）,呼吸运动（原动力）,人工呼吸：,人为造成肺内压和大气压之差而暂时维持肺通气的呼吸活动。,胸膜腔内负压的形成,胸膜腔内压肺内压肺弹性回缩力,平静吸气末及呼气初 肺内压,=,大气压,胸膜腔内压肺弹性回缩力（,-3mmHg,）,胸内负压的意义：,1.,保持肺的扩张状态；,2.,促进静脉血和淋巴液回流。,肺通气的阻力,弹性阻力,(70%),肺弹性阻力 弹性纤维,表面张力,胸廓弹性阻力,气道阻力（大部分位于口鼻腔）,非弹性阻力,(30%),组织粘滞性阻力,肺泡,型细胞分泌的表面活性物质可以使表面张力大为降低，增加肺顺应性,（顺应性）,肺通气功能指标,1.,潮气量,2.,补吸气量,3.,补呼气量,4.,功能残气量,5.,肺活量,6.,肺总量,残气量,残气量,补呼气量,潮气量,补吸气量,肺总量,肺通气功能指标,7.,每分钟通气量（潮气量,呼吸频率）,8.,最大通气量（通气储备功能）,9.,用力肺活量（时间肺活量）,10.,时间最大呼气率,11.,最大呼气中期流速,12.,最大吸气流速,13.,生理无效腔,14.,通气效率,15.,呼吸功,气体交换,人体中，气体交换可以是气体与溶解于液体之内的气体进行交换，如外呼吸的肺泡与毛细血管之间的气体交换；也可以是两部分溶解在液体中的气体进行相互交换，如内呼吸（组织换气）时的组织液与毛细血管之间的气体交换和细胞与组织液之间的气体交换。,呼吸中的气体交换过程包括两大部分，即肺换气和组织换气。,1.,肺换气 在肺泡与肺泡毛细血管之间进行。 通过肺换气将吸入空气中的氧气送入血液，将血液中的二氧化碳排出体外。（肺内气体交换通过弥散来完成）（,0.3,秒）,2.,组织换气 是血液与组织、细胞之间的气体交换过程，有时也将细胞内的氧化过程包括在内。,影响气体交换的因素：,1.,气体扩散速度,与气体的溶解度、分压差及分子量有关,2.,呼吸膜,受其通透性、厚度及面积的影响,3.,通气血流（,V,A,Q,）比值：取决于肺泡充分通气、肺毛细血管血流灌注足够,V,A,Q = 0.84,时，通气与血流量相匹配，气体交换效率最高。,4.,肺扩散容量：,O,2,或,CO,2,在,1mmHg,分压差作用下，每分钟通过呼吸膜扩散的气体量。,氧和二氧化碳在血液中存在的形式,O,2,和,CO,2,都以物理溶解和化学结合两种形式存在于血液中。以溶解形式存在的,O,2,和,CO,2,比例极小。机体在进化过程中形成了,O,2,、,CO,2,极为有效的化学结合的运输形式，这就大大降低了对心脏和呼吸器官的要求。,气体在血液中的运输,O,2,和,CO,2,在血液中存在的形式,物理溶解,溶解量与该气体的分压和溶解成正比,与温度成反比。,化学结合,(,主要的运输形式）,O,2,：,HbO,2,CO,2,：碳酸氢盐、,HHbNHCOOH,氧的运输,血液中，物理溶解的,O,2,量约占血液总,O,2,含量的,1.5%,，化学结合的占,98.5%,左右。但物理溶解的,O,2,十分重要。在血液氧的运输中，,Hb,占有极为重要的地位。,Hb,与,O,2,结合的特点：反应快、可逆、不需酶的催化、受,PO,2,的影响。当血液流经,PO,2,高的肺部时，,Hb,与,O,2,结合,形成,HbO,2,。,当血液流经,PO,2,低的组织时,HbO,2,迅速解离，释放,O,2,，成为去氧,Hb,。,紫绀：当体表表浅毛细血管床血液中去氧,Hb,含量达,5g/100ml,血液以上时皮肤、粘膜呈青紫色。,氧分压（,PO,2,）,氧容量（,CO,2,max,）,氧含量（,CO,2,）,氧饱和度（,SO,2,）,缺氧类型,1.,低氧性缺氧,2.,血液型缺氧,3.,循环性缺氧,4.,组织中毒性缺氧,呼吸运动的调节,呼吸中枢：,延髓基本中枢,脑桥调整中枢,呼吸运动的反射性调节,肺扩张反射,1.,肺牵张反射,肺萎陷反射,2.,呼吸肌本体感受性反射,感受器 肌梭,(,牵张反射,),3.,防御性呼吸反射,（,1,）咳嗽反射,（,2,）喷嚏反射,化学感受性反射,颈动脉体,1.,外周化学感受器,主动脉体,2.,中枢化学感受器,延髓腹外侧浅表部,舌咽神经,颈动脉体,颈动脉窦,迷走神经,主动脉弓,主动脉体,减压神经,主动脉神经,外周化学感受器,对呼吸运动的调节,是呼吸的生理性刺激因素,其对呼吸的调节通过两条途径。以刺激中枢化学感受器为主。,血液,H,+,对呼吸运动的调节,通过外周和中枢化学感受器实现，以刺激中枢化学感受器为主。,缺,对呼吸运动的调节,以刺激外周化学感受器为主。,三种影响因素应综合起来分析,循环生理,血液循环的功能,1.,物质运输,2.,实现体液调节,3.,保持内环境稳态及防卫功能。,血液循环是高等动物生存的重要条件。,心肌细胞静息状态下呈内负外正的极化状态。不同心肌细胞的静息电位的稳定性不同。,（正常人心室肌细胞的静息膜电位为,-90mV,）,心肌细胞的动作电位,心肌细胞除极过程发生，并能传播的动作电位,1. 0,期（除极过程）,2. 1,期复极（快速复极初期）,3. 2,期复极（平台期）,4. 3,期复极（快速复极末期）,5. 4,期（静息期）,0,期：主要是电压门控快钠通道激活大量开放,钠 内流；有,I,Ca,、,I,K,等通道的激活。,1,期：快钠通道失活，瞬时性,K,+,外流。,2,期：,Ca,2+,负载的内向电流和,K,+,负载的外向电流的平衡。,3,期：,K,+,离子外流。,4,期：,Na,+,-K,+,泵和,Na,+,-Ca,2+,交换体活动，恢复离子正常分布。,非自律性细胞：静息电位稳定,自律性细胞：静息电位不稳定，,4,时相自动除极（是产生自动节律性兴奋的基础）,心肌的电生理特性,自律性,传导性,收缩性,电生理特性,（以心肌膜的生物电活动为基础）,机械特性,兴奋性,心肌细胞分类,1.,普通心肌细胞（工作细胞）：非自律细胞,有兴奋性、传导性、收缩性，无自律性,2.,组成特殊传导系统的心肌细胞：自律细胞,有兴奋性、传导性、自律性，无收缩性,心脏的泵血过程,心室舒张期,心室收缩期,心泵功能的评定指标,1.,每搏量：一次心跳，一侧心室射出的血量，又称搏出量。,2.,心排出量：每分钟由一侧心室射出的血量，即心排出量（,CO,）。,3.,心指数：在空腹和安静状态下，每平方米体表面积的心排出量称为心指数，或静息心指数。,4.,射血分数：搏出量占心室舒张末期容积的百分比。,心作功量,是衡量心室功能的主要指标之一。,（,1,）每搏功：心室一次收缩所作的功。,（,2,）每分功：心室每分钟所作的功。,（,3,）心脏作功量评价心泵功能比心排出量更全面。,心脏泵功能的贮备,心泵功能的调节,（一）每搏排出量的调节,:,（,1,）前负荷：即心肌的初长度或心室舒张末期容积（异长自身调节）,（,2,）心肌收缩能力（等长调节）,（,3,）后负荷：即动脉血压,（二）心率对心泵功能的影响,血压,指血管内的血液对单位面积血管壁的侧压强,1.,动脉血压,形成,正常值（收缩压、舒张压、平均动脉压、脉压）,影响因素（心排出量和外周血管阻力）,（,1,）心脏每搏排出量（收缩压的高低）,（,2,）心率,（,3,）外周阻力（舒张压的高低）,2.,中心静脉压：右心房和靠近右房的腔静脉血压。（,5-12cmH,2,O,）,是反映右心功能的一个重要指标,心血管活动调节,1.,中枢神经调节（延髓是重要中枢神经）,2.,自主神经调节,（,1,）心交感神经（兴奋）,（,2,）心迷走神经（抑制）,3.,心血管的反射调节,（,1,）颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射,（,2,）颈动脉体和主动脉体化学感受器反射,4.,体液性调节,（,1,）局部体液调节,（,2,）全身性调节,口腔急诊医学,心肺脑复苏术,心脏停搏：因急性原因导致心脏在未估计到的时间内突然停止搏动，使病人处于临床死亡状态。,心肺复苏（,CPR,） 心肺脑复苏（,CPCR,）,CPCR,概述,1.,是指各种原因所致心脏和,/,或呼吸骤停时的一种急救方法。,2.,涉及研究心脏和,/,或呼吸骤停的原因、机体的病理生理变化、诊断与复苏方法、并发症防治与预后评价等。,3.,关键是脑复苏。,4.,操作重点是心脏按压技巧和药物的应用。,5.,心跳骤停有原发和继发两类，后者最常见。,心跳骤停的,原因,心源性：心梗、心肌病、瓣膜病等。,非心源性：窒息、触电、溺水、药物 过量等。,心跳骤停的病理生理改变,1,心肌收缩力下降,2,冠脉血流量下降,3,血流动力学剧烈改变,4,心律失常,心跳骤停的类型,心室纤颤 肌纤维失去协调一致的有力 收缩,呈现不规则快速蠕动状态,张力弱、幅度小为细颤,张力强、蠕动幅度大为粗颤。,心搏完全停止。,心电机械分离 心电仍有低幅的心室复合波,但心脏无有效的泵血功能。,心跳骤停的诊断,1,原来清醒的病人神志突然丧失,呼之不应。,2,大动脉,(,颈动脉、股动脉,),搏动消失。,3,呼吸停止或临终呼吸。,4,瞳孔散大。,5,手术创面血色变紫,渗血和出血停止。,迅速诊断：用最短的时间判断病人是否呼吸心跳停止,复苏的基本内容,(,三个阶段九个步骤）,一旦发现心跳呼吸骤停应立即心肺复苏，争分夺秒。,时间就是生命！,完整的心肺复苏应该包括基本生命支持、进一步生命支持、长期生命支持。,近年来，特别提出了保证心跳骤停患者存活的生命之链的概念,-,即尽早呼救 、尽早心肺复苏、尽早除颤、尽早长期生命支持。,三个阶段九个步骤（,A-I,）,A (airway),开放气道,B (breathing),人工呼吸,C (circulation),人工循环,D (drug),药物治疗,E (ECG),心电监护,F (d,efibrillation,),除颤,G (gauge),病情评估,H (hypothemia),低温保护脑,I (ICU intensive care unit),重症监护,初期,复苏,-,基础生命支持,A(air way),呼吸道,通畅,B(breathing),人工呼吸,C(circulation),人工循环,呼吸道通畅,包括仰头抬颏法,托下颌法,清除呼吸道内异物或口腔内的分泌物、血液、呕吐物等。,人工呼吸,呼吸道通畅是前提（清理气道、仰头、托下颌）方法：徒手人工呼吸 器械人工呼吸*口对口：最简单易行。托下颌、捏鼻孔、 深吸气、用力吹，胸廓起。 频率,10-12,次,/,分。*口对鼻：牙关紧闭、口唇创伤。*口对口鼻：婴幼儿，缓慢吹。,20,次,/,分。呼出气中氧浓度,16-17%,。,病人的,PaO,2,75mmHg,PaCO,2,30-40mmHg,。,人工循环,胸外心脏按压术,机械人工循环,开胸心脏按压术,胸外心脏按压,有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏出，诱发心脏的自律性跳动。胸外心脏按压：为首选。方法正确。,部位：胸骨中下,1/3,交界处。手位：左压右，不离胸，手臂直，靠重力。深度：,4-5cm,。频率：,100,次,/,分。（,05,年指南中强调不间断进行）,按压与放松间隔比为,1:1,时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。,沿肋骨向中间滑移 胸骨与剑突交界处向上,2,横指,心脏按压有效标志,大动脉可摸及波动。,紫绀消失、皮肤转为红润。,可测得血压。,散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自,主呼吸,说明脑血流灌注己经重建。,后期,复苏,-,高级生命支持,是基础生命支持的延续，是在上述的基础上继续做好,A B C,控制气道,人工通气和氧疗,监测,药物治疗,电击除颤,一旦室颤,30,秒内应进行除颤,用适当的电压,短时间内以一定的电流冲击心脏,使心肌纤维在瞬间内完全去极化,消除异位兴奋灶,然后由窦房结重新传下冲动恢复正常心律,首次用,150,200J,不能超过,360,J,小儿用,2J/kg,如室颤为细颤,应静注肾上腺素,1-2 ml,变为粗颤,电击才能奏效。,电极放置的位置,一块电极放在胸骨上部或右侧锁骨下,2,-3,肋间,另一块放在左侧腋前线第五肋间。,另一方法是一个放在心前区胸壁上,另一块置于心脏背侧,但此法不适于紧急情况下使用。,两块电极板之间的距离不应,10cm,电除颤的操作,电除颤的注意事项,控制气道方法,1.,面罩,2.,口咽或鼻咽通气道,3.,喉罩,4.,气管插管,5.,食管气管联合导管插管,6.,简易呼吸器,人工通气和氧治疗,供氧浓度,呼吸频率,潮气量,药物治疗,用药目的,用药时间,心肺复苏的用药途径,外周,静脉给药（首选给药途径）,中心静脉给药,气管内给药,心腔内注射,常用药物,肾上腺素能受体激动药,钙剂,纠正酸中毒,抗心律失常药,呼吸兴奋药,体液治疗,肾上腺素,心肺复苏首选药,兴奋,、,受体，收缩外周血管，增加冠脉灌注，增加脑血流量，有利于心脑的复苏；兴奋心肌使细颤变为粗颤，利于电复律。,首剂,1mg iv,，,3-5min,后再静注一次。,如无效可,1mg,、,3mg,、,5mg,递增给药，间隔,3-5min,，或直接,5mg iv,。,气管内给药,2-2.5mg,用生理盐水,10ml,稀释后直接注入。,血管加压素,一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药,可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤增幅频率和大脑氧的输送 。,半衰期为,10-20,分钟，比肾上腺素的半衰期要长。,使用方法：,40,单位稀释后静脉注射。,（与肾上腺素合用效果好）,去甲肾上腺素,肾上腺素受体激动剂，可用于对多巴胺、苯肾上腺素或甲氧胺无效的严重低血压和低外周血管阻力。（用于治疗顽固性休克）,多巴胺,儿茶酚胺类药物，,、,受体激动作用，还有多巴胺受体激动作用。常用于治疗低血压。,碳酸氢钠,纠正酸中毒,心跳骤停早期以呼酸为主，过早使用碳酸氢钠会加重呼酸，宜在通气后或心跳骤停,10,分钟后使用为妥。,首剂,1mmol,kg,（,5%,碳酸氢钠溶液,1.7ml,）,（,5%,碳酸氢钠,100ml=60mmol),每,10,分钟重复使用首剂量的一半，可重复,2-3,次，总量不超过,300ml,。,使用原则：,“,宜晚不宜早、剂量宜小不宜大、速度宜慢不宜快,”,对心跳停止时间较长的病人,随微循环改善,细胞内堆积的酸性代谢产物不断被带入血液,造成酸中毒，代酸可使细胞内,K,+,向细胞外转移,使血钾上升，因此应根据血气分析决定碳酸氢钠用量。,阿托品,降低心脏迷走神经张力，解除窦房结和房室结的抑制，在复苏中用于心脏停搏和电机械分离，严重的窦缓，房室传导阻滞。,用法：,0.5mg iv 5min,重复，总量不超过,1.5mg,。气管内给药,1-2mg,稀释,10ml,其血浆药物浓度比静脉内给药低，但作用时间延长,4,倍。,维拉帕米（异搏定）,钙通道阻滞剂,临床应用,用于阵发性室上性心动过速，不能 用于左室功能受损或心衰的病人,受体阻滞剂,美托洛尔,艾司洛尔,治疗心律失常,持续心电监护。,发现心律失常均应积极处理。,频发室早、室速首选利多卡因,50mg,静注，然后,300mg,加入,0.9,NS250ml,中，,3mg/min,静滴。,胺碘酮能较好控制室速和室上速，,150mg,稀释后,iv,，然后,300mg,加入,250ml,液体中静滴，,24h,用量,600-800mg,。,尖端扭转型室速用异丙肾,1mg,加入,500ml,液体中静滴或硫酸镁,2g iv,，必要时静滴。,利多卡因,治疗室性早搏、室速和室颤。,提高室颤阈，降低除颤阈。,首次用量,1-1.5mg/kg,，重复用剂量为,0.5-1.5mg/kg,，总量可达,3mg/kg,，,心跳恢复后持续静滴速率为,1-4mg/min,。,胺碘酮,可用于房性和室性心律失常,临床应用,呼吸兴奋药,尼可刹米（中枢性呼吸兴奋药）,洛贝林（刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器）,二甲氟林（兴奋呼吸中枢）,纳洛酮（阿片受体的特异性拮抗剂）,复苏,后治疗,长程生命支持,心肺复苏后转归尚难预料,应加强治疗和监测,除常规体温、脉搏、呼吸、 血压外,应进行心电、血气、电解质、 血糖、肝功能、肾功能、尿量、中心静脉压等监测。,是心肺复苏成功后治疗的关键,稳定循环功能,心跳恢复后往往伴有血压不稳定或低血压,其原因有：,有效循环血量不足。,心肌收缩乏力和心律失常。,酸碱平衡及电解质紊乱。,未能纠正心肺复苏过程中出现的并发症。,输血、输液是维持有效血容量的基础,但要防止过量和不足,因此应在中心静脉压监测下进行。,维持血压,心肺复苏后常常处于低血压状态。,补液维持有效循环量。,首选多巴胺，,5-20ug,kg/min,推荐使用,10ug/kg/min,或,100mg,加入生理盐水,250ml,中,20-30,滴,min,维持,BP 90/60mmHg,。,必要时加用阿拉明或多巴酚丁胺。,维持呼吸道功能,心跳恢复后,自主呼吸未必立即恢复,即使恢复,其呼吸功能可能仍属不全,为充分供氧和减低全身氧耗量,便于呼吸道管理和调控酸碱平衡状态,仍应保留气管插管和控制呼吸。,保护其他脏器功能、防治多器官功能障碍（,MODS,）,注意肝、肾、胃肠道、血液系统等功能状态的监测，及时防治,MODS,，为脑复苏进一步创造条件。,防治肾功能损害,监测：尿量、血尿素氮、血肌酐等,先决条件是维持循环稳定。 避免应用损害肾功能的药物。 扩张肾血管：小剂量多巴胺。 利尿剂：预防急性肾衰。,甘露醇,低分子右旋糖酐可增加肾血流量,抑制髓袢升支对氯化钠的重吸收，使尿量增加,可预防肾衰,但对已存在肾功能不全的病人,促使肾功能衰竭,若肾衰己出现,24,小时，甘露醇无效者,则禁忌再用。,防治胃肠道出血,应激性溃疡和出血是复苏后胃肠道的主要并发症,插入胃管行胃内减压并监测胃液,ph,值,应高于,4.5,可用抗酸药和氢氧化铝胶,静注甲氢咪呱。若己发生应激性溃疡,应用冰盐水洗胃,注抗酸药,也可胃管注入甲氰咪呱,去甲肾上腺素,8mg,溶于冰盐水,100ml,做胃内止血。,脑复苏（复苏成败的关键）,脑重量占体重,2%,，却接受,15%,的心排血量，静息耗氧量占,20%,。,葡萄糖是大脑利用的主要能源,氧化后生成,CO,2,和,H,2,O,同时产生,ATP,缺氧时葡萄糖无氧代谢产生乳酸和,ATP,但这种方式产生的,ATP,较少,一旦心跳骤停,机体内,ATP,很快耗尽,使细胞膜上的,Na,+,-K,+,泵损害,使细胞内,Na,+,、,Ca,2+,、氯化物和水贮留而使脑细胞肿胀,形成脑水肿、颅压增高，进一步导致脑疝形成。,脑复苏,是判断心肺复苏成败标准。,脑功能的恢复与否取决于心脏停跳时间和心肺复苏时间。,脑复苏治疗,（,1,）施行有效的,CPR,，缩短脑循环停止时间。,（,2,）采取支持治疗措施，创造良好的颅外环境。,（,3,）维持良好的颅内环境。,（,4,）特异性脑复苏措施。,（,5,）防治多脏器功能衰竭。,