喉癌治疗进展(研究生)-——【肿瘤学研究进展】课件

,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,3/18/2021,#,喉是呼吸的管道，又是发音的器官。,喉是呼吸的管道，又是发音的器官。,1,喉是呼吸的管道，又是发音的器官。喉是呼吸的管道，又是发音的器,Overview,Laryngeal function,l,Respiration,l,Phonation,l,Swallowing,l,Effort,closure,Overview Laryngeal functionl,2,Overview Laryngeal functionl,喉解剖,一般将喉分为声门上区、,声门区和声门下区。,1)声门上区：,会厌、假声带、,喉室,2)声门区：,声带(包括前、,后联合）,3)声门下区：,声带下缘到环,状软骨下缘,喉解剖一般将喉分为声门上区、1)声门上区： 会厌、假声带、2,3,喉解剖一般将喉分为声门上区、1)声门上区： 会厌、假声带、2,喉解剖,喉的淋巴引流：,1) 声门上区：,淋巴组织,和,淋巴管丰富，引流至颈,部第,II,、,III,区淋巴结。,2) 声门区：,几乎无深层,淋巴系统。,3) 声门下区：,淋巴管较声,门上区少，引流入颈部第,III,、,VI,区淋巴结。,喉解剖喉的淋巴引流：1) 声门上区：淋巴组织2) 声门区：几,4,喉解剖喉的淋巴引流：1) 声门上区：淋巴组织2) 声门区：几,.,喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病占,全身恶性肿瘤的0.88.4，近年呈上升,趋势。,.,男性患者多见。,.,治疗以手术和放射治疗为主。,. 喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病占. 男性患者多见。.,5,. 喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病占. 男性患者多见。.,Epidemiology,Epidemiology,6,EpidemiologyEpidemiology6,Epidemiology,Incidence & mortality,l,Global incidence: 3.9/100,000 (male); 0.5/100,000,(female),l,Global mortality: 2.0/100,000 (male); 0.2/100,000 (female),l,156,900 new cases and 83,400 deaths in 2012,l,Accounting for 1.1% of all new cancers and 1% of,cancer-,specific deaths,l,14,th,most common cancer and 15,th,largest,cancer killer in,men,CA,Cancer J,Clin. 2015.65(2):87-108.,Epidemiology Incidence & mort,7,Epidemiology Incidence & mort,Epidemiology,Epidemiology,8,EpidemiologyEpidemiology8,喉癌治疗研究进展,喉治疗模式的沿革：,.,全喉切除术,.,放射治疗,.,部分喉切除术,.,喉癌的微创手术,.,同步放化疗,多学科综合治疗模式,(multiple,disciplinary,team,MDT,）,喉癌治疗研究进展喉治疗模式的沿革：. 放射治疗. 部分喉切除,9,喉癌治疗研究进展喉治疗模式的沿革：. 放射治疗. 部分喉切除,喉癌治疗研究进展,原发灶治疗,1.,喉癌治疗模式的变迁,2.,微创手术的介入,3.,安全切缘研究,4.,复发喉癌的治疗,5.,喉移植的研究进展,喉癌治疗研究进展原发灶治疗1. 喉癌治疗模式的变迁4. 复发,10,喉癌治疗研究进展原发灶治疗1. 喉癌治疗模式的变迁4. 复发,喉癌治疗研究进展,区域淋巴结治疗,N0,颈部的治疗,N+,颈部的治疗,喉癌治疗研究进展区域淋巴结治疗,11,喉癌治疗研究进展区域淋巴结治疗喉癌治疗研究进展区域淋巴结治疗,喉癌治疗研究进展,综合治疗,化疗在喉癌治疗中的地位,放疗在喉癌治疗中的地位,喉癌治疗研究进展综合治疗化疗在喉癌治疗中的地位,12,喉癌治疗研究进展综合治疗化疗在喉癌治疗中的地位喉癌治疗研究进,一、喉癌治疗模式的变迁,.,上世纪80年代以前，全喉切除术是喉癌的主,要根治手段,.,部分喉切除从80年代末始已成为喉癌治疗的,主要手段,.,早期喉癌的放射治疗也有较好的疗效，但治,疗周期长，有一定的后遗症,一、喉癌治疗模式的变迁. 上世纪80年代以前，全喉切除术是喉,13,一、喉癌治疗模式的变迁. 上世纪80年代以前，全喉切除术是喉,Total,laryngectomy,First performed by Billroth,in 1873,(for,laryngeal,cancer,patient),The only treatment option for,patients with,advanced laryngeal cancer,for,years,Lost its importance in,recent,decades,Relegated to salvage of,recurrent,disease after,failure,of larynx-preservation modalities,Total laryngectomy First perf,14,Total laryngectomy First perf,一、喉癌治疗模式的变迁,.,喉功能保全在喉癌治疗中的地位已经被摆,到与根治同样重要的地位,.,在欧美国家，晚期喉癌的喉功能保全模式,（同步放化疗）正在逐步取代全喉切除模,式，全喉切除术作为挽救性手段,.,各种喉功能保全手术和综合治疗方案以及,微创手术的开展是喉功能保全模式的代表,一、喉癌治疗模式的变迁. 喉功能保全在喉癌治疗中的地位已经被,15,一、喉癌治疗模式的变迁. 喉功能保全在喉癌治疗中的地位已经被,Treatment,of,laryngeal cancer,l,Oncologic benefit,VS,l,Impact on function,Treatment of laryngeal cancerl,16,Treatment of laryngeal cancerl,Larynx-preservation,strategies,What,are,the larynx-preservation treatment,options for,limited stage,(T1,T2),primary site,disease that,do not compromise survival,?,What,are,the considerations in selecting among them?,What,are,the larynx-preservation treatment,options for,advanced stage,(T3,T4),primary site,disease that,do not compromise survival,?,What,are,the considerations in selecting among them?,J,Clin Oncol.,2006.24(22):3693-704,Larynx-preservation strategies,17,Larynx-preservation strategies,Principles,of,organ,preservation,Head Neck Oncol. 2009.1:12.,Principles of organ preservati,18,Principles of organ preservati,二、喉癌的微创手术,包括支撑喉镜下显微切除术和激光切除术,优势：,1.,损伤小，无需颈部切口和气管切开,2.,出血少、术野清晰,准确率高,3.,功能保全好,愈合快，,4.,疤痕小，感染少,5.,手术时间短，病人痛苦小,6.,患者住院时间短，治疗费用低,二、喉癌的微创手术包括支撑喉镜下显微切除术和激光切除术1.,19,二、喉癌的微创手术包括支撑喉镜下显微切除术和激光切除术1.,Transoral,laser,microsurgery,(TLM),Green,first attempted transoral resection,of,laryngeal cancer,in 1852,Lynch,first introduced the technique of endoscopic,cordectomy using,suspension laryngoscopy,in 1920,Strong,and Jako first performed,CO2 laser,cordectomy in 1972,Transoral laser microsurgery (,20,Transoral laser microsurgery (,适应证：,v,声门型喉癌T1T2病变（前联合受累者除外）,v,舌骨上会厌癌T1T2病变,v,局限的杓会皱襞癌,v,早期室带癌T1T2病变,相对适应证：,v,声门型喉癌T1病变侵犯前联合或前联合癌,v,声门型喉癌T1病变侵犯声带突或杓状软骨,v,声门型喉癌T2T3病变,v,声门上型喉癌T2T3病变,适应证：v 声门型喉癌T1T2病变（前联合受累者除外）v,21,适应证：v 声门型喉癌T1T2病变（前联合受累者除外）v,应用情况,v,发达国家：,.,美,国：,1980,1985,年,激光手术,占喉癌手术的,34.2%,1990,1992,年,激光手术,占喉癌手术的,43.7%,.,意大利：,1980,年开展，,1981,年占,40,1990,年上升为,80,逐步取代喉部分切除,应用情况1990年上升为80,22,应用情况1990年上升为80应用情况1990年上升为80,应用情况,v,发展中国家：起步较晚，发展中,v,我国：,1981,年，武汉医学院袁树生等，乳头,状瘤和早期声门型喉癌,1995,年，北京同仁医院，韩德民等，,乳头状瘤和早期喉癌，声门上型喉癌,应用情况v发展中国家：起步较晚，发展中1981年，武汉医学院,23,应用情况v发展中国家：起步较晚，发展中1981年，武汉医学院,Classification of endoscopic cordectomies,上皮下声带切除术,声带全切除术,声韧带下声带切除术,跨声带肌声带切除术,声带扩大切除术，,包括对侧声带及前联合,声带扩大切除术，,包括杓状软骨,声带扩大切除术，,包括室带,声带扩大切除术，,包括声门下,双侧声带前份,及前联合切除术,Classification of endoscopic c,24,Classification of endoscopic c,喉癌治疗进展(研究生)-【肿瘤学研究进展】课件,25,喉癌治疗进展(研究生)-【肿瘤学研究进展】课件25,声门型喉癌的,CO,2,激光手术治疗,声门型喉癌的CO2激光手术治疗,26,声门型喉癌的CO2激光手术治疗声门型喉癌的CO2激光手术治疗,疗效和功能评价,作者,报道时间,病期,例数,局控率,5,年生存率,Mahieus,1994,Ribari,1997,T1T2,T1,T2,T1,31,94%,91,95,84,93,87,100%,316,324,158,140,216,87,Motta,1997,T2,Peretti,2000,Tis,T2,T1,T2,韩德民等,2000,90,疗效和功能评价作者报道时间病期例数局控率5年生存率Mahie,27,疗效和功能评价作者报道时间病期例数局控率5年生存率Mahie,CO,2,激光治疗喉癌的展望,手术器械、,喉镜的改进,CO2激光治疗喉癌的展望手术器械、,28,CO2激光治疗喉癌的展望手术器械、CO2激光治疗喉癌的展望手,医用激光的进展,-,中空导光系统,.,2002,年,Nature,发表的一篇文章介绍了一种,中空的光子带隙光纤，用以传播,CO2,激光,Temelkuran,B., et al., Wavelength-scalable,hollow optical fibres with large photonic,bandgaps for CO2 laser transmission. Nature,2002. 420(6916): p. 650-3.,Research Laboratory of Electronics and Department of Materials,Science and Engineering, Massachusetts Institute of,Technology,Cambridge, Massachusetts 02139, USA,医用激光的进展. 2002年Nature发表的一篇文章介绍了,29,医用激光的进展. 2002年Nature发表的一篇文章介绍了,医用激光的进展,.,2006,年,Weber,报道了这种光纤,CO2,激,光的临床应用经验：,.,吸烟雾、吸血液黏痰，冷却周围正常组织，,术野清晰；,.,可弯曲、可直视；,.,扩大监视范围和操作角度,-“,万能指挥棒”。,医用激光的进展. 2006年Weber报道了这种光纤CO2激,30,医用激光的进展. 2006年Weber报道了这种光纤CO2激,新型,CO2,激光装置,.,能量输出,表浅组织烧灼,-2W,精确组织切割,-8W,.,可接入视频系统进行可视化操作,.,外径,-1.8mm,可插入各种标准的手持件（,Steiner,hand-piece,，,Karl,Storz,，,Suction,Coagulator,Tyco,Health,Care,Group,Boulder,CO,）,光纤及手持件：通过一个经口的硬质内窥镜进行操,作,.,长度,-1.5m,新型CO2激光装置. 能量输出 表浅组织烧灼-2W,31,新型CO2激光装置. 能量输出 表浅组织烧灼-2W,目前正开展前瞻性临床,研究，评估这种新型激,光的临床应用价值,目前正开展前瞻性临床,32,目前正开展前瞻性临床目前正开展前瞻性临床32,transoral robotic,partial,laryngectomy,Thirteen,gery,for,T2,supraglottic,tumors,excellent,three-dimensional,optics,motion,scaling,u,the,operative,time,was,30,minutes,or,less,u,minimal,blood,loss,ve,Ozer,et,al:clinical,outcomees,of,tansoral,robotic,supraglotic,laryngectomy.Head,Neck,35:1158-1161,2013,transoral robotic partial lary,33,transoral robotic partial lary,部分喉切除术,声带切除术,垂直半喉切除术,水平半喉切除术,前联合切除术,水平垂直部分喉切除术：切除,3/4,的喉组织,.,喉部分切除术术式有许多种。只要手术在彻底,切除肿瘤后，能够保留一个,环杓单位,，并修复、,关闭喉腔，即可保留患者的发音功能。,部分喉切除术声带切除术垂直半喉切除术喉部分切除术术式有许,34,部分喉切除术声带切除术垂直半喉切除术喉部分切除术术式有许,Partial,laryngectomy,Vertical,partial laryngectomy,l,The grandfather of organ-preservating,surgeries,Supraglottic laryngectomy,l,First performed by,Alonso in 1947,Supracricoid laryngectomy,l,Originally described by Majer and Rider in 1959,Partial laryngectomy Vertical,35,Partial laryngectomy Vertical,三、喉癌的安全切缘研究,研究方法：,v,病理组织学定界：全喉标本的连续切片，局部取,材连续切片,v,分子生物学界定：溶菌酶、P53、PCNA、DNA含量,切缘状况的影响因素,v,部位依从性，声门上声门下声门型,v,T分期的影响，越晚期病例切缘阳性率越高,三、喉癌的安全切缘研究研究方法：v病理组织学定界：全喉标本的,36,三、喉癌的安全切缘研究研究方法：v病理组织学定界：全喉标本的,避免切缘阳性的措施：,v,快速冰冻切片检查,v,甲苯胺蓝活体染色法,v,窄光波（NBI）成像内镜检查,v,光学活检：主要是激光介导的荧光纤维镜等,l,注意阳性切缘好发部位：前侧、侧后、环后、,会厌前间隙及舌根,切缘阳性的处理：,v,放疗,v,再次手术,v,观察,避免切缘阳性的措施：v快速冰冻切片检查v甲苯胺蓝活体染色法v,37,避免切缘阳性的措施：v快速冰冻切片检查v甲苯胺蓝活体染色法v,四、复发喉癌的治疗,q,复发喉癌的治疗以手术为主,q,仍强调功能保全，主张尽可能行部分喉切除,术,q,挽救性手术治疗喉癌的远期生存率、局部控,制率、喉功能保全率、生存质量均不亚于初,次手术病人，因而主张积极治疗,四、复发喉癌的治疗q复发喉癌的治疗以手术为主q仍强调功能保全,38,四、复发喉癌的治疗q复发喉癌的治疗以手术为主q仍强调功能保全,发音重建的方法及其缺陷,v,气管食管造瘘：,误吞，造瘘口狭窄，吸入性肺炎，发音管脱落，成功,率为,64,83,v,各种分流术：,误吞，造瘘口狭窄，吸入性肺炎，外观受影响,v,电子发音装置,不方便，发音质量差，社会接触障碍,v,食管音,成功率低，发音质量差,v,喉重建,仅适合于部分喉切除术者,发音重建的方法及其缺陷v 气管食管造瘘：误吞，造瘘口狭窄，吸,39,发音重建的方法及其缺陷v 气管食管造瘘：误吞，造瘘口狭窄，吸,发音钮,电子喉,发音钮电子喉,40,发音钮电子喉发音钮电子喉40,五、喉移植,全喉切除对患者的影响,1.,非生命必需器官，主要影响生活质量,2.,失声,3.,味觉和嗅觉障碍,4.,气管支气管感染的可能性增加,5.,造瘘口结痂阻塞,6.,无法经鼻呼吸,7.,美容学问题,8.,精神病学,丧失自信心，社会活动障碍,五、喉移植全喉切除对患者的影响1. 非生命必需器官，主要影响,41,五、喉移植全喉切除对患者的影响1. 非生命必需器官，主要影响,喉移植的历史,v,1920年Lahey首先提出喉移植的设想,v,1960s，开始深入研究，犬、鼠喉的比较解剖学研究，,建立了犬、鼠喉移植的血管重建模型,v,1970s，离体喉的保存、喉移植的神经再支配模型，取,得部分成功,v,1969年第一例人喉移植失败引发了人喉移植是否合理的,争论，加上“,非生命必需器官移植,”,的伦理学争论影,响了喉移植的前进步伐,v,1972年，环孢霉素A的产生在器官移植史上具有里程碑,意义,v,1990s，重新开始深入研究并建立了喉移植的血管重建、,神经再支配（,神经肌肉蒂技术,）、免疫抑制等的动物模,型,v,1998年，首例人喉移植成功,喉移植的历史v 1920年Lahey首先提出喉移植的设想v,42,喉移植的历史v 1920年Lahey首先提出喉移植的设想v,喉移植的伦理学问题,v,“,非生命必需器官”的移植的伦理学争论,v,优点和缺点,完全成功,的喉移植能解决所有上述问题,复发的潜在风险，手术失败所带来的麻烦，免疫抑制剂,的使用，对寿命的影响,v,患者的选择是喉移植是否符合论理道德的根本,v,安全性和技术保障,v,社会的认可,v,英国一项问卷调查研究提示75无喉者愿意在,理想的条件,下接受喉移植,喉移植的伦理学问题v “非生命必需器官”的移植的伦理学争论完,43,喉移植的伦理学问题v “非生命必需器官”的移植的伦理学争论完,喉移植的研究热点,.,喉移植的血管重建动物模型,.,移植喉的保存,.,移植喉的神经再支配和功能恢复,.,抗免疫排斥,.,神经肌肉蒂技术,.,神经储存（,Nerve,Banking,）技术,喉移植的研究热点. 喉移植的血管重建动物模型. 移植喉的神经,44,喉移植的研究热点. 喉移植的血管重建动物模型. 移植喉的神经,人喉移植实践,人喉移植实践,45,人喉移植实践人喉移植实践45,神,经,肌,肉,蒂,技,术,神,46,神神46,受体喉和供体喉情况,受体喉和供体喉情况,47,受体喉和供体喉情况受体喉和供体喉情况47,血管和神经重建方法,血管和神经重建方法,48,血管和神经重建方法血管和神经重建方法48,一、,N+,颈部的治疗,q,N,颈部均应行颈淋巴结清扫术,；,q,声门上型喉癌,N,颈部主张行双侧颈淋巴结清扫,术，术式以根治性（或经典性）颈淋巴结清扫为,主,；,q,淋巴结有,包膜外侵犯,或有,多个淋巴结转移,者应行,术后放疗,；,q,前哨淋巴结,检测在喉癌颈部治疗中的应用有一定,的缺陷，目前仅处于研究的初步阶段,。,一、N+颈部的治疗qN颈部均应行颈淋巴结清扫术 ；q声门上,49,一、N+颈部的治疗qN颈部均应行颈淋巴结清扫术 ；q声门上,二、,N0,颈部的治疗,q,声门型,喉癌,N0,病例往往不行颈淋巴结清扫术，,因为颈部淋巴结转移率很低；,二、N0颈部的治疗q声门型喉癌N0病例往往不行颈淋巴结清扫术,50,二、N0颈部的治疗q声门型喉癌N0病例往往不行颈淋巴结清扫术,二、,N0,颈部的治疗,q,声门上型,T2,T4,、,声门下型,T3,T4,、,复发的,声门上型,以及经放疗和喉切除术的,晚期声门型,喉癌，,N0,颈部应行分区性颈淋巴结清扫；,q,治疗手段主要是,放疗或手术,，取决于原发肿瘤,的治疗手段选择，若以放射为主则加照颈部淋,巴结，若手术则加做分区性颈淋巴结清扫；,q,声门上型,喉癌,N0,颈部有人主张行双侧,II,IV,区,淋巴结清扫,。,二、N0颈部的治疗q声门上型T2T4、声门下型T3T4、,51,二、N0颈部的治疗q声门上型T2T4、声门下型T3T4、,一、化疗在喉癌治疗中的地位,q,目前尚无证据证明,单纯,化疗对声门型和声,门下型喉癌有效；,q,有,Meta,分析表明，,同步放化疗,可使局部晚,期喉咽癌和声门上型喉癌的,5,年生存率提,高,4,8,（与单纯放疗比较）；,q,通过诱导化疗后增加其手术机会、提高喉,功能保全率,；,q,新一代靶向治疗药物研发及临床应用研究，,已看到了,曙光,。,一、化疗在喉癌治疗中的地位q目前尚无证据证明单纯化疗对声门型,52,一、化疗在喉癌治疗中的地位q目前尚无证据证明单纯化疗对声门型,Nonsurgical treatments for,advanced disease,VA,Study,(1991, N,Engl,J,Med),GETTEC,(1998,Oral,Oncol),RTOG,91-11,(2003, N,Engl,J,Med),Nonsurgical treatments for adv,53,Nonsurgical treatments for adv,VA,Study,N,Engl,J,Med.,1991.324(24):1685-90.,VA StudyN Engl J Med. 1991.324,54,VA StudyN Engl J Med. 1991.324,Outcomes,of,VA,Study,Factor,IC + RT,68%,TL,+,RT,68%,98%,17%,-,2-yr survival,local control,88%,distant metastasis,11%,64%,larynx-preservation,N,Engl,J,Med.,1991.324(24):1685-90.,Outcomes of VA StudyFactorIC +,55,Outcomes of VA StudyFactorIC +,Conclusion of,VA,Study,Induction,chemo,+,RT,can,be,effective in,preserving,the,larynx in,a,high,percentage,of,patients,without,compromising overall survival,N,Engl,J,Med.,1991.324(24):1685-90.,Conclusion of VA Study Induct,56,Conclusion of VA Study Induct,GETTEC,Oral Oncol. 1998.34(3):224-8.,GETTECOral Oncol. 1998.34(3):2,57,GETTECOral Oncol. 1998.34(3):2,Outcomes,of,GETTEC,Factor,IC + RT,TL,+,RT,84%,2-yr survival,69%,50%,larynx-preservation,-,Oral Oncol. 1998.34(3):224-8.,Outcomes of GETTECFactorIC + R,58,Outcomes of GETTECFactorIC + R,Conclusion of,GETTEC,Better,survival,and,better,disease-free survival in,the,group,treated,by,total laryngectomy,than,in,the,group,treated,with,induction chemotherapy.,This,result,contradicts,the,result,of,VA,study,in,which,survival,was,the,same,in,the,2,groups.,Oral Oncol. 1998.34(3):224-8.,Conclusion of GETTEC Better s,59,Conclusion of GETTEC Better s,RTOG,91-11,N,Engl,J,Med.,2003.349(22):2091-8.,RTOG 91-11N Engl J Med. 2003.3,60,RTOG 91-11N Engl J Med. 2003.3,Outcomes,of,RTOG,91-11,Factor,CCRT,IC + RT,RT,2-y survival,5-y survival,local control,74%,54%,78%,76%,55%,61%,9%,75%,56%,56%,16%,67%,distant metastasis,8%,larynx-,84%,72%,preservation,N,Engl,J,Med.,2003.349(22):2091-8.,Outcomes of RTOG 91-11FactorCC,61,Outcomes of RTOG 91-11FactorCC,Conclusion of,RTOG,91-11,In patients with,laryngeal,cancer,radiotherapy with,concurrent administration,of,cisplatin,is superior,to,induction,chemotherapy,followed,by,radiotherapy,or,radiotherapy,alone,for,laryngeal preservation,and,locoregional control.,N,Engl,J,Med.,2003.349(22):2091-8.,Conclusion of RTOG 91-11N Engl,62,Conclusion of RTOG 91-11N Engl,Randomized larynx preservation trial outcomes,J,Clin Oncol. 2015.33(29):3262-8.,Randomized larynx preservation,63,Randomized larynx preservation,Summary,Declining survival in,laryngeal cancer,in the,US in,recent,years,CCRT,as standard,treatment modality for,laryngeal cancer,is,challenged,The,Surveillance,Epidemiology,and,End,Results,(SEER),Program,Summary Declining survival in,64,Summary Declining survival in,Long-term outcomes of,T4 laryngeal cancer,Factor,TL,+,RT,60%,LP,48.5%,63%,5-yr disease-specific,survival,5-year local control,10-year local control,84%,72%,58%,Cancer.,2015.121(10):1608-19.,Long-term outcomes of T4 laryn,65,Long-term outcomes of T4 laryn,Conclusion,Better,local control in,the,“total laryngectomy +,radiotherapy” group,“Total,laryngectomy +,radiotherapy” is still,standard,treatment modality for,T4,disease,Cancer.,2015.121(10):1608-19.,Conclusion Better local contr,66,Conclusion Better local contr,一、化疗在喉癌治疗中的地位,.,放疗,爱必妥治疗局部晚期头颈部,鳞状细胞,癌,（,SCCHN,）的,III,期临床研究（,BONNER,研究）：,.,此项国际,III,期临床研究比较了,单纯放疗,或,放,疗联合爱必妥,治疗局部晚期,SCCHN,的疗效,和安全性。,一、化疗在喉癌治疗中的地位. 放疗 爱必妥治疗局部晚期头颈,67,一、化疗在喉癌治疗中的地位. 放疗 爱必妥治疗局部晚期头颈,一、化疗在喉癌治疗中的地位,研究结果显示：,中位局部控制时间,.,西妥昔单抗联合放疗组为,24.4,个月,.,单用放疗组为,14.9,个月,（局部进展或死亡的风险比为,0.68,，,P,=,0.005,）,一、化疗在喉癌治疗中的地位研究结果显示：中位局部控制时间.,68,一、化疗在喉癌治疗中的地位研究结果显示：中位局部控制时间.,一、化疗在喉癌治疗中的地位,.,在总生存方面,当中位随访时间为,54.0,个月时，,.,联合治疗组的中位生存期为,49.0,个月,.,单用放疗组的为,29.3,个月,.,（死亡风险比为,0.74,，,P,= 0.03,）,一、化疗在喉癌治疗中的地位. 在总生存方面当中位随访时间为5,69,一、化疗在喉癌治疗中的地位. 在总生存方面当中位随访时间为5,一、化疗在喉癌治疗中的地位,.,在无进展生存方面,.,联合治疗组的无进展生存期为,17.1,个月,.,单用放疗组的为,12.4,个月,.,（疾病进展或死亡风险比为,0.70,，,P,=,0.006,）,一、化疗在喉癌治疗中的地位. 在无进展生存方面. 联合治疗组,70,一、化疗在喉癌治疗中的地位. 在无进展生存方面. 联合治疗组,一、化疗在喉癌治疗中的地位,毒性反应方面,.,除痤疮样皮疹和输液反应外，,.,两组,3,度或,3,度以上毒性反应（包括粘膜炎、,胃肠道反应、骨髓抑制）的发生率无显著,差异。,一、化疗在喉癌治疗中的地位毒性反应方面. 除痤疮样皮疹和输液,71,一、化疗在喉癌治疗中的地位毒性反应方面. 除痤疮样皮疹和输液,二、放疗在喉癌治疗中的地位,.,早期喉癌放射治疗疗效较好，但是治疗时,间长，有一定的后遗症,.,在英联邦国家是早期喉癌治疗的首选,.,中晚期喉癌单纯放疗效果不佳,.,主要应用于与手术结合的综合治疗,二、放疗在喉癌治疗中的地位. 早期喉癌放射治疗疗效较好，但是,72,二、放疗在喉癌治疗中的地位. 早期喉癌放射治疗疗效较好，但是,二、放疗在喉癌治疗中的地位,.,近年来，同步放化疗在中晚期喉癌治疗研究中,取得较好的效果保留喉功能（在欧美几乎,取代全喉切除术）。,同步放化疗是晚期头颈部鳞癌癌治疗的主要方,法，也是目前的研究热点之一。,.,与靶向治疗药物联合治疗的研究正在进行中。,二、放疗在喉癌治疗中的地位. 近年来，同步放化疗在中晚期喉癌,73,二、放疗在喉癌治疗中的地位. 近年来，同步放化疗在中晚期喉癌,思考题,1.,喉癌的治疗原则？,2.,喉癌微创手术方式有哪些？有何优势？,3.,CNo,喉癌的颈淋巴结处理？,思考题1. 喉癌的治疗原则？2. 喉癌微创手术方式有哪些？有,74,思考题1. 喉癌的治疗原则？2. 喉癌微创手术方式有哪些？有,喉是呼吸的管道，又是发音的器官。,喉是呼吸的管道，又是发音的器官。,75,喉是呼吸的管道，又是发音的器官。喉是呼吸的管道，又是发音的器,Overview,Laryngeal function,l,Respiration,l,Phonation,l,Swallowing,l,Effort,closure,Overview Laryngeal functionl,76,Overview Laryngeal functionl,喉解剖,一般将喉分为声门上区、,声门区和声门下区。,1)声门上区：,会厌、假声带、,喉室,2)声门区：,声带(包括前、,后联合）,3)声门下区：,声带下缘到环,状软骨下缘,喉解剖一般将喉分为声门上区、1)声门上区： 会厌、假声带、2,77,喉解剖一般将喉分为声门上区、1)声门上区： 会厌、假声带、2,喉解剖,喉的淋巴引流：,1) 声门上区：,淋巴组织,和,淋巴管丰富，引流至颈,部第,II,、,III,区淋巴结。,2) 声门区：,几乎无深层,淋巴系统。,3) 声门下区：,淋巴管较声,门上区少，引流入颈部第,III,、,VI,区淋巴结。,喉解剖喉的淋巴引流：1) 声门上区：淋巴组织2) 声门区：几,78,喉解剖喉的淋巴引流：1) 声门上区：淋巴组织2) 声门区：几,.,喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病占,全身恶性肿瘤的0.88.4，近年呈上升,趋势。,.,男性患者多见。,.,治疗以手术和放射治疗为主。,. 喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病占. 男性患者多见。.,79,. 喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病占. 男性患者多见。.,Epidemiology,Epidemiology,80,EpidemiologyEpidemiology80,Epidemiology,Incidence & mortality,l,Global incidence: 3.9/100,000 (male); 0.5/100,000,(female),l,Global mortality: 2.0/100,000 (male); 0.2/100,000 (female),l,156,900 new cases and 83,400 deaths in 2012,l,Accounting for 1.1% of all new cancers and 1% of,cancer-,specific deaths,l,14,th,most common cancer and 15,th,largest,cancer killer in,men,CA,Cancer J,Clin. 2015.65(2):87-108.,Epidemiology Incidence & mort,81,Epidemiology Incidence & mort,Epidemiology,Epidemiology,82,EpidemiologyEpidemiology82,喉癌治疗研究进展,喉治疗模式的沿革：,.,全喉切除术,.,放射治疗,.,部分喉切除术,.,喉癌的微创手术,.,同步放化疗,多学科综合治疗模式,(multiple,disciplinary,team,MDT,）,喉癌治疗研究进展喉治疗模式的沿革：. 放射治疗. 部分喉切除,83,喉癌治疗研究进展喉治疗模式的沿革：. 放射治疗. 部分喉切除,喉癌治疗研究进展,原发灶治疗,1.,喉癌治疗模式的变迁,2.,微创手术的介入,3.,安全切缘研究,4.,复发喉癌的治疗,5.,喉移植的研究进展,喉癌治疗研究进展原发灶治疗1. 喉癌治疗模式的变迁4. 复发,84,喉癌治疗研究进展原发灶治疗1. 喉癌治疗模式的变迁4. 复发,喉癌治疗研究进展,区域淋巴结治疗,N0,颈部的治疗,N+,颈部的治疗,喉癌治疗研究进展区域淋巴结治疗,85,喉癌治疗研究进展区域淋巴结治疗喉癌治疗研究进展区域淋巴结治疗,喉癌治疗研究进展,综合治疗,化疗在喉癌治疗中的地位,放疗在喉癌治疗中的地位,喉癌治疗研究进展综合治疗化疗在喉癌治疗中的地位,86,喉癌治疗研究进展综合治疗化疗在喉癌治疗中的地位喉癌治疗研究进,一、喉癌治疗模式的变迁,.,上世纪80年代以前，全喉切除术是喉癌的主,要根治手段,.,部分喉切除从80年代末始已成为喉癌治疗的,主要手段,.,早期喉癌的放射治疗也有较好的疗效，但治,疗周期长，有一定的后遗症,一、喉癌治疗模式的变迁. 上世纪80年代以前，全喉切除术是喉,87,一、喉癌治疗模式的变迁. 上世纪80年代以前，全喉切除术是喉,Total,laryngectomy,First performed by Billroth,in 1873,(for,laryngeal,cancer,patient),The only treatment option for,patients with,advanced laryngeal cancer,for,years,Lost its importance in,recent,decades,Relegated to salvage of,recurrent,disease after,failure,of larynx-preservation modalities,Total laryngectomy First perf,88,Total laryngectomy First perf,一、喉癌治疗模式的变迁,.,喉功能保全在喉癌治疗中的地位已经被摆,到与根治同样重要的地位,.,在欧美国家，晚期喉癌的喉功能保全模式,（同步放化疗）正在逐步取代全喉切除模,式，全喉切除术作为挽救性手段,.,各种喉功能保全手术和综合治疗方案以及,微创手术的开展是喉功能保全模式的代表,一、喉癌治疗模式的变迁. 喉功能保全在喉癌治疗中的地位已经被,89,一、喉癌治疗模式的变迁. 喉功能保全在喉癌治疗中的地位已经被,Treatment,of,laryngeal cancer,l,Oncologic benefit,VS,l,Impact on function,Treatment of laryngeal cancerl,90,Treatment of laryngeal cancerl,Larynx-preservation,strategies,What,are,the larynx-preservation treatment,options for,limited stage,(T1,T2),primary site,disease that,do not compromise survival,?,What,are,the considerations in selecting among them?,What,are,the larynx-preservation treatment,options for,advanced stage,(T3,T4),primary site,disease that,do not compromise survival,?,What,are,the considerations in selecting among them?,J,Clin Oncol.,2006.24(22):3693-704,Larynx-preservation strategies,91,Larynx-preservation strategies,Principles,of,organ,preservation,Head Neck Oncol. 2009.1:12.,Principles of organ preservati,92,Principles of organ preservati,二、喉癌的微创手术,包括支撑喉镜下显微切除术和激光切除术,优势：,1.,损伤小，无需颈部切口和气管切开,2.,出血少、术野清晰,准确率高,3.,功能保全好,愈合快，,4.,疤痕小，感染少,5.,手术时间短，病人痛苦小,6.,患者住院时间短，治疗费用低,二、喉癌的微创手术包括支撑喉镜下显微切除术和激光切除术1.,93,二、喉癌的微创手术包括支撑喉镜下显微切除术和激光切除术1.,Transoral,laser,microsurgery,(TLM),Green,first attempted transoral resection,of,laryngeal cancer,in 1852,Lynch,first introduced the technique of endoscopic,cordectomy using,suspension laryngoscopy,in 1920,Strong,and Jako first performed,CO2 laser,cordectomy in 1972,Transoral laser microsurgery (,94,Transoral laser microsurgery (,适应证：,v,声门型喉癌T1T2病变（前联合受累者除外）,v,舌骨上会厌癌T1T2病变,v,局限的杓会皱襞癌,v,早期室带癌T1T2病变,相对适应证：,v,声门型喉癌T1病变侵犯前联合或前联合癌,v,声门型喉癌T1病变侵犯声带突或杓状软骨,v,声门型喉癌T2T3病变,v,声门上型喉癌T2T3病变,适应证：v 声门型喉癌T1T2病变（前联合受累者除外）v,95,适应证：v 声门型喉癌T1T2病变（前联合受累者除外）v,应用情况,v,发达国家：,.,美,国：,1980,1985,年,激光手术,占喉癌手术的,34.2%,1990,1992,年,激光手