原发性醛固酮增多症课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,原发性醛固酮增多症,(primary aldosteronism,）,1,原发性醛固酮增多症简介,原醛,是一种内分泌腺疾病。,原醛,是肾上腺皮质球状带肿瘤或增生，,自主分泌过多,醛固酮,，潴钠排钾、体液,容量扩张、,血压升高,，而肾素,-,血管紧张,素系统活性被抑制。,原醛,是一种引起高血压的内分泌疾病。,2,继发性高血压的发生率约,10%20%,。原因,:,1,、内分泌性,高血压,:,原发性醛固酮增多症,(,原醛,),、,肾上,腺皮质功能亢进症,(,库欣综合症,),和嗜铬细胞瘤等。,2,、肾性,高血压,:,急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎,(,晚,期,),、肾结石、肾肿瘤等。,3,、多发性大动脉炎、,AS,致肾动脉狭窄等。,4,、其它,:,妊娠高血压、颅内压增高等。,内分泌性高血压,最常见的继发性,高血压,3,内分泌性高血压均与肾上腺疾病有关：,原醛,最常见原因。高血压患者中，,发病率约为,15%,。,肾上腺醛固酮瘤,55%65%-,手术治愈高血压,特发性醛固酮增多症,3545%-,药物治疗,糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症,原发性肾上腺皮质增生,1%,产生醛固酮的肾上腺癌,1%,产生醛固酮的异位肿瘤,病因分类,4,1,、醛固酮瘤：,单一,(,侧,),腺瘤，约占,55%-65%,个别为一侧腺瘤，而另侧增生。,2,、特发性醛固酮增多症：占,35-45%,；,双肾上腺球状带增生可伴有结节。,3,、糖皮质激素可治性醛固酮增多症,4,、原发性肾上腺增生：双侧肾上腺结节样增生。,5,、醛固酮癌,6,、产生醛固酮的异位肿瘤,一、病因及病理,原醛腺瘤切面呈黄色,(,充满,CHOL,脂,),5,1,、高血压：主要表现。,BP,：,170/100mmHg,左右。,高血压、醛固酮增多、肾素,-,血管紧张素被抑制；轻度低钾；严重低钾肌麻痹。,2,、神经肌肉功能障碍,1,）肌无力（典型者为周期性麻痹）,2,）肢端麻木、手足搐溺：游离钙和血镁尿排出过多,3,、肾脏：慢性失钾,肾小管上皮细胞空泡变性,多尿、夜尿增加；尿蛋白增多尿路感染。,4,、心脏表现：,1,）心电图为低血钾表现：,2,）心律失常：,5,、,IGT,：,二、原醛的典型临床表现,6,1,）低血钾：醛固酮瘤可有持续性低血钾,( 23mmol/L),。,2,）高血钠：一般正常高限或略高于正常。,3,）碱血症：血,pH,值和,CO,2,-CP,为正常高限或略高于正常。,4) 24h,尿钠排泄量,摄入量或接近平衡,5),尿液,: pH,值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定,(1.0101.018),而减低。,6),肾性失钾,:,血钾, 25 mmol/24h;,7),血浆醛固酮水平测定,:,盐负荷后血浆醛固酮,5,6ng/dl.,三、实验室检查,7,六、诊 断,8,1.,筛查试验,: Ald/Renin ratio(ARR),2.,确,诊,试验,(confirmatory test),1).,静脉盐水负荷试验,2).,口服高钠负荷试验,3).,氟氢可的松抑制试验,(fludrocortisone suppression test, FST),3.,定位试验,:,超声,: 1.2cm,结节,; CT(,薄扫,2.53mm): 0.60.8cm,结节；,4.,分型试验,1).,肾上腺静脉插管采血,(adrenal vein sampling,AVS),2).,体位试验,3).,盐水试验,诊断原醛的步骤,9,1.,筛查试验,-ARR(Ald/Renin Ratio),血浆醛固酮,/,血浆肾素活性,(ng/dl/ng/ml,-1,h,-1,),*,机理,:,血浆醛固酮增多伴细胞外液容量扩张,而,PRA,受抑制,.,*,测量单位,:,血浆醛固酮,ng/dl,血浆肾素活性,ng/ml,-1,h,-1,*,原醛,ARR,范围,:740(2040)(,国内,24,ng/dl/ng/ml,-1,h,-1,).,*,筛查对象,:,常规降压药治疗效果不好,年轻,(40,岁,),高血压,高血压自发或利尿剂诱发低钾血症以及,CT,肾上腺异常,.,10,影响,RAS,系统的药物和激素,测定血浆肾素和血管紧张素,II,以及血浆醛固酮之前，应停,以下药物,4,周,:,安体舒通,(,拮抗醛固酮,),雌二醇,(,拟盐皮质激素样作用,);,停用,2,周,:,噻嗪类利尿剂,(,引起低钾,),吲哚美辛,噻庚啶,(,阻断血清素,干扰,ACTH);,停用,1,周,:,ACEI,及钙拮抗剂,(,减少醛固酮合成,升高血钾,),拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂,(,减少血浆肾素活性,),；,11,确,诊,试验,(confirmatory test),确,诊,试验的,原理,:,钠负荷后,除原醛外,其他生理性或,病理性醛固酮增多都被明显抑制,而原醛的醛固酮自主,分泌过多的特征依然存在,.,通常认为,钠负荷后,原醛的高,醛固酮水平,(,绝对或相对,),不能被正常抑制,.,静脉盐水负荷试验,(salt load test,，,SLT),静脉输注,0.9%,盐水,2,升，共,4,个小时，血浆醛固酮,5ng/dl,为,阳性。体位为卧位或坐位。,参考文献：,P Mulatero, A Milan, F Fallo,et al.,Comparison of confirmatory tests for the diagnosis of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:26182623,Rossi GP, Belfiore A, Bernini G. Prospective evaluation of the saline infusion test for excluding primary aldosteronism due to aldosterone-producing adenoma. Journal of hypertention 2007, 25(7):1433-1442,12,3.,定位试验,影像学检查,:,CT,扫描层厚,2.53mm.,CT,诊断肾上腺腺瘤的敏感度为,5875,.,APA,直径通常,20mm,常,1.3cm,腺瘤,;,CT,：扫描层厚,2.53mm.,显示直径,0.8cm,腺瘤或结节或,为单侧或双侧肾上腺增生,;,高分辨率,CT,使肾上腺疾病诊断,率提高,. CT,诊断肾上腺腺瘤的,敏感度为,5875,.,鉴别,APA,和,BAH,的灵敏度为,8085,.,MRI:,分型诊断有前景,.,费用高,.,CT,：左肾上腺圆形低密度肿块,(,结合临床符合醛固酮瘤,),14,4.,分型定位试验,1).,肾上腺静脉插管采血,(adrenal vein sampling, AVS),通过,股静脉插管,用导管分别在两侧肾上腺静脉和下腔静脉,直接取血测醛固酮和皮质醇浓度,比较醛固酮和皮质醇,浓度的比值,称为标化醛固酮浓度,.,疑为,APA,而直径,1cm,腺瘤或疑为原醛而,CT,未见肾上腺,异常, AVS,提示肾上腺醛固酮瘤或为双侧肾上腺增生,.,15,肾上腺及血管解剖,AVS,的操作示意图,4.,分型定位试验,16,4.,分型定位试验,* AVS,直接从肾上腺静脉取血测醛固酮,准确性极高,.,现代,AVS,区分单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧肾上腺增生的,准确率是,90,100%,敏感度,9296%,少假阳性和假阴性,.,*,以肾上腺静脉皮质醇,(CAV),和下腔静脉皮质醇,(CIVC ),之,比来,1.1,判断,AVS,成功,.,*,与对侧醛固酮之比,(A,high,/A,low,),和,/,或,(A/C),high,/(A/C),low,2,提示单侧化醛固酮分泌,符合,APA,或,PAH.,*AVS,期间偶尔血管迷走神经反应,阿托品可控制,.,17,2).,体位试验,:,测定方法是,:,夜间卧位,晨,8:00,点起床并保持立位至,12,点,测定卧立位前后血浆醛固酮,.,原理：正常人血浆,Ald,受,ACTH,昼夜节律调节,.,APA:,基础,Ald,明显增高,立位后稍降低或保持不变或升,高,基线值,30%33%,，,升辐超过正常人,).,原因,:,对,AngII,敏感性增强,.,4.,分型定位试验,18,APA IHA,症状 重 轻,体位试验 醛固酮不升反降 上升,基值,33%,18-,羟去氧皮质酮 明显升高 轻度升高,赛庚啶试验 无变化 抑制,30%,131,I chol A,扫描 局部放射线浓集 两侧弥漫浓集,AVS (A,high,/A,low,),和,/,或,(A/C),high,/(A/C),low,2,APA,和,IHA,的鉴别诊断,19,原醛诊断的小结,20,1.,临床,表现,:,特殊的高血压伴或不伴低血钾,(,肾性失钾,).,2,.,标准化,ARR,筛查试验阳性,3.,确诊试验符合原醛诊断,:,盐负荷后血浆醛固酮,5,6ng/dl.,4,.,影象学,:,腺瘤或结节或单侧或双侧肾上腺增生或可正常,;,5,.,AVS,提示肾上腺醛固酮瘤或为双侧肾上腺增生,.,6.,手术治疗肾上腺腺瘤或结节或单侧肾上腺增生后血压,下降至正常或原用降压药减量或用药种类减少,.,螺内酯可纠正,BAH,低血钾或可降低高血压,.,21,鉴别诊断,22,疾 病,PRA Ald,其 他 特 征,恶性高血压,严重高血压、有时低血钾,原发性低肾素高血压 正常 血钾正常,肾动脉狭窄,严重高血压、有时低血钾,失盐性肾病,BUN,升高、肾功能减低、酸中毒,肾素瘤,高血压、低血钾,库欣综合征,N,或低,N,或低,F,升高、有时,低血钾,功能盐皮质激素过多症,11-BHSD,小剂量,DXM,反应好,Liddle,综合征 安体舒通无反应、,氨苯喋啶反应好,甘草次酸,停药好转,皮质激素可治性原醛,高血压、低血钾、,dxm,可纠正,先天性肾上腺皮质增生：,11-,羟化酶缺乏,N,或低,DOC 17-KS,、,高血压、低血钾,17-,羟化酶缺乏 不定,DOC,皮质酮 17-,KS 17-OHCS,原发性醛固酮增多症 安体舒通反应良好,高血压、低血钾的鉴别诊断,23,高血压、低血钾的鉴别诊断：,Liddle,综合征,又称假性醛固酮增多症。,常染色体显性遗传性疾病。有家族,聚集发病现象，人群中发病呈散发性。年轻人高血压考虑。,机制：,肾单位远端上皮细胞钠通道异常激活,钠重吸收过多致,容量扩张和高血压。远端小管钠,-,钾交换增加，低钾和代碱。,低钾与低镁常同时存在。容量扩张,血浆肾素降低、低钾血症,而皮质球状带醛固酮减少。,内部资料：,Liddle,综合征病例,RAA,Ald 5.95,(5.9517.4,ng/dl) (,测定,2,次,),PRA 0.050.01 (0.050.79,ng/ml-1h-1. ),24,治疗：,阿米洛利和氨苯蝶啶可特异阻断远端上皮细胞钠通,道，钠重吸收减少。阿米洛利,10mg 2/d3/d,或氨苯蝶啶,100mg 3/d,。血压和血钾正常改为维持量：阿米洛利,2.5mg5mg 2/d3/d,或 氨苯蝶啶,50mg 1/d2/d,。,螺内酯治疗无效，反而加重病情。,内部资料：,21,岁女性患者，诊断,Liddle,综合征。,阿米洛利或,氨苯蝶啶可控制,血压和血钾正常。氨苯蝶啶,50100mg 3/d,。,妊娠期间，未使用上述两种药物而血压无明显升高。,高血压、低血钾的鉴别诊断：,Liddle,综合征,25,概述：,肾上腺皮质激素合成酶系缺陷，糖皮质激素合成减少，,ACTH,升高，刺激具有盐皮质激素活性的类固醇,(,如去氧,皮质酮,DOC),形成。双侧肾上腺皮质增生。采用糖皮质激,素补充治疗,抑制,ACTH,后血压下降。,先天性肾上腺皮质增生症,1. 17,- OHD,2.11,- OHD,表观性盐皮质激素过多综合征,高血压、低钾鉴别诊断：,真性盐皮质激素过多综合征,26,先天性肾上腺皮质增生,图示：,17-,羟化酶缺陷症,胆固醇,孕烯醇酮,孕酮,11-,去氧皮质酮,皮质酮,醛固酮,17a,-,羟孕烯醇酮,17a,-,羟孕酮,11-,去氧皮质醇,皮质醇,去氢异雄酮,雄烯二酮,睾酮,雌激素,雄激素合成途径,17a-,羟化,E,皮肤色素沉着,17a-,羟化,E,ACTH,潴钠、低血钾及低钾碱中毒高血容量和高血压、低肾素。,(,分泌减少或正常或增高,),FSH,、,LH,明显升高,;24hU17-KS,和,17OHCS,低,;ACTH,兴奋后升高,20, 22,碳链酶,P450 sec,3,羟类固醇脱氢酶,3,羟类固醇脱氢酶,11,-,羟化,E,21-,羟化,E,21-,羟化,E,11,-,羟化,E,19,羟雄烯二酮,21-,羟化,E,11,-,羟化,E,18-,羟化,E,27,表观性盐皮质激素过多综合征,(apparent mineralocorticoid,excess, AME),为先天性,11,羟类固醇脱氢酶,(11HSD),缺,陷，,11HSD,基因突变。,多见于儿童和青年人，幼年发病。严重的高血压和低血钾,性碱中毒，钠摄入过多可加重之，降压药效果不佳。盐皮,质激素活性过强致高尿钙,可抗,VD,佝偻病。,高血压、低钾鉴别诊断：,真性盐皮质激素过多综合征,28,糖皮质激素受体和盐皮质激素受体的结构相似，皮质醇,可结合并激活盐皮质激素受体。,正常肾小管上皮细胞处,11HSD,局部灭活皮质醇成皮质,素。,11HSD,缺陷，皮质醇聚集激活盐皮质激素受体，,引起盐皮质激素过多临床表现。,皮质醇灭活和清除减慢，每日分泌量减少，,24h,尿,17-OHS,和游离皮质醇减少。,治疗：补钾、限盐，螺内酯有效,(,其抗雄激素和孕激素之,作用限制长期使用,),。,降压药,:,优先用常规剂量长效钙离子拮抗剂，部分,DXM,有,效抑制,ACTH,和皮质醇分泌。也可阿米洛利,1020mg/d,。,29,七、治疗,30,APA,：手术摘除醛固酮。术前低盐饮食，螺内酯准,备。血钾在,1,周内恢复。大多数的血压可以恢复恢复正,常；术后,BP,轻度升高，降压药可控制；无改善者，可,能,EH,或因为长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前,及后一周，氢化可的松,100300mg/d,，一周后停药。,2.,原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上,腺切除术。,(,一,),、手术治疗,31,(,二,),、药物治疗,:,（,1,）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤,Amiloride,或氨苯蝶啶：,阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄。,用法：,50mg tid,。,（,2,）安体舒通（,Antisterene,）为醛固酮拮抗剂，螺内酯,可与肾小管细胞浆以及核内受体结合。,用法：,120240mg/24h,血钾于,12,周、血压,48,周内恢,复正常。副作用：阻断睾酮合成。,32,（,3,）钙离子阻断剂：调节,Ald,作用最后环节，抑制,Ald,分泌以及平滑肌收缩。,（,4,）糖皮质激素：对,GRA,有效。,用法：,DXM 0.52mg/d,。,34,周后有效。,（,5,）赛庚啶：针对,IHA,。对腺瘤无效。血清素和组,织胺对醛固酮分泌有介导作用。,用法：,20mg tid,。,33,复习思考题,1,原发性醛固酮增多症的主要病因、病理生理要点。,2,原发性醛固酮增多症的诊断、鉴别诊断和治疗原则。,3,原发性醛固酮增多症的实验室检查及特殊试验。,34,谢谢,!,35,