原发性肝癌-课件

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解毒功,流行病学,肝癌的发病率,:,南非,60,100/100,000,亚洲,3,5/100,000,，最高达,40/100,000,我国以东南沿海地区多见。,其它流行病学特点：,男女发病：,3,5,：,1,中青年发病率高，平均年龄,43.7,岁,流行病学肝癌的发病率:,6,流行病学肝癌的发病率:流行病学肝癌的发病率:6,病因,病毒性肝炎：,Chronic,virus,hepatitis - types B or C,亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85。,2、肝硬化,3、化学致癌剂,4、水土因素,5、其它：酗酒、精神因素等,病因病毒性肝炎：,7,病因病毒性肝炎： 病因病毒性肝炎： 7,病因,病毒性肝炎,肝硬化,Cirrhosis,7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。,化学致癌剂,水土因素:水污染、死水,其它,病因病毒性肝炎,8,病因病毒性肝炎病因病毒性肝炎8,病因,病毒性肝炎,肝硬化,化学致癌剂：,Aflatoxin exposure,在肝癌高发地区，黄曲霉素(AFT）的污染程度较重，检出率高，AFT能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。,4、水土因素:水污染、死水,5、其它：酒精、微量元素、遗传、心理,病因病毒性肝炎,9,病因病毒性肝炎病因病毒性肝炎9,病理生理,按病理协作组分类，肝癌的大体类型分为以下四种：结节型、块状型、弥漫型、小肝癌型；以结节型多见，常为单个或多个大小不等结节散布于肝内，肿瘤大小直径不超过,5cm,，多伴有肝硬化。块状型多为单发，其直径超过,5cm,，超过,10cm,为巨块型，弥漫性少见，结节大小均等，小肝癌型是指单个结节直径,病理生理按病理协作组分类，肝癌的大体类型分为以下四种：结节型,10,病理生理按病理协作组分类，肝癌的大体类型分为以下四种：结节型,病理分型,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,病理分型根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型,11,病理分型根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型病理分型根据,肝癌的临床分型,微小肝癌,肿瘤直径,2cm,小,肝,癌,肿瘤直径,2cm,，,5cm,大 肝 癌 肿瘤直径,5cm,10cm,巨大肝癌,肿瘤直径,10cm,肝癌的临床分型微小肝癌 肿瘤直径2cm,12,肝癌的临床分型微小肝癌 肿瘤直径2cm肝癌的临床分,分期,亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于,4cm,，中位时间,10,个月,中期：症状出现至黄疸、腹水、肿瘤,9cm,，中位时间,4,个月,晚期：黄疸、腹水至死亡，中位时间,2,个月,分期亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于4cm，中位时间1,13,分期亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于4cm，中位时间1,转移途径,肝内播散：通过门静脉肝内播散，最常见。,血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。,淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。,直接侵犯和腹腔播种,转移途径肝内播散：通过门静脉肝内播散，最常见。,14,转移途径肝内播散：通过门静脉肝内播散，最常见。 转移途径肝内,临床表现,早期缺乏特异型表现，晚期可有局部和全身症状。,1.,症状,a,肝区疼痛：为最常见和最主要症状,b.,消化道和全身症状：常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗菌药治疗无效；早期病人消瘦、乏力不明显；晚期体重进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。,2.,体征：肝大，为中晚期肝癌的主要临床体征，晚期病人可出现黄疸和腹水。,临床表现早期缺乏特异型表现，晚期可有局部和全身症状。,15,临床表现早期缺乏特异型表现，晚期可有局部和全身症状。临床表现,并发症,上消化道出血,肝癌破裂出血,肝性昏迷,继发感染,并发症上消化道出血,16,并发症上消化道出血并发症上消化道出血16,诊断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。,诊断早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典,17,诊断早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典,诊断,血清学检测：,AFP,：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率,70,90,。是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。对无肝癌其它证据，,AFP,对流免疫电泳法阳性或定量,400ug/l,持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。,其它：,-,谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。,诊断血清学检测：,18,诊断血清学检测：诊断血清学检测：18,诊断,影像学检查,B,超,:,可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达,84%,，能发现直径,2,厘米或更小的病变，是目前肝癌定位检查中首先的非侵入性检查方法，也用于普查,。,诊断影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静,19,诊断影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静,诊断,影像学检查,CT :,分辨率高，可检出直径约,1,厘米左右的早期肝癌，有助制定手术方案，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达,90%,。,诊断影像学检查CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期,20,诊断影像学检查CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期,诊断,影像学检查,血管造影,:,对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为,0.5,1,厘米的占位病变,其诊断正确率高达,90%,。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。,诊断影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0,21,诊断影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0,诊断,影像学检查,核磁共振成象,:,诊断价值与,CT,相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于,CT,，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,诊断影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面,22,诊断影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面,诊断,肝活检,穿刺活检：,肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在,B,型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,诊断肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目,23,诊断肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目,治疗,更新观念、强调“,三早,”：,发现、诊断、治疗,全国,15813,例统计分析，,5,年生存率,50,以上,吴孟超报告,313,例，,5,年生存率,75,汤钊猷报告，亚临床期,5,年生存率,72.9,手术治疗为主，综合治疗为辅,治疗更新观念、强调“三早”：全国15813例统计分析，5年生,24,治疗更新观念、强调“三早”：全国15813例统计分析，5年生,1.,手术切除,适应症：,病人的情况：较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能及肝脏代偿好；肿瘤局限于一叶或半肝内而无严重的肝硬化；第一、二肝门及下腔静脉未受侵犯；临床上无广泛肝外转移性肿瘤。,1.手术切除适应症：,25,1.手术切除适应症：1.手术切除适应症：25,禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期患者,禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期,26,禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期,根治性肝切除,单发的微小肝癌,单发的小肝癌,单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于,30%,多发性肿瘤，肿瘤结节局限在肝的一叶或一段内,根治性肝切除单发的微小肝癌,27,根治性肝切除单发的微小肝癌根治性肝切除单发的微小肝癌27,治疗,介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗（,TACE,），可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,治疗介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞,28,治疗介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞,治疗,3.,无水酒精注射,:,在,B,超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,治疗3.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射,29,治疗3.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射,无水酒精注射,无水酒精注射,30,无水酒精注射无水酒精注射30,治疗,冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,治疗冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或,31,治疗冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或,治疗,热凝固治疗,:,通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,治疗热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固,32,治疗热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固,治疗,放射治疗,化学治疗,免疫治疗,中医中药治疗,肝脏移植,治疗放射治疗,33,治疗放射治疗治疗放射治疗33,（,1,）心理护理,（,2,）择期手术病人护理,1,）饮食和用药管理：指导进食和使用药物。,2,）营养支持：摄入不足者，静脉营养。,3,）手术前常规进饮食、插胃管。,（,3,）急症手术病人的护理,1.手术前护理,（1）心理护理1.手术前护理,34,（1）心理护理1.手术前护理（1）心理护理1.手术前护理34,2.手术后护理,常规护理,1.,卧位：麻醉作用消失后取半坐卧位。,2.,观察生命体征：每,30,分钟一次，直至平稳。,3.,禁饮食、胃肠减压：禁饮食,2-3,日保持通畅，观察引流液的量和颜色。胃肠减压期间静脉输液，维持营养。胃肠蠕动恢复后拔除胃管，一般术后第日开始进流质，第天进半流质，第天进普食；指导少食多餐，逐渐耐受正常饮食。,4.,镇痛：用镇痛泵者,注意尿潴留和恶心、呕吐。,5.,输液、使用抗生素。,6.,切口和腹腔引流管护理。,7.,活动和锻炼。,2.手术后护理常规护理1.卧位：麻醉作用消失后取半坐卧位。,35,2.手术后护理常规护理1.卧位：麻醉作用消失后取半坐卧位。,患者,齐玉芳,性别 女,职业,务农,住址,淮阴区吴集镇包圩村8组,婚姻,已婚，配偶，子女体健,籍贯,江苏 淮安,民族,汉族,供史者,患者本人及家属,病人基本情况,患者 齐玉芳 性别 女病人基本情况,36,患者 齐玉芳 性别 女病人基本情况患,6,床齐玉芳，女，,53,岁，务农，因“体检发现肝血管瘤,3,年” 收住入院，入院时神志清，精神一般，步入病房。,测,T36.5c,P76,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP135/85mm,gh，,spo2 99%,体重,52kg,，身高,158cm.,向其介绍床位医生护士，病区环境，作息时间及相关规章制度，使其尽快适应病区环境，并完善相关检查。,病史汇报,6床齐玉芳，女，53岁，务农，因“体检发现肝血管瘤3年” 收,37,6床齐玉芳，女，53岁，务农，因“体检发现肝血管瘤3年” 收,主诉,体检发现肝血管瘤,3,年,现病史,患者于,3,年前体检时发现肝血管瘤，患者无腹痛，无腹胀腹泻，无畏寒、发热。无恶心、呕吐，无返酸嗳气，无黄染，无胸闷心悸，无咳喘。曾于,2013,年在我院就诊，予以介入栓塞治疗,2,次，未予其他特殊检查及治疗。近,3,年来，患者定期查彩超及,CT,、,MRI,，血管瘤较前增大。为进一步诊治，来我院就诊，拟“肝占位”收住入院。病程中患者一般情况好，精神稳定，纳差，睡眠好，大、小便正常，近期无明显体重下降。,四史,主诉 体检发现肝血管瘤3年四史,38,主诉 体检发现肝血管瘤3年四史主诉 体检发现肝血管瘤3年,既往史,患者,9,年前于我院行胃部分切除手术，术后病理结果不详，术后恢复尚可，无高血压及糖尿病史， 否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史， 预防接种史不祥。 否认外伤及输血史， 否认青霉素等药物及食物过敏史,。,个人史,生于淮安，否认疫水疫区接触史，农民，否认吸烟史、饮酒史。否认工业废物放射性物质接触史。,婚育史、,生育史,：,已婚已育，子女及配偶体健，,2-0-0-2,。,家族史,否认肿瘤家族史，否认有相关家族性遗传病史。,四史,既往史患者9年前于我院行胃部分切除手术，术后病理结果不详，术,39,既往史患者9年前于我院行胃部分切除手术，术后病理结果不详，术,饮食,以米面为主，喜,荤,类饮食,，,休息与睡眠,睡眠可，每天约6-,7h,左右,排泄,大小便正常,自理能力,日常生活能够自理,健康意识,一般,五方面,饮食 以米面为主，喜荤类饮食，五方面,40,饮食 以米面为主，喜荤类饮食，五方面饮食,精神状态,神志清，精神一般,心理状态,焦虑,对疾病的认识,缺乏对疾病的相关知识,性格与交往,希望与更多人交往,家庭状况,家庭和睦，家庭悉心照顾,经济状况,经济条件一般，合作医疗治疗,心理社会状态,精神状态 神志清，精神一般心理社会状态,41,精神状态 神志清，精神一般心理社会状态精神状态,一般情况,：,发育正常，营养尚可，体型适中,。,皮肤粘膜，淋巴结,：,全身皮肤粘膜无黄染、紫绀及破损，无皮下结节，无紫癜、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。,头面部,：,头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无浮肿，眼球运动自如，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径约,3.0mm,，对光反射正常。外耳道无异常分泌物。乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦区无压痛，无流涕出血。口唇无发绀，舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节及震颤，无血管杂音。,胸部,：,双侧胸廓无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率,74,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部,：,腹平坦，上腹部可见陈旧手术瘢痕，愈合可，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未及，莫菲氏征阴性。腹叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音约,4,次,/,分，未闻及血管杂音。,体格检查,一般情况：发育正常，营养尚可，体型适中。体格检查,42,一般情况：发育正常，营养尚可，体型适中。体格检查一般情况：发,专科检查,腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，上腹正中见约,20cm,纵行手术疤痕。腹软，右上腹深压不适，无明显压痛，无反跳痛及肌卫，未及包块，肝、脾肋下未及，,Murphys,征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。,专科检查腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，上腹正中见约,43,专科检查腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，上腹正中见约,实验室及器械检查,上腹增强,CT,（本院，,2017-01-24,）肝右叶血管瘤介入术后，血供较丰富，肝左内叶血管瘤，肝左外叶小囊肿，脾大，胃术后改变。,胃镜（本院，,2017-01-24,）吻合口炎，残胃炎。,实验室及器械检查上腹增强CT（本院，2017-01-24）,44,实验室及器械检查上腹增强CT（本院，2017-01-24）,术前护理诊断,术前护理诊断,45,术前护理诊断术前护理诊断45,I,2,:,1.评估患者焦虑的程度及问题的来源,2.入院时给予热情的接待，介绍床位医生、护士，病区环境，同病室室友，消除陌生感以尽快适应病区环境。,3.向其介绍同类疾病现已处于恢复期的病人并请其现身说法，以增强患者自信心。,4.了解病人的心理状态，及时予以心理辅导，鼓励病人说出内心感受，对其表示关心，安慰病人。,5.向病人详细讲解疾病预后，减轻其焦虑的症状。,02-07 16,：,00,O,2,：患者熟悉病区环境，了解疾病的基本治疗知识，焦虑减轻。,02-07 10：30,P1,焦虑 与环境改变及对疾病的相关知识缺乏，担心病情有关,I2: 1.评估患者焦虑的程度及问题的来源,46,I2: 1.评估患者焦虑的程度及问题的来源,I,2,1.向病人讲解手术相关知识，麻醉效果，手术的安全性及手术医师的手术经验。,2,.向病人讲解术前注意事项，保持情绪稳定，以最佳状态迎接手术；,a,、向病人讲解术前备皮、口服,25%,硫酸镁100ml及温开水,1000ml,，观察患者排便情况。置胃管、留置导尿的目的。,b,、术晨测生命体征。,c,、,指导患者摘除金属物品（如,:,手表、戒指等）检查手腕识别带佩戴及信息情况以便确认身份。,d,、术前备皮，给予0.5%碘伏棉签消毒脐部，沐浴、更换病员服。,e,、指导,其肺功能锻炼，练习床上大小便；,f,、指导患者术前晚进清淡易消化饮食，如米粥，馒头等，,20,：,00,后禁食，,22,：,00,后禁饮；,g,、术前晚保证充足的睡眠,必要时使用镇静剂并观察效果。,3,、指导病人精神放松如听广播、与家人谈心等，以免过度紧张引起血压增高。,02-10 20,：00,O2,：患者能了解手术相关知识,并能积极配合术前准备。,02-10 10：30 P2:知识缺乏 手术相关知识掌握不全,I2 1.向病人讲解手术相关知识，麻醉效果，手术的安全性及手,47,I2 1.向病人讲解手术相关知识，麻醉效果，手术的安全性及手,患者于,02-11,在全麻下“肝部分切除术”于,16:00,术毕安返病房，回房时神志清，测,T36.2,、,P70,次,/,分、,R18,次,/,分、,BP133/78mmHg SPO2,：,99%,，现术毕安返回房，回房时神志清，精神一般，切口敷料外观清洁干燥，深静脉置管一根在位畅，胃肠减压管一根在位畅，引流出澄清色液体约,20ml,，右膈下双套管一根在位畅，引流出暗红色血性液体约,20ml,，腹腔引流管一根在位畅，引流出暗红色血性液体约,10ml,，保留导尿管一根在位畅，引流出淡黄色尿液约,200ml,，遵医嘱予一级护理、吸氧,3L/min,，床边心电监护监测生命体征,q1/2h,，记,24h,出量，协助患者取去枕平卧位头偏向一侧，暂禁食、禁饮。,患者于02-11在全麻下“肝部分切除术”于16:00术毕安返,48,患者于02-11在全麻下“肝部分切除术”于16:00术毕安返,I3,:1:,了解病人疼痛的具体部位，性质，强度，持续的时间以及耐受的程度。给予脸谱疼痛评分为,5,分，中度疼痛，影响睡眠。,2,：保持环境的安静，协助患者取舒适的体位减轻腹部的张力。,3,：活动翻身时妥善固定引流管，防止牵拉，根据喜好采取转移注意力的方法，如：聊天，听音乐等。,4,：指导其深呼吸咳嗽时用手护住腹部的切口处，以减轻切口的疼痛。,5,：必要时遵医嘱使用止痛的药物，并注意观察用药反应。,02-11 20,：,00,O3:,患者疼痛有所缓解 。,02-11 16：00 P3疼痛 与手术创伤及留置引流管有关,I3:1:了解病人疼痛的具体部位，性质，强度，持续的时间以及,49,I3:1:了解病人疼痛的具体部位，性质，强度，持续的时间以及,I4,：,1.妥善固定胃管，置管长度为,5,5,cm,保持引流通畅，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，观察,3M,鼻贴固定情况，如有异常及时更换，,鼻肠营养管在位畅。,2.妥善固定右膈下双套管、腹引管保持其通畅，避免扭曲，折叠。每小时挤压一次，观察腹引管每日引流约,3,0ml，为淡血性液体，每日更换引流袋。各引流袋应低于切口平面。,3.妥善固定尿管，,防止滑脱、扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。平卧时尿管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走时不可高于耻骨联合的最高点，以防引流液的逆流引起感染。,02-13,09：00,O4,:,右膈下双套管、腹引管均在位通畅，遵医嘱停胃肠减压管。,02-11 16：00 P4:有引流管引流效能降低的可能 与放置引流管有关,I4：1.妥善固定胃管，置管长度为55cm保持引流通畅，防止,50,I4：1.妥善固定胃管，置管长度为55cm保持引流通畅，防止,I5,1,.向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施,2,.充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施）,3,.合理有效固定引流管于腹部。,.,4,.加强管道护理，提高置管患者舒适度,5.指导患者及家属妥善固定引流管，不可固定于床单，以防翻身，活动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅，避免扭曲，受压，折叠，,02-17,0,9,：00,O5,:遵医嘱拔除尿管,02-11 16：00 P5有非计划性拔管的可能 与患者及家属的重视度及舒适度有关,I51.向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施0,51,I51.向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施0,I61,、严密观察患者的生命体征、尿量、神志等观察血压有无下降情况,.,2,、观察伤口有无渗出，渗出液的颜色、性质、量，如有渗出及时更换，保持敷料清洁干燥。,3,、观察腹腔引流管、胃肠减压的引流液的颜色、性质、量。每小时引流出大于,200ml,并且是鲜红色血性液体要及时通知医生，遵医嘱给予止血药应用，必要时进手术室行进一步治疗。,02-13 09:00,O6,：腹腔未见明显血性液体的增加。,02-11 16：00 P6 潜在并发症 出血,I61、严密观察患者的生命体征、尿量、神志等观察血压有无下降,52,I61、严密观察患者的生命体征、尿量、神志等观察血压有无下降,I7:,1.,倾听病人主诉，评估病人可能引起的睡眠紊乱的原因；,2.,为病人创造安静舒适的休息环境，温湿度适宜，促进舒适，减少夜间不必要的治疗程序、护理操作，应集中进行，按时熄灯；,3.,给予患者心理护理，向病人介绍疾病的发生、发展、转归及愈后以及治疗护理等，减轻其焦虑心理，减少或消除引起心情烦乱的因素，保持情绪稳定；,4,：评估患者疼痛的程度，性质，给予疼痛脸谱评分,5,分。,5.,指导患者取舒适体位，妥善并保护好引流瓶，避免由于引流管移动牵拉所引起的疼痛，指导病人有效咳嗽深呼吸，协助按压伤口处，缓解疼痛；,6.,提供舒适的床单元，保持床单元清洁、平整无渣屑；,7.,尽量采用非药物措施减轻疼痛，分散病人注意力，和家人聊天等。必要时给予患者药物止痛，并观察其用药效果。,8.,及时评估睡眠形态紊乱程度，必要时遵医嘱使用镇静剂、镇痛药并观察效果。,04-15 10:00,O7,:,患者均能安静入睡。,02-11 16:00 P7睡眠形态的紊乱 与疼痛有关,I7:1.倾听病人主诉，评估病人可能引起的睡眠紊乱的原因；0,53,I7:1.倾听病人主诉，评估病人可能引起的睡眠紊乱的原因；0,I,8,：,1.,评估病人的营养状况,根据病情及医嘱指导病人合理饮食,2.,禁食期间遵医嘱予静脉营养：,1,）如术后无病情变化，胃管拔除后，可经口进食流质饮食，如：温水、米汤、鱼汤等，菜汤，每次,50-60mlQ2h,，如无不良反应可逐日增量，以后逐步过渡到普食，但应注意防止进食过快过量；,2,）遵医嘱同时予脂肪乳、氨基酸、能量静脉滴注，补充机体需要量。,3.,每周测量体重一次，并及时评估，及时关注实验室检查结果，如有异常遵医嘱给予相应的治疗和护理。,02- 18 08,：,00,O8,患者术后体重有所减轻。,02-11 16:00 P8:体重减轻 与营养不足有关,I8：1.评估病人的营养状况,根据病情及医嘱指导病人合理饮食,54,I8：1.评估病人的营养状况,根据病情及医嘱指导病人合理饮食,I9,：,1.,向患者讲解可能发生压疮的原因及预防的方法，予压疮评估,12,分。悬挂防压疮标识，给予相应的护理措施，做到早发现早干预；,2.,保持床单元清洁干燥、平整、无碎屑；更换床单和衣服时，切忌拖、拉等动作；使用便器时防擦伤；,3.,严格执行交接班制度，观察皮肤情况，按摩受压部位皮肤促进局部血液循环并保持清洁干燥，及时擦干汗液；,4.,协助病人翻身,Q2h,，病人取半卧位时，注意防止身体下滑；,5.,改善机体营养状况：予静脉营养，以增强机体抵抗力和组织修复能力。,6.,给予患者翻身时避免牵拉引流管，保持引流管的通畅。,02- 18 09,：,00 O9:,患者皮肤完好，无破损。,02-11 16:00 P9有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,I9：1.向患者讲解可能发生压疮的原因及预防的方法，予压疮评,55,I9：1.向患者讲解可能发生压疮的原因及预防的方法，予压疮评,I10:,1,、评估病人可能引起感染的因素，发热的热型，体温升高的程度；,2,、调节室内温湿度并保持良好通风，每日,2,次，每次,30,分钟,3,、出汗时及时擦干汗液更换衣服及床单元,4,、保持切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换；,5,、胃管留置期间保持口腔清洁，每日,2,次口腔护理。,6,、留置导尿管期间保持会阴部清洁，每日,2,次会阴护理。,7,、保持引流管的通畅，每日更换引流袋及负压球。,8,、遵医嘱运用有效抗生素预防感染及药物降温。,9.,注意休息，可以减少能量的消耗，有利于机体的恢复,10.,物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷,02-15 09,：00,O10,：患者现体温,36.9,02-11 16：00 P10,发热 与术后感染及坏死组织吸收有关,I10:1、评估病人可能引起感染的因素，发热的热型，体温升高,56,I10:1、评估病人可能引起感染的因素，发热的热型，体温升高,02-13 09：00患者现神志清，精神一般，切口敷料外观清洁干燥，遵医嘱停一级护理改为二级护理，停心电监护，停测生命体征q1/2h改生命体征q4h，停胃肠减压管，右膈下双套管一根在位畅，引流出淡血性液体约5ml。腹腔引流管一根在位畅，引流出淡血性液体约5ml。,02-13 09：00患者现神志清，精神一般，切口敷料外观清,57,02-13 09：00患者现神志清，精神一般，切口敷料外观清,I,1,1,：1.评估病人对知识的了解程度及学习能力，做出适合病人的教育计划。,2.向患者及家属讲解疾病的发生因素，讲解术后的康复指导及预防措施。,3.给予患者心理支持，保持其乐观开朗的情绪。,4.加强饮食宣教：宜进食低脂、高蛋白、高热量、富含维生素，易消化饮食，如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等，以保证机体对能量及营养的需要。指导其,改变,不良饮食习惯，,少吃,辛辣刺激，油腻，油炸食物，戒烟限酒。,5.指导患者适当下床活动，逐步增加活动量，避免劳累。,6.给予患者讲解腹引管重要性及如何保持引流管的通畅。,7.指导患者注意保暖，防止受凉。,0,2-18,09,：00,O,1,1,：患者能复述疾病的相关康复指导。,02-14 09：00,P,11,:知识缺乏 与缺乏相关康复知识有关,I11：1.评估病人对知识的了解程度及学习能力，做出适合病人,58,I11：1.评估病人对知识的了解程度及学习能力，做出适合病人,I16,1.评估病人可能引起便秘的原因，并告知其预防措施；,2.鼓励病人术后早期进行床上活动，协助患者尽早下床活动，以促进肠蠕动的恢复；,3,.养成规律的排便习惯，为病人提供安静隐蔽的排便环境，采取合适的排便体位，避开治疗、护理、就餐时间。,4,.排便困难时可遵医嘱使用开塞露等肠道润滑剂，必要时灌肠。,0,2-15,16：00,O1,2,患者自解大便一次，色黄，约250g,02-14 09:00 P12 便秘,与术后禁食、活动量减少有关,I16 1.评估病人可能引起便秘的原因，并告知其预防措施；,59,I16 1.评估病人可能引起便秘的原因，并告知其预防措施；,健康教育,防治肝炎，不吃霉变的食物,饮食指导。,保持大便通畅。,注意休息，适当活动。,自我观察，定期复诊，坚持后续治疗等。,保持心情舒畅，乐观向上，给予精神支持。,健康教育防治肝炎，不吃霉变的食物,60,健康教育防治肝炎，不吃霉变的食物健康教育防治肝炎，不吃霉变的,原发性肝癌,原发性肝癌,61,原发性肝癌原发性肝癌61,肝部分切除术病人的护理查房,外二科,肝部分切除术病人的护理查房,62,肝部分切除术病人的护理查房 肝部分切除术病人的护理查房,主 持：刘艳玲,责任护士：蒋晓伟,责任组长：陈旸,查房目的：,1.了解肝脏的解剖生理,2.了解原发性肝癌的病因、分类、转移途径及诊断方法,3.熟悉原发性肝癌的临床表现及治疗原则,4.掌握原发性肝癌病人的护理,63,63,肝脏的解剖,肝脏的解剖,64,肝脏的解剖肝脏的解剖64,肝脏的生理功能,分泌胆汁,解毒功能,代谢功能及凝血功能,吞噬和免疫功能,灭活作用,造血功能、储备,肝再生能力潜力很大，但对,缺氧,非常敏感,肝脏的生理功能 分泌胆汁 解毒功,65,肝脏的生理功能 分泌胆汁 解毒功,流行病学,肝癌的发病率,:,南非,60,100/100,000,亚洲,3,5/100,000,，最高达,40/100,000,我国以东南沿海地区多见。,其它流行病学特点：,男女发病：,3,5,：,1,中青年发病率高，平均年龄,43.7,岁,流行病学肝癌的发病率:,66,流行病学肝癌的发病率:流行病学肝癌的发病率:66,病因,病毒性肝炎：,Chronic,virus,hepatitis - types B or C,亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85。,2、肝硬化,3、化学致癌剂,4、水土因素,5、其它：酗酒、精神因素等,病因病毒性肝炎：,67,病因病毒性肝炎： 病因病毒性肝炎： 67,病因,病毒性肝炎,肝硬化,Cirrhosis,7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。,化学致癌剂,水土因素:水污染、死水,其它,病因病毒性肝炎,68,病因病毒性肝炎病因病毒性肝炎68,病因,病毒性肝炎,肝硬化,化学致癌剂：,Aflatoxin exposure,在肝癌高发地区，黄曲霉素(AFT）的污染程度较重，检出率高，AFT能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。,4、水土因素:水污染、死水,5、其它：酒精、微量元素、遗传、心理,病因病毒性肝炎,69,病因病毒性肝炎病因病毒性肝炎69,病理生理,按病理协作组分类，肝癌的大体类型分为以下四种：结节型、块状型、弥漫型、小肝癌型；以结节型多见，常为单个或多个大小不等结节散布于肝内，肿瘤大小直径不超过,5cm,，多伴有肝硬化。块状型多为单发，其直径超过,5cm,，超过,10cm,为巨块型，弥漫性少见，结节大小均等，小肝癌型是指单个结节直径,病理生理按病理协作组分类，肝癌的大体类型分为以下四种：结节型,70,病理生理按病理协作组分类，肝癌的大体类型分为以下四种：结节型,病理分型,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,病理分型根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型,71,病理分型根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型病理分型根据,肝癌的临床分型,微小肝癌,肿瘤直径,2cm,小,肝,癌,肿瘤直径,2cm,，,5cm,大 肝 癌 肿瘤直径,5cm,10cm,巨大肝癌,肿瘤直径,10cm,肝癌的临床分型微小肝癌 肿瘤直径2cm,72,肝癌的临床分型微小肝癌 肿瘤直径2cm肝癌的临床分,分期,亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于,4cm,，中位时间,10,个月,中期：症状出现至黄疸、腹水、肿瘤,9cm,，中位时间,4,个月,晚期：黄疸、腹水至死亡，中位时间,2,个月,分期亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于4cm，中位时间1,73,分期亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于4cm，中位时间1,转移途径,肝内播散：通过门静脉肝内播散，最常见。,血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。,淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。,直接侵犯和腹腔播种,转移途径肝内播散：通过门静脉肝内播散，最常见。,74,转移途径肝内播散：通过门静脉肝内播散，最常见。 转移途径肝内,临床表现,早期缺乏特异型表现，晚期可有局部和全身症状。,1.,症状,a,肝区疼痛：为最常见和最主要症状,b.,消化道和全身症状：常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗菌药治疗无效；早期病人消瘦、乏力不明显；晚期体重进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。,2.,体征：肝大，为中晚期肝癌的主要临床体征，晚期病人可出现黄疸和腹水。,临床表现早期缺乏特异型表现，晚期可有局部和全身症状。,75,临床表现早期缺乏特异型表现，晚期可有局部和全身症状。临床表现,并发症,上消化道出血,肝癌破裂出血,肝性昏迷,继发感染,并发症上消化道出血,76,并发症上消化道出血并发症上消化道出血76,诊断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。,诊断早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典,77,诊断早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典,诊断,血清学检测：,AFP,：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率,70,90,。是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。对无肝癌其它证据，,AFP,对流免疫电泳法阳性或定量,400ug/l,持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。,其它：,-,谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。,诊断血清学检测：,78,诊断血清学检测：诊断血清学检测：78,诊断,影像学检查,B,超,:,可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达,84%,，能发现直径,2,厘米或更小的病变，是目前肝癌定位检查中首先的非侵入性检查方法，也用于普查,。,诊断影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静,79,诊断影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静,诊断,影像学检查,CT :,分辨率高，可检出直径约,1,厘米左右的早期肝癌，有助制定手术方案，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达,90%,。,诊断影像学检查CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期,80,诊断影像学检查CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期,诊断,影像学检查,血管造影,:,对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为,0.5,1,厘米的占位病变,其诊断正确率高达,90%,。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。,诊断影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0,81,诊断影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0,诊断,影像学检查,核磁共振成象,:,诊断价值与,CT,相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于,CT,，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,诊断影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面,82,诊断影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面,诊断,肝活检,穿刺活检：,肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在,B,型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,诊断肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目,83,诊断肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目,治疗,更新观念、强调“,三早,”：,发现、诊断、治疗,全国,15813,例统计分析，,5,年生存率,50,以上,吴孟超报告,313,例，,5,年生存率,75,汤钊猷报告，亚临床期,5,年生存率,72.9,手术治疗为主，综合治疗为辅,治疗更新观念、强调“三早”：全国15813例统计分析，5年生,84,治疗更新观念、强调“三早”：全国15813例统计分析，5年生,1.,手术切除,适应症：,病人的情况：较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能及肝脏代偿好；肿瘤局限于一叶或半肝内而无严重的肝硬化；第一、二肝门及下腔静脉未受侵犯；临床上无广泛肝外转移性肿瘤。,1.手术切除适应症：,85,1.手术切除适应症：1.手术切除适应症：85,禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期患者,禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期,86,禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期,根治性肝切除,单发的微小肝癌,单发的小肝癌,单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于,30%,多发性肿瘤，肿瘤结节局限在肝的一叶或一段内,根治性肝切除单发的微小肝癌,87,根治性肝切除单发的微小肝癌根治性肝切除单发的微小肝癌87,治疗,介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗（,TACE,），可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,治疗介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞,88,治疗介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞,治疗,3.,无水酒精注射,:,在,B,超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,治疗3.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射,89,治疗3.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射,无水酒精注射,无水酒精注射,90,无水酒精注射无水酒精注射90,治疗,冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,治疗冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或,91,治疗冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或,治疗,热凝固治疗,:,通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,治疗热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固,92,治疗热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固,治疗,放射治疗,化学治疗,免疫治疗,中医中药治疗,肝脏移植,治疗放射治疗,93,治疗放射治疗治疗放射治疗93,（,1,）心理护理,（,2,）择期手术病人护理,1,）饮食和用药管理：指导进食和使用药物。,2,）营养支持：摄入不足者，静脉营养。,3,）手术前常规进饮食、插胃管。,（,3,）急症手术病人的护理,1.手术前护理,（1）心理护理1.手术前护理,94,（1）心理护理1.手术前护理（1）心理护理1.手术前护理94,2.手术后护理,常规护理,1.,卧位：麻醉作用消失后取半坐卧位。,2.,观察生命体征：每,30,分钟一次，直至平稳。,3.,禁饮食、胃肠减压：禁饮食,2-3,日保持通畅，观察引流液的量和颜色。胃肠减压期间静脉输液，维持营养。胃肠蠕动恢复后拔除胃管，一般术后第日开始进流质，第天进半流质，第天进普食；指导少食多餐，逐渐耐受正常饮食。,4.,镇痛：用镇痛泵者,注意尿潴留和恶心、呕吐。,5.,输液、使用抗生素。,6.,切口和腹腔引流管护理。,7.,活动和锻炼。,2.手术后护理常规护理1.卧位：麻醉作用消失后取半坐卧位。,95,2.手术后护理常规护理1.卧位：麻醉作用消失后取半坐卧位。,患者,齐玉芳,性别 女,职业,务农,住址,淮阴区吴集镇包圩村8组,婚姻,已婚，配偶，子女体健,籍贯,江苏 淮安,民族,汉族,供史者,患者本人及家属,病人基本情况,患者 齐玉芳 性别 女病人基本情况,96,患者 齐玉芳 性别 女病人基本情况患,6,床齐玉芳，女，,53,岁，务农，因“体检发现肝血管瘤,3,年” 收住入院，入院时神志清，精神一般，步入病房。,测,T36.5c,P76,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP135/85mm,gh，,spo2 99%,体重,52kg,，身高,158cm.,向其介绍床位医生护士，病区环境，作息时间及相关规章制度，使其尽快适应病区环境，并完善相关检查。,病史汇报,6床齐玉芳，女，53岁，务农，因“体检发现肝血管瘤3年” 收,97,6床齐玉芳，女，53岁，务农，因“体检发现肝血管瘤3年” 收,主诉,体检发现肝血管瘤,3,年,现病史,患者于,3,年前体检时发现肝血管瘤，患者无腹痛，无腹胀腹泻，无畏寒、发热。无恶心、呕吐，无返酸嗳气，无黄染，无胸闷心悸，无咳喘。曾于,2013,年在我院就诊，予以介入栓塞治疗,2,次，未予其他特殊检查及治疗。近,3,年来，患者定期查彩超及,CT,、,MRI,，血管瘤较前增大。为进一步诊治，来我院就诊，拟“肝占位”收住入院。病程中患者一般情况好，精神稳定，纳差，睡眠好，大、小便正常，近期无明显体重下降。,四史,主诉 体检发现肝血管瘤3年四史,98,主诉 体检发现肝血管瘤3年四史主诉 体检发现肝血管瘤3年,既往史,患者,9,年前于我院行胃部分切除手术，术后病理结果不详，术后恢复尚可，无高血压及糖尿病史， 否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史， 预防接种史不祥。 否认外伤及输血史， 否认青霉素等药物及食物过敏史,。,个人史,生于淮安，否认疫水疫区接触史，农民，否认吸烟史、饮酒史。否认工业废物放射性物质接触史。,婚育史、,生育史,：,已婚已育，子女及配偶体健，,2-0-0-2,。,家族史,否认肿瘤家族史，否认有相关家族性遗传病史。,四史,既往史患者9年前于我院行胃部分切除手术，术后病理结果不详，术,99,既往史患者9年前于我院行胃部分切除手术，术后病理结果不详，术,饮食,以米面为主，喜,荤,类饮食,，,休息与睡眠,睡眠可，每天约6-,7h,左右,排泄,大小便正常,自理能力,日常生活能够自理,健康意识,一般,五方面,饮食 以米面为主，喜荤类饮食，五方面,100,饮食 以米面为主，喜荤类饮食，五方面饮食,精神状态,神志清，精神一般,心理状态,焦虑,对疾病的认识,缺乏对疾病的相关知识,性格与交往,希望与更多人交往,家庭状况,家庭和睦，家庭悉心照顾,经济状况,经济条件一般，合作医疗治疗,心理社会状态,精神状态 神志清，精神一般心理社会状态,101,精神状态 神志清，精神一般心理社会状态精神状态,一般情况,：,发育正常，营养尚可，体型适中,。,皮肤粘膜，淋巴结,：,全身皮肤粘膜无黄染、紫绀及破损，无皮下结节，无紫癜、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。,头面部,：,头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无浮肿，眼球运动自如，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径约,3.0mm,，对光反射正常。外耳道无异常分泌物。乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦区无压痛，无流涕出血。口唇无发绀，舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节及震颤，无血管杂音。,胸部,：,双侧胸廓无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率,74,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部,：,腹平坦，上腹部可见陈旧手术瘢痕，愈合可，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未及，莫菲氏征阴性。腹叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音约,4,次,/,分，未闻及血管杂音。,体格检查,一般情况：发育正常，营养尚可，体型适中。体格检查,102,一般情况：发育正常，营养尚