发热诊治思路课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,发热诊治思路,南昌大学第一附属医院张伦理,1,发热诊治思路南昌大学第一附属医院张伦理1,发热的概念,正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。,当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。,正常体温一般为36-37（腋测法）。,区别：生理性体温升高、过热。,2,发热的概念正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液,发 热 的 概 念,低热,口温37.5 ,肛温38.0 ,一日间体温变动1.0-1.2 ,中等度热,38.0 39.0 ,高热,39.1 41.0 ,超高热,41 ,定义：,机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”,上移，从而引起体温的调节性升高。,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,3,发 热 的 概 念低热口温37.5 中等度热38.0 ,生理体温变化及影响因素,基础体温,性别：,男性,女性,由儿童到17岁期间降低 0.5,由儿童到13岁期间降低 0.5,排卵,升高0.5,早晚变化,早低，晚高，相差1 ,运动,剧烈运动后，体温会升高1 ,饮食和消化,升高0.5 -1 ,外界温度和衣着,程度不同,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,4,生理体温变化及影响因素基础体温排卵升高0.5早晚变,发热热程三种分类,急性发热：指自然病程,2周,不明原因发热：1、发热时间持续3周；2、体温多次38.3；3、经过1周完整的病史询问，体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。,慢性长期低热：体温波动在37.5-38.4之间，持续4周以上。,5,发热热程三种分类急性发热：指自然病程2周5,发热的机制,6,发热的机制6,发热的机制,致热源性发热,外源性致热源（微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物）白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）内源性致热源（IL-1、TNF、干扰素）体温调定点发热。,7,发热的机制 致热源性发热 7,致 热 原,定义,能引起人体或动物发热的物质,分类,外源性致热原：传染原或致炎剌激物,内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等,内生致热原的发现,1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。,8,致 热 原定义 能引起人体或动物发热的物质,内 生 致 热 原,内生致热原的作用方式,前列腺素,cAMP,Na,+,/Ca,2+,比值,新发现的内生致热原,干扰素,肿瘤坏死因子,巨噬细胞炎症蛋白-1,9,内 生 致 热 原 内生致热原的作用方式9,发热的机制,非致热源性发热 （过热）,体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症等。,引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。,引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。,10,发热的机制 非致热源性发热 （过热）10,发 热 的 基 本 环 节,致病微生物,内毒素,外毒素,抗原抗体,复合物,类固醇,致炎物,发热激活物,单核细胞,直接,OVLT,下丘脑,EP,Na+/Ca2+,cAMP,PGE,“调定点”上移,皮肤血管收缩,散热,骨骼肌寒战,产热,体温升高,11,发 热 的 基 本 环 节致病微生物发热激活物单核细胞 直,发 热 的 热 型 与 疾 病,弛张热,风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等,间歇热,疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等,波状热,布鲁菌病,消耗热,败血症,马鞍热,登革热,回归热,回归热、何杰金病等,不规则热,风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等,12,发 热 的 热 型 与 疾 病弛张热风湿热、败血,主要热型,稽留热：24小时体温相差不超过1，体温维持在39-40，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。,弛张热：24小时体温相差超过1，体温常在39 以上，最低点未达正常。见于伤寒缓解期，流行性出血热、败血症。,间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。,不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、胸膜炎。,13,主要热型稽留热：24小时体温相差不超过1，体温维持在39-,发热的病因分类,感染性发热：是目前最多见的发热原因，约占发热的50%,细菌感染：如：结核病、胆道感染、肝脓肿、膈下脓肿以及感染性心内膜炎等。,病毒感染：如：流感、SARS、高致病性禽流感、流行性出血热等。,真菌、梅毒及寄生虫感染：,14,发热的病因分类感染性发热：是目前最多见的发热原因，约占发热的,发热的病因分类,非感染性发热。,无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。,抗原-抗体反应：自身免疫性疾病、风湿性疾病、血清病、药物热等。,内分泌代谢障碍：甲状腺功能亢进。,皮肤散热减少。,体温调节中枢功能失常。,自主神经功能紊乱 ：感染后低热、原发性低热等。,15,发热的病因分类非感染性发热。15,发热的病因分类,不同年龄组不明原因发热的病因具有各自的规律：,6岁以下患儿：感染性疾病最为多见，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染。,6-14岁：结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因。,14岁以上：感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。,16,发热的病因分类不同年龄组不明原因发热的病因具有各自的规律：1,对发热的诊断有重要意义的临床表现,体温的上升与下降方式、,热型,。,寒战。,中毒症状。,皮疹。,淋巴结肿大。,肝脾肿大。,出血倾向。,关节痛。,结膜充血。,单纯疱疹。,17,对发热的诊断有重要意义的临床表现体温的上升与下降方式、热型。,如何对“发热”的病人作出诊断？,18,如何对“发热”的病人作出诊断？18,诊断标准,国内：,病程,2周,以上，体温多次超过,37.5,，,经,完整,病史询问、详细体检后仍,不能,明确,诊断者,。,国外：,病程3,周,以上，体温超过,38.3,，,入院1,周仍,不能明确,诊断者,。,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,19,诊断标准 国内：病程2周以上，体温多次超过37.5， 1,观察热程与伴随症状,仔细追问病史,全 面 反 复 的 体 格 检 查,实 验 室 检 查,诊断性治疗,临床诊断步骤,20,观察热程与伴随症状临床诊断步骤 20,长程发热与短程发热,长程发热：一般是指发热在2-3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（FUO）。,短程发热：发热在2-3周内。在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难,21,长程发热与短程发热长程发热：一般是指发热在2-3周以上，经常,短程发热患者诊断的“定律”（1）,急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。,发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染（内科系统各科均常见，往往不构成诊断困难，,复习常见的局灶性感染,）。,22,短程发热患者诊断的“定律”（1）急性起病、病程短（2-3周）,短程发热患者诊断的“定律”（2）,发热无定位症状和体征首先考虑,系统性感染,（传染病）,其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。,皮疹,、,浅表淋巴结肿大,、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查）,血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义（见病例分析1，3）。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。,23,短程发热患者诊断的“定律”（2）发热无定位症状和体征首先考虑,短程发热患者诊断的“定律”（3）,外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。,特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。,熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。,24,短程发热患者诊断的“定律”（3）外周血及骨髓细胞学检查对难以,短程发热患者诊断的“定律”（4）,详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。,25,短程发热患者诊断的“定律”（4）详细询问病史、认真的体格检查,常见的局灶性感染,头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎。,颈部：淋巴结炎。,胸部：支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎、心包炎、心内膜炎、乳腺炎（女性）。,腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、（胰腺炎）、膀胱炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。,皮肤、伤口感染：皮肤脓肿、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎。,26,常见的局灶性感染头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、,常见传染病出疹大致时间顺序,第一天：水痘、风疹、手-足-口病。,第二天：猩红热。,第四天：麻疹。,第六天：伤寒。,传染性单核细胞增多症常在发病1-2周出疹，持续时间长短不一。,幼儿急诊在高热3-5天后热退疹出。,27,常见传染病出疹大致时间顺序第一天：水痘、风疹、手-足-口病。,常见传染病的疹形态,玫瑰疹：伤寒。,红斑疹：点状或片状充血，猩红热。,淤点、淤斑：流脑、败血症、麻疹、出血热。,疱疹：水痘、带状疱疹、单纯疱疹、手-足-口病。,斑丘疹：麻疹、其它病毒疹。,口腔黏膜疹。,28,常见传染病的疹形态玫瑰疹：伤寒。28,出疹的其他特征,出疹顺序。,疹退后表现。,伴随的症状体征等。,29,出疹的其他特征出疹顺序。29,发热、淋巴结肿大常见疾病,局部淋巴结肿大：,局部炎症引流引起的非特异性淋巴结炎。,局部肿瘤转移致淋巴结肿大。,淋巴结结核、坏死性淋巴结炎，。,风疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等传染病可引起全身浅表淋巴结肿大也可引起局部淋巴结肿大。,30,发热、淋巴结肿大常见疾病局部淋巴结肿大：30,发热、淋巴结肿大常见疾病,全身淋巴结肿大：,传染病：水痘、麻疹、传染性单核细胞增多症、获得性免疫缺陷综合征、恙虫病、 结核病、钩体病、梅毒等。,血液病：白血病、淋巴瘤。,坏死性淋巴结炎，风湿性疾病。,其他。,31,发热、淋巴结肿大常见疾病全身淋巴结肿大：31,常见“发热待查”传染病早期诊断要点（1）（根据本地区特点、个人经验）,沙门菌感染：发热、血象WBC总数不高、嗜酸细胞减少，无定位症状和体征/或有腹泻。病程4天以上。,肾综合征出血热：发热伴显著头痛/或腰痛，血小板明显减少提示诊断。尿蛋白+以上、低血压、尿量减少、鼠类接触史进一步支持诊断。,32,常见“发热待查”传染病早期诊断要点（1）（根据本地区特点、,常见“发热待查”传染病早期诊断要点（2）（根据本地区特点、个人经验）,传染性单核细胞增多症（EBV/CMV感染）：往往造成诊断困难。发热伴颈部淋巴结肿大，原因不明考虑该病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血异型淋巴细胞10%初步诊断，开展特异性检查提高确诊率！注意：早期外周血可以分叶核为主，异淋可在疾病后期出现。,“不典型病毒感染”：发热、无定位症状和体征，外周血象WBC不高，病程短（1周内）、退热快。脾不大。一般诊断“上感”。,33,常见“发热待查”传染病早期诊断要点（2）（根据本地区特点、,常见“发热待查”传染病早期诊断要点（3）（根据本地区特点、个人经验）,败血症：发热、常有寒战，中毒症状重，血象分叶核显著升高提示诊断，原发灶和转移灶的存在进一步提示诊断，血培养确定诊断。,疟疾：间日虐常有发作期（寒战、高热、大汗）、间歇期典型过程。恶性虐可有不规则发作，流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复多次血、骨髓涂片找疟原虫确定诊断。,34,常见“发热待查”传染病早期诊断要点（3）（根据本地区特点、,常见“发热待查”传染病早期诊断要点（4）（根据本地区特点、个人经验）,恙虫病：并不复杂。发热、中毒症状、焦痂/溃疡、淋巴结肿大临床诊断。流行季节、草地/野外接触史提示诊断，关键仔细寻找焦痂。,流行性脑脊髓膜炎：发热伴瘀点、瘀斑、外周血白细胞总数明显升高，无原发灶需考虑该病，脑膜刺激征及脑部症状进一步提示，脑脊液化验是关键（别忘了沉渣G染色找细菌立刻）。,35,常见“发热待查”传染病早期诊断要点（4）（根据本地区特点、,病例1,患者王 ，男，32岁，广东汕头市人。司机。因持续发热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无明显诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自服中药及感冒药（具体不详），疗效欠佳。曾到本院查疟原虫，未找到。今天到本院就诊，门诊拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐史，无鼠类接触史，无草地接触史，在深圳居住多年，今年无外出旅游史。,36,病例1患者王 ，男，32岁，广东汕头市人。司机。因持续发,体查：T39.7，P120次/分。余体查无异常。血常规：WBC：7.010,9,/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。,讨论,本例发热的特点。,总结本例的病例特点。,患者的诊断与鉴别诊断。,患者进一步检查，目前治疗。,37,体查：T39.7，P120次/分。余体查无异常。血常规：W,本例发热的特点：,短程发热，起病急。,持续性发热，可能为弛张热。,病初有畏寒、寒战。,伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常，热退时头痛缓解。,中毒症状不重。,38,本例发热的特点：38,本例特点：,青壮年男性，急性起病。,以发热为主要临床表现，无明确的定位症状和体征，中毒症状不重。,血象不高。,39,本例特点：39,诊断分析（1）,本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即无明显定位症状和体征的发热、血象不高。,根据“定律” ，首先考虑,系统性感染（传染病）,其次隐匿性局灶感染。,原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感染（伤寒、副伤寒）、G-阴性菌感染、结核病；疟疾。（记住！）,40,诊断分析（1）本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即无明显,诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断,上呼吸道感染：发热、中毒症状不重支持上感；但无上呼吸道症状、发热1周仍不退不支持上感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断。,传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。,肾综合征出血热：有发热、头痛需考虑该病，但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰痛，尿蛋白不多，无鼠类接触史，可能性较小。,41,诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断上呼吸道感染：发热、中毒症,诊断分析（3）：以上疾病的鉴别诊断,麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道症状，无柯氏斑暂不考虑。,G-阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状、后期无寒战，有待血培养等进一步观察。,恙虫病：无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、不是流行季节，可能性小。,肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性起病可能性较少。有待胸片等检查排除。,疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间歇期交替的发作。可能性小。,42,诊断分析（3）：以上疾病的鉴别诊断麻疹：发热一周未出疹，无呼,诊断分析（4）：以上疾病的鉴别诊断,沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位症状和体征，中毒症状不重，血象不高符合沙门氏菌感染的表现，可能性大。,隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一步排除。,总之，本例初步考虑：沙门氏菌感染。进一步观察病情、检查排除：上呼吸道感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾等疾病。,43,诊断分析（4）：以上疾病的鉴别诊断沙门氏菌感染：本例发热1周,进一步检查、治疗,三大常规，血培养，电解质，肝、肾功能，血沉，CRP，肥达反应，胸片、腹部B超。骨髓培养及细胞学检查。,治疗：氟罗沙星广谱、对沙门菌有针对性、经济,。,44,进一步检查、治疗三大常规，血培养，电解质，肝、肾功能，血沉，,检查结果,血常规： WBC：7.010,9,/L，N：58.6%，E：0.1%。,ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。,胸片正常，B超：肝实质回声增粗。,血培养：伤寒沙门菌。“对各种抗生素敏感”。,45,检查结果血常规： WBC：7.0109/L，N：58.6%,结论,通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊断的思路。,经验（地区性经验，仅供参考。不要求掌握）：,“畏寒非伤寒”是不对的！伤寒可以有畏寒、寒战，尤其是在疾病早期，但持续有畏寒仍要考虑伤寒，至少本地区如此。,热型对诊断的帮助已大为降低，多数病例难以发现阶梯状上升的体温。,原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚，对无明显定位症状和体征/或消化道症状、体征的发热、4天以上，血象不高，流行地区需考虑伤寒。,46,结论通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊断的思路。,长程发热,主要见于,特殊感染性疾病,血液病,风湿性疾病,恶性肿瘤。,47,长程发热主要见于47,结核病诊断要点（1）,结核病：根据发热伴结核中毒症状和/或呼吸道症状/体征，胸片发现，入院后常规检查胸片发现也不少见。,结核病患者出现高热时往往有明显的中毒症状（消瘦、精神萎靡等）或/及呼吸道症状。,血型播散性结核病、不典型部位的肺内结合、肺外结核（脑膜、深部淋巴结、肝、肾、肠、腹膜等）是长期发热的重要原因见长程发热。,48,结核病诊断要点（1）结核病：根据发热伴结核中毒症状和/或呼吸,结核病诊断要点（2）,有意义的检查：PPD阳性、ESR、CRP、球胆白升高。,胸片的变化多数较慢（2-3月内无明显变化）、但也有变化快者（1周内明显恶化的）。,努力寻找病原体（抗酸菌，结核菌），必要时取出病理进行活检（包括腹腔镜、手术探查）有诊断意义。,49,结核病诊断要点（2）有意义的检查：PPD阳性、ESR、CRP,结核病诊断要点（3）,有原发病时不要否认结核（HIV感染、白血病、肝硬化、SLE）。,抗结核治疗多数能提示诊断，但严重结核治疗1-3月可无改善。,50,结核病诊断要点（3）有原发病时不要否认结核（HIV感染、白血,包括：,发热病史,用药史,外科手术史,输血史,动物接触史,职业史,业余爱好史,旅游史,临床诊断步骤（2）,仔细追问病史,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,51,包括：发热病史临床诊断步骤（2） 仔细追问病史,病 史 线 索,（1）,病史,可能疾病,药物和有毒物质接触史,药物热、烟雾热,蜱接触史,间歇热、落基山斑点热、莱姆病,动物接触史,鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热,肌痛,旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家族性地中海热、多发性肌炎,头痛,间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热,神智异常,类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热,心血管异常,亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,52,病 史 线 索（1）病史可能疾病药物和有毒物质接触史药物热、,病 史 线 索,（2）,病史,可能疾病,干咳,结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热,眼痛和视力异常,一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎,消耗,肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病,腹痛,结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎,背痛,布鲁菌病、亚急性心内膜炎,颈痛,亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,53,病 史 线 索（2）病史可能疾病干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒,临床诊断步骤（3）,全 面 反 复 的 体 格 检 查,皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病；,淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤；,脉络膜结核结节粟粒性结核；,心脏杂音改变感染性心内膜炎。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,54,临床诊断步骤（3） 全 面 反 复 的 体 格 检 查,血、尿常规，肝功能，血沉；,血、尿细菌培养及胸片、B超；,嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；,CT、MRI、放射性核素、活组织检查。,临床诊断步骤（4）,实 验 室 检 查,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,55,血、尿常规，肝功能，血沉；临床诊断步骤（4）实 验 室,临床诊断步骤（4）,实 验 室 检 查,三大常规是诊断FUO时最基本、实用、简单易行的检查，而有时却又被忽略。特别是血常规经常可对FUO定性，以及对血液系统肿瘤诊断具有重要价值。,抗原、抗体检测是我们诊断FUO的重要手段，但我们应注意血液中抗体检测的特异性和敏感性有限，不能以单次抗体阳性或阴性而确诊或排除某种疾病，特别是对感染性疾病，我们应动态观察抗体滴度的变化。,肝肾功能、心肌酶学是诊断FUO时常规进行的检查，它们同时异常升高多表示患者病毒感染的可能性较大。,血培养是诊断FUO的重要检查，应包括普通细菌、厌氧菌和真菌培养，必要时行L型细菌培养费。在采血进行培养时应注意以下几点：（1）应在畏寒、寒战时，使用抗菌药物之前采血；（2）应反复多次培养；（3）做药敏试验；（4）采血量要足够（20mL/次）；（5）必要时行骨髓培养以提高培养阳性率,56,临床诊断步骤（4）实 验 室 检 查三大常规是诊断FU,临床诊断步骤（4）,实 验 室 检 查,侵入性有创检查，如骨髓细胞学检查以明确或排除部分血液系统恶性肿瘤；穿刺病理学活检在必要时进行，如淋巴瘤绝大部分是通过淋巴结活检而确诊，病理学检查的许多疾病确诊的金标准。因此，对FUO患者，如经上述病史询问、体格检查、全面必要的实验室检查以及影像学检查仍不能明确诊断者，我们应尽可能地寻找有穿刺价值的部位进行穿刺活检,57,临床诊断步骤（4）实 验 室 检 查侵入性有创检查，如,临床诊断步骤（4）,实 验 室 检 查,影像学检查和内镜检查X线、B超、CT、MRI等影像学检查手段以及内镜检查是我们诊断FUO必要的工具。但有时也需要多次复查,在诊治FUO时，已将X线和B超作为常规检查，B超部位常规包括肝、胆、脾、肾脏、输尿管、膀胱、腹腔深部淋巴结，女性患者还应包括盆腔器官。超声心动图对心包炎、心瓣膜病变的诊断具有重要价值,58,临床诊断步骤（4）实 验 室 检 查影像学检查和内镜检,临床诊断步骤（5）,诊断性治疗,在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；,应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；,无特殊原因，不得随意更换药物；,常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,59,临床诊断步骤（5） 诊断性治疗在不影响进一步检查的情况,引 起 发 热 的 常 见 病 因,发热性质 病 因 疾 病,各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染,感染性 支原体、衣原体、螺旋体、,发热 立克次体和寄生虫等）,血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、,白血病等,风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、,变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性,脂膜炎、成人Still病等,实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等,理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等,神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊,乱等,其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,60,引 起 发 热 的 常 见 病 因发热性质,原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤,热程大于23周，期间有数次体温大于38.5,不能归属于发热不明发热,口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热,液温度也升高,是,重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查,全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X,线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电,泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查,胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养,3次,患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪,异常发现,是,无异常理学检查发现,无异常,不是,不是,有异常发现,一项或多项异常,无,是,61,原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤 热程大于23周,镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现,肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查,好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪,所有 的实验室资料,病情加重 病人情况稳定,在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访,阴性心内膜炎、血管炎，结核病,阳性,阳性,阳性发现,阴性,阴性,阴性,阴性,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,62,镓扫描、腹部CT,病例一,患者：,女，60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝,硬化，脾功能亢进”行脾切除术，同时结扎,三条胃底静脉。,术后：,出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体,温最高达,39.8。,查腹水常规示细胞数,270010,6,/L。单核细胞55，多核细胞45。,血常规示白细胞9.07 10,9,/L,，,N 72.6%，,Hb 96g/L。予菌必治、先锋必、复达欣等,治疗，疗效欠佳。,63,病例一患者：女，60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝,体检：,神清，一般可，T 39.6 ，贫血貌，巩膜无黄染，可,见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性浊,音（），双下肢轻度浮肿。,入院后，,查胸片，两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆,腔中度积液，腹部CT示肝脏多发囊肿，左膈下轻度,不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细,胞数1500106/L，腹水培养无细菌生长。血常规示,白细胞12.46 109 /L ， N 83%。,诊断：,脾切除术后膈下脓肿。,处理：,去甲万古霉素0.8BID 舒氨新3.75BID灭滴灵0.5BID ，静脉滴注。,效果：,一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治,疗一周，复查腹部CT，膈下脓肿消退，好转出院。,64,体检：神清，一般可，T 39.6 ，贫血貌，巩膜无黄染，可,糖 皮 质 激 素,具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；,一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、Still病等慎用）；,滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,65,糖 皮 质 激 素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；6,抗 菌 药 物,对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗；,滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,66,抗 菌 药 物对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要,发 热 的 处 理 原 则,下列情况应及时解热,适用于高热；,持续发热不退者；,伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；,病因明确的长期发热性疾病等,恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）,心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）,选用适宜的解热措施,加强对高热或持久发热病人的护理,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,67,发 热 的 处 理 原 则 下列情况应及时解热67,物 理 降 温,可作为紧急降温措施；,酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷；,降低室温（27,）。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,68,物 理 降 温 可作为紧急降温措施；,解 热 药 物 的 适 应 症,适用于高热；,持续发热不退者；,伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；,病因明确的长期发热性疾病等。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,69,解 热 药 物 的 适 应 症适用于高热；,正确和全面认识解热药物,70,正确和全面认识解热药物70,解,热镇痛抗,炎药,定义：,指,一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。,共同作用的基础：,它们都可抑制体内前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，从而发挥疗效。,杨世杰 主编. 药理学.北京：人民卫生出版社，2001,71,解热镇痛抗炎药 定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗,常 用 解 热 机制,针对发热病因,针对发热机制中心环节：,干扰或阻止EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用,妨碍或对抗EP对体温调节中枢的作用,阻断发热介质的合成,以上措施可导致,上升的调定点下降而退热,目前临床上采用的解热药包括,化学解热药,和,类固醇解热药,杨世杰 主编. 药理学.北京：人民卫生出版社，2001,72,常 用 解 热 机制针对发热病因72,退 热 药 的 作 用 机 制,解热镇痛药对,PG,合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致,解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响,服用解热阵痛药物,抑制,PG合成酶（环加氧酶）,前列腺素（PGE1）的合成、释放减少,恢复体温中枢的正常反应性,使外周血管扩张并排汗,体温恢复正常,73,退 热 药 的 作 用 机 制解热镇痛药对PG合成酶活性抑制,常 用 退 热 药 物 分 类,苯胺类：,对乙酰氨基酚（扑热息痛）,吡唑酮类：,保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松,水杨酸类：,乙酰水杨酸（阿司匹林,）,有机酸类：,吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸,）,杨世杰 主编. 药理学.北京：人民卫生出版社，2001,74,常 用 退 热 药 物 分 类苯胺类：杨世杰 主编. 药理学,世界卫生组织（WHO）推荐,对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物,首选，具有安全系数高，疗效好的优点,75,世界卫生组织（WHO）推荐75,老年体弱，幼儿及体温在,40,以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。,一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。,解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。,阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。,应用解热镇痛药注意事项,76,老年体弱，幼儿及体温在40以上的发热病人，剂量宜小，宜选用,发热待查的临床分析思路,当完成病史采集和体格检查后，在继续完善实验室检查和影像学检查的同时，我们对诊断FUO应具有缜密、系统的临床思维。在临床诊断过程中一般遵循下列思路，即定性定位定因。首先定性，即判断引起FUO的疾病属于感染性还是非感染性；然后定位，即判断引起FUO的疾病大概属于哪个系统或器官；最后定因，即明确引起FUO的具体病因,77,发热待查的临床分析思路 当完成病史采集和体格检查后，在继续完,发热待查的临床分析思路,定性以下几点有助于定性判断（1）感染中毒症状由于致病微生物入侵机体后释放毒素等，导致患者出现畏寒、寒战、全身酸痛或不适、显著乏力、精神萎靡、食欲下降、意识模糊等，这些表现统称为感染中毒症状。主要依据感染中毒症状的有无或轻重来判断发热是感染性疾病还是非感染性疾病所致。当然仅仅依据感染中毒症状的轻重来判断引起FUO的疾病是感染性还是非感染性，有时不一定完全准确，但还应结合其他临床表现和实验室结果。（2）起病缓急一般而言，大部分感染性发热为急性起病，许多患者可心询问出准确的起病日期甚至时刻；而非感染性发热起病较隐袭，无诱因时多询问不出准确的起病日期。只有全面综合分析才能够作出正确的判断,78,发热待查的临床分析思路定性以下几点有助于定性判断（1）,发热待查的临床分析思路,定位可依据以下几点作出判断分析。（1）症状除了发热、乏力、食欲下降等非特异性表现，我们应仔细询问身体其他部位临床表现，然后依据这些临床表现来给疾病定位。如患者主要表现为发热、头痛、呕吐并有意识不清，那我们可初步判断引起此次发热的疾病可能位于中枢神经系统；如患者主要表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，则引起此次发热的疾病可能位于呼吸系统。（2）体征除了临床症状外，临床体体征也是进行定位的重要依据。如患者脑膜刺激征阳性或病理征阳性则可定位于中枢神经系统；如发热、腹痛伴有Murphys征阳性，则可定位于肝胆系统。当然亦有部分发热性疾病临床体征很少，甚至缺如，或体征缺乏特异性而没有定位价值。（3）实验室和影像学资料实验室和影像学结果可帮助定位，特别是影像学检查阳性结果具有很重要的定位价值,79,发热待查的临床分析思路定位可依据以下几点作出判断分析。,发热待查的临床分析思路,定因对FUO的定因可依据临床表现、体征、实验室检查和影像学资料来分析。当对FUO进行正确定性、定位后，许多疾病的诊断基本清楚，但仍可能有部分疾病诊断不清，这时我们可能主要需要依据动态实验室检查和影像学资料来最后明确诊断,80,发热待查的临床分析思路定因对FUO的定因可依据临床表现、,发热待查的临床分析思路,诊断性治疗如发热患者以各项检查仍未确诊，必要性可按照临床高度怀疑的疾病进行相应的诊断性治疗，但是只有符合下列2种情况之一才采用诊断性治疗：（1）首先应用于可能有高度危险而必须紧急治疗的疾病，例如败血症、感染性心内膜炎、恶性疟疾等；（2）高度怀疑为某种疾病但暂又无明确依据，可使用对该病原体有特效而对其他病原体无效，且短期使用即可见效的药物，如结核病、疟疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、肺吸虫等寄生虫感染。但此类药物应用不当也可引起治疗矛盾，或无的放矢反而使诊断更加困难。因而诊断性治疗前我们必须深思熟虑，在密切观察下进行。我们坚决反对无原则地随便滥用抗菌药物、糖皮质激素等进行诊断性治疗,81,发热待查的临床分析思路诊断性治疗如发热患者以各项检查仍未,发热待查的临床分析思路,FUO的诊断应注意综合判断和动态辩证思维。,应遵循一个基本的思维方法：,先常见病、多发病，后少见病、罕见病,先器质性疾病，后功能性疾病；,先一元论，后二元论,82,发热待查的临床分析思路FUO的诊断应注意综合判断和动态辩证思,治疗原则,治疗的关键是针对病原的治疗，在诊断未明确之前，我们应遵循以下原则：,对疾病定性不清时，首先按感染性疾病处理（并非指全部按细菌感染处理）。因为感染性疾病进展快，而且除部分病毒性疾病外的大部分疾病有特效治疗措施，况且少数疾病如败血症不紧急处理会导致严重后果；而非感染性疾病所致FUO即使延误治疗只要时间不是太久，就不会因延误诊治而对患者病情造成较大伤害。当疑为细菌感染所致高热时，应采集各种培养标本后才给予相应抗菌药物经验治疗,83,治疗原则治疗的关键是针对病原的治疗，在诊断未明确之前，我们应,治疗原则,低热和中度发热一般不作特殊对症处理，即使高热患者亦不要轻易应用退热剂，以免改变其热型或掩盖其临床表现对诊治造成困难。退热方式首选物理降温，包括降低室温、醇浴、冰敷或冰盐水灌肠，可单独采用也可联合应用。下列情况应作紧急降温，可选用退热剂甚至亚冬眠疗法：（1）体温40；（2）高热伴昏迷、抽搐、谵妄以及呼吸困难；（3）高热伴休克或心功能不全；（4）高热中暑；（5）物理降温无效的高热；（6）婴幼儿退热指征宜放宽,84,治疗原则低热和中度发热一般不作特殊对症处理，即使高热患者亦不,治疗原则,FUO诊断不清时，亦或是非抢救患者生命所必需，不要轻易使用糖皮质激素退热。因为使用糖皮质激素会改变其热型或掩盖其他临床表现，对诊治造成困难；而且使用糖皮质激素退热，有可能导致细菌、病毒、真菌等感染扩散，病情加重,85,治疗原则FUO诊断不清时，亦或是非抢救患者生命所必需，不要轻,总结,FUO是常见的临床问题，对其诊治应具有缜密的临床思维和处置程序。病史询问和体格检查过程中一定要细致，不放过任何蛛丝马迹；实验室检查要有的放矢，而且许多检查要反复复查以观察其动态变化；对检查结果要紧密结合临床，不能够不假思索地把检查结果作为诊断的绝对依据而忽略临床表现。在FUO诊断不清时，一定要按原则处置。对各种疾病除了要掌握它们的典型临床表现外，还应熟悉它们的典型临床表现,86,总结FUO是常见的临床问题，对其诊治应具有缜密的临床思维和处,谢谢,87,谢谢87,