原发性胆汁性肝硬化诊治指南2021完整版课件

*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,讓數字會說話三F,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性胆汁性肝硬化诊治指南,原发性胆汁性肝硬化诊治指南,1,原发性胆汁性肝硬化的诊治指南,（,Practice Guidelines.Management of Primary Biliary Cirrhosis,）,AASLD promotes preferable methods of approaching diagnostic, therapeutic and preventative aspects of care through the development of practice guidelines,.,HEPATOLOGY,2000;31:1005-1013,2,原发性胆汁性肝硬化的诊治指南（Practice Guide,原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）是一种自身免疫性疾病，好发于中年,以上女性，多数病例明确诊断时并无临床症状。,血清,抗线粒体抗体,（,AMA,）,阳性率很高，但并非,100%,。,尽管,PBC,通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。,临床上可表现为乏力、皮肤瘙痒、门脉高压、骨质疏松、皮肤黄疣,脂溶性维生素缺乏，以及复发性无症状尿路感染。,此外，尚可伴有非肝源性自身免疫异常。,Practice Guidelines.Management of Primary Biliary Cirrhosis.Hepatoloy 2000;Vol 31,No.4.pp10051013.,3,原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种自身免疫性疾病，好发,近年来,PBC,检出率越来越高，但其发病机制至今仍未完全阐明，治疗上也缺乏上特异的防治措施。,美国肝病学会推出,PBC,诊治指南，旨在帮助内科医生,了解,PBC,的诊断,评估病情的严重程度及其伴发的其它异常,对病人有益的一些治疗、预防措施提出建议。,Practice Guidelines.Management of Primary Biliary Cirrhosis.Hepatoloy 2000;Vol 31,No.4.pp10051013.,4,近年来PBC检出率越来越高，但其发病机制至今仍未完全阐明，治,PBC,的诊断,许多,PBC,病例在常规检查发现血清抗线粒体抗体（,AMA,）阳性时，无任何症状及肝功能异常。当然血清,AMA,检测也有假阳性结果的可能。,1, 生化检查：,肝源性血清硷性磷酸酶（,ALP,）升高是,PBC,最常见的生化异常。,尽管诊断时少数病人有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆,红素血症升高为,PBC,晚期的表现，并是判断,PBC,预后的良好指标。,在任何慢性胆汁淤积性肝病中，血清总胆固醇均可升高。,5,PBC的诊断许多PBC病例在常规检查发现血清抗线粒体抗体（A,2, 胆管影像学检查：,对所有胆汁淤积病人均应进行肝胆系统的,B,超检查。,B,超提示胆管系统正常而,AMA,阳性的病人，不需要进行胆管成像即可诊断,PBC,如果,PBC,的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则必需进行胆管成像检查。,6,2 胆管影像学检查： 6,3, 抗线粒体抗体（,AMA,）：,血清,AMA,阳性是,PBC,的一个重要免疫特征。,最简单和最经济有效的检查方法,:,是用,大鼠胃和肾进行的免疫荧光法测定,。在,PBC,病人，,AMA,通常呈现为高滴度（,1:40,），而低滴度（,1:40,）,AMA,阳性对,PBC,诊断并无特异性，在复测时可转为阴性。用于测定,AMA,的最特异的底物为,2-,氧化还原酶，故可通过更特异的免疫斑点技术进行检测，其对,PBC,病例,AMA,阳性检测的特异性和敏感性均超过,95%,。,约有,1/3,的,PBC,病例抗核抗体和抗平滑肌抗体阳性。,7,3 抗线粒体抗体（AMA）：7,4, 免疫球蛋白：,PBC,病人免疫球蛋白的升高以,IgM,为主，,IgA,通常正常，但有,IgA,缺乏的报道。,Ig,的检测一般仅用于,PBC,可疑病例。在,AMA,阴性的病人，免疫球蛋白的升高以,IgG,为主,而,IgM,升高不常见。,5, 肝活检：,对,AMA,阳性并具有,PBC,典型临床表现和生化异常的病人，肝活检对诊断并非必须。,PBC,组织学上分为四期：,期为门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；,期为门脉周围炎伴胆管增生；,期可见纤维间隔和桥接坏死形成；,期为肝硬化期。肝活检见肝纤维化和肝硬化提示预后不良。由于,PBC,组织学表现主,要为胆管破坏，因此标本必须具有足够数量的汇管区组织。,尽管,PBC,在组织学上明确分为四期，但在一份活检标本上，可同时具有不同时期表现的典型特征。然而，,组织学检查对于无肝硬化的,PBC,病人的诊断并不具有特异性。,8,4 免疫球蛋白：8,6,AMA,阳性而肝功能正常的,PBC,：,有学者对一组无症状且,ALP,正常而,AMA,阳性的,29,例病人进行肝活检组织学随访结果发现：,12,例患者肝组织学改变具有诊断价值，仅,2,例患者肝组织学基本正常。,24,例随访,10,年发现其,AMA,仍阳性，并且所有病例均出现明显胆汁淤积的证据，其中,22,例出现临床症状。,9,6 AMA阳性而肝功能正常的PBC： 9,7,AMA,阴性的,PBC,：,有几位学者报道有的病人具有,PBC,的典型临床症状、生化特征和组织学的所有表现，但,AMA,持续阴性。这些病人常被描述为“免疫性胆管炎”或“自身性免疫性胆管炎”。除了无器官特异性的抗体阳性（高滴度的抗核抗体和,/,或抗平滑肌抗体阳性）与自身免疫性肝炎相似外，其很可能即为,PBC,的亚型。,10,7 AMA阴性的PBC： 10,AMA,阳性和,AMA,阴性的,PBC,的病人,的自然病程和伴随的自身免疫状态均极为相似。,但由于,AMA,阴性的,PBC,在自身抗体,方面类似于自身免疫性肝炎，因此结合组织学和肝功能进行仔细的鉴别诊断至关重要。,一个以组织学上具有,PBC,典型表现而诊断的,200,例病人进行回顾性分析时发现，其中,12%,的病例无自身抗体标记阳性。,11,AMA阳性和AMA阴性的PBC的病人的自然病程和伴随的自身免,12,12,原发性胆汁性肝硬化诊治指南2021完整版课件,13,关于,PBC,诊断的建议,1.,如病人有难以解释的,ALP,升高（超声示胆管正常），进行,AMA,检查有极大价值。,2. AMA,阳性结合生化上有胆汁淤积的表现，且无其它原因可解释时，可作出,PBC,的诊断，肝活检组织学检查有助于证实诊断。,3. AMA,阳性而,ALP,正常的病人，应随访并每年进行肝功能检查。,4.,患者无其它原因可以解释的,ALP,升高（超声上胆管正常）和,AMA,阴性，此时应进行免疫球蛋白的测定，甚至肝活检组织学检查。,14,关于PBC诊断的建议 1. 如病人有难以解释的ALP升高（超,如果,AMA,阴性或,AMA,呈现低滴度的弱阳性或病人的生化以转氨酶升高为主时，肝活检对于明确,PBC,的诊断或排除,PBC,的诊断是必须的。,有许多其它病因可导致慢性肝内胆汁淤积，大多数可以导致肝内胆管消失。,至晚期肝硬化阶段，仅凭组织学表现难以作出,PBC,诊断,15,如果AMA阴性或AMA呈现低滴度的弱阳性或病人的生化以转氨酶,PBC,的特异性治疗,所有肝功能异常的病人均应进行特异性的治疗。,至今尚无应用免疫抑制剂治疗延长,PBC,患者寿命的报道，,熊去氧胆酸（,UDCA,）尽管不能降低患者对肝移植的需求，但可全面改善胆汁淤积的血清生化指标，延缓病人需要进行肝移植的时间，并有可能延长患者寿命。,16,PBC的特异性治疗 所有肝功能异常的病人均应进行特异性的治疗,1.,熊去氧胆酸,胆管破坏导致的疏水胆酸在肝细胞内储留可能是,PBC,病变进展的主要原因,UDCA,可促进,PBC,、原发性硬化性胆管炎病人肝内的胆汁从肝细胞分泌到胆小管，从而降低细胞内疏水胆酸的水平，起到保护细胞膜的作用。,另外,UDCA,还具有免疫调节作用。,UDCA,治疗可以明显改善病人胆汁淤积的生化指标，延缓患者门脉高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，但其并不能降低曲张静脉出血的概率，对乏力、瘙痒的疗效不肯定，对,骨质疏松则无效。,17,1.熊去氧胆酸 17,即使长期应用,UDCA,也不能延缓,PBC,病程进展，疾病的进行性发展最终仍需要肝移植治疗。,UDCA,一日量分次或一次性顿服的效果相同，但后者的临床依从性似乎更好。,UDCA,副反应少见，主要为腹泻。有几个小样本的,UDCA,联合甲氨喋啶、秋水仙硷、或泼尼松治疗,PBC,的资料，结果发现联合用药的效果并不比单用,UDCA,好。,18,即使长期应用UDCA也不能延缓PBC病程进展，疾病的进行性发,建议：,PBC,的进展极其多变，对无症状病人进行的研究表明其生存率较同年龄同姓别的人群为低。并且无症状的病人对,UDCA,治疗的应答不肯定。,UDCA,对肝功能恢复到正常的病人较那些肝功能从无改变的人效果好。,最好选择伴有肝功能异常的,PBC,的病人应用,UDCA,治疗，剂量,1315mg/kg/d,，分次或一次顿服。如果同时应用消胆胺（考来烯胺散），二者应间隔,4,小时以上。,19,建议：19,2.,免疫抑制治疗,由于,PBC,是一种自身免疫性疾病，已有数个随机对照实验来研究免疫抑制药物的疗效。但尚无一种药物有明显的治疗效益，且有较大的副反应，如骨密度降低和骨髓抑制等。所以目前无足够的证据支持免疫抑制剂应用于,PBC,病人。,3.,肝移植,PBC,是肝移植的一个指征。,尽管有一些资料提示在肝移植后,PBC,可以复发，但复发率极低，并且病情进展较慢。因此推荐对终末期,PBC,进行肝移植是合理的。,PBC,预后最可靠的指标是血清胆红素升高的程度和,Mayo,危险度评分。,20,2.免疫抑制治疗 20,Mayo,危险度评分：,R,=0.872e,胆红素（,mg/dl,）,-2.53e,白蛋白（,g/dl,）,+0.039,年龄（岁）,+2.38e,凝血酶原时间（秒）,+0.859,水肿评分（,0,、,0.5,、,1,分）,在一些情况下胆红素的升高并不一定导致,PBC,病变恶化，如,Gilbers,综合症、败血症、妊娠,/,激素替代治疗,/,口服避孕药、胆管结石、未治疗的甲状腺疾病、溶血和中毒性肝损伤。,近来有报道认为胆红素升高水平和,Mayo,危险度评分对于已应用,UDCA,治疗的病人并无价值，且,UDCA,治疗不能改变,PBC,肝移植后的结果。,建议：,对,PBC,的病人进展到肝功能衰竭时、或有无法控制的皮肤瘙痒、重度骨质疏松建议行肝移植术。,21,Mayo危险度评分：R=0.872e胆红素（mg/dl）,PBC,并发症的处理,针对,PBC,的症状和伴发症（如吸收不良、门脉高压和,/,或骨质疏松）的治疗也是必不可少的。,1.,皮肤瘙痒,目前对皮肤瘙痒尚无经典有效的治疗方法。,口服阴离子交换树脂消胆胺（考来烯胺散）是治疗皮肤瘙痒的一线药物。如果病人不能难受消胆胺（考来烯胺散）的副反应，利福平可作为二线用药。,利福平可以很好控制,PBC,的瘙痒症状，但其并非对所有病人均有效。其效果常在用药,1,个月后才显著。利福平可能通过改变肝细胞内胆酸的内环境以及改善,PBC,病人的生化指标，达到止瘙作用。,22,PBC并发症的处理 针对PBC的症状和伴发症（如吸收不良、门,Nalmephene,、,Naltrexone,等鸦片类药物可用于对消胆胺（考来烯胺散）和利福平无效的病人。,还有许多其它方法（如紫外线、光照和血浆驱除疗法等）用于,PBC,瘙痒症状的控制，但均没有通过正规的临床实验予以证实。,对不能控制的顽固性瘙痒可进行肝移植手术。,23,Nalmephene、Naltrexone等鸦片类药物可用于,2,骨质疏松,明确,PBC,诊断后即应定期检测骨密度，以后每,2,年随访一次。教育病人养成良好的生活习惯（如正常作息、戒烟），并可补充维生素,D,和钙。绝经期后女性病人推荐应用激素替代疗法，并最好通过皮肤给药。如果骨质疏松很明显，可应用,biophosphonate,治疗。,3,SICCA,综合症,对所有,PBC,的病人均应询问干眼、口腔干燥和吞咽困难等症状的有无，女性病人还要询问有无性交困难，如有则应给予相应的治疗措施,。,24,2骨质疏松 24,4,雷诺综合症,对于寒冷地区的病人，雷诺综合症的处理是一个棘手问题，病人应避免将手和脚暴露于寒冷的环境中，吸烟者应戒烟。必要时可应用钙离子拮抗剂，但有可能会加重食管下段括约肌功能不全。,5,门脉高压症,PBC,病人可在肝硬化前发展为窦前性门脉高压，肝硬化病人的门脉高压的处理同其它类型的肝硬化。,但,受体阻滞剂对于非肝硬化性窦前性门脉高压的疗效有待证实，必要时可考虑进行分流手术。,建议：,PBC,第一次明确诊断时即应筛查有无食管胃底静脉曲张的存在，其后,2,年复查一次。,如发现存在静脉曲张，即应采取措施防止出血。,25,4雷诺综合症25,6,脂溶性维生素缺乏,高胆红素血症可以并发脂溶性维生素缺乏和钙质吸收不良，在无黄疸病人，对其脂溶性维生素水平和口服补充的价值知之甚少。脂溶性性的维生素补充最好以水溶性的形式给予。每月皮下注射维生素,K,可以矫正继发于维生素,K,缺乏所致的凝血病。,7,甲状腺疾病,甲状腺疾病可以影响约,15%25%,的,PBC,的病人，它通常在,PBC,病人起病前即可存在。建议在病人诊断为,PBC,时，应测定其血清甲状腺激素的含量，并定期检查。,26,6脂溶性维生素缺乏26,8,妊娠,关于,PBC,病人的妊娠问题少有报道。在多数病例，妊娠可导致病人出现瘙痒症状或瘙痒加重，这主要是高雌激素水平的致胆汁淤积作用。,还有报告提示胆汁淤积的孕妇流产率高。,对于有胆汁淤积表现的,PBC,病人的妊娠结果还没有较好的证据。,建议：,由于针对,PBC,的所有治疗措施在妊娠前三个月的安全性尚不明了，因此在妊娠的,前三个月应停用所有的治疗措施。,UDCA,在妊娠的后三个月是安全的，并对改善母亲的胆汁淤积症状有效。,妊娠的女性应进行胃镜检查判断有无曲张静脉的存在，如有应给予非特选择的,受体阻抗剂。,产科医生应建议病人尽量减少妊娠中期的劳动强度。,27,8妊娠27,28,28,北京协和医院改进原发性胆汁性肝硬化诊治方法,北京协和医院风湿免疫科张奉春主任等,对原发性胆汁性肝硬化,(PBC),的诊断和治疗进行了长期前瞻性研究,发现糖皮质激素和硫唑嘌呤对,PBC,无肯定疗效,熊去氧胆酸,(UDCA),治疗,PBC,与其他组合药比较,疗效相当,但不良反应最小,因此,UDCA,是治疗,PBC,的首选方案。,29,北京协和医院改进原发性胆汁性肝硬化诊治方法 北京协和医院风湿,张奉春教授介绍,PBC,是一种慢性进展性自身免疫疾病,多见于中老年女性,既往国内对此病的认识不足,认为很少发病,并因其发病隐匿、早期临床症状不明显及无生化改变而误诊,即使出现临床症状,也常常作为病毒性肝炎误诊误治。,从目前临床病人数量分析,我国,PBC,患病率远高于国外报道。,30,张奉春教授介绍,PBC是一种慢性进展性自身免疫疾病,多见于中,北京协和医院对,PBC,的诊断,除按照,2000,年美国肝病学会提出的,PBC,诊断标准外,还进行了一系列探索,发现血清抗线粒体抗体,(AMA),滴度、,AMA-M2,浓度与病情不相关,也不受药物治疗影响,;,抗,SP100,抗体阳性与否不反映病情轻重,;,抗,GP210,抗体阳性患者病情重等,为,PBC,诊断提供了新的检查方法。,在治疗方面,研究者对国际上争论较大的几种治疗,PBC,药物,进行了为期,2,年的前瞻性观察研究。他们将,82,例患者随机分成三组,分别采用,UDCA,、,UDCA,联合泼尼松龙、,UDCA,联合硫唑嘌呤进行治疗。每例在治疗,3,、,6,、,12,个月后采血监测及肝脏病理分析。,31,北京协和医院对PBC的诊断31,结果显示,三组病人的丙氨酸转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶、胆红素、血清免疫球蛋白在用药,3,个月后都有明显的变化,但三组间变化没有差异。因此,研究者初步认为,加用糖皮质激素或硫唑嘌呤与单独使用,UDCA,治疗,PBC,疗效相当,而单用,UDCA,不良反应最小。,研究者还发现与病情相关性强的病理形态有,:,纤维化程度、汇管区周围碎屑坏死和胆管减少等病理变化,;,外周血中,CD8+T,细胞下降,肝汇管区,CD8+T,细胞浸润增多且与病情相关,;PBC,患者外周血,Th1,型和,Th2,型细胞因子均有异常,以,Th1,型细胞因子升高为主,;PBC,患者外周血,TNF-,升高并与病情及肝组织损害相关。,32,结果显示,三组病人的丙氨酸转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶、胆红素,河北医科大学第二医院消化内科 白文元,Department of Gastroenterology,of Internal Medicine Second Hospital of Hebei Medical University WenYuan Bai,起薪,目前薪資,教育年數,以前資歷,.124*,.806*,-.102*,.688*,.219*,R,2,=.802*,.,556*,.090,n.s.,.556*,.,544*,-.231,.417*,.,171*,-.062,.492*,.157*,-.050,.064,-.237*,.278,-.290*,.621*,.074,.806*,R,2,=.446*,.295*,.053,n.s.,.403*,結論：職務階層調節了路徑模型,欢迎大家来我院指导工作！,33,河北医科大学第二医院消化内科 白文元Department,2. 来是偶然的，走是必然的。所以你必须，随缘不变，不变随缘。,27、忍耐力较诸脑力，尤胜一筹。,3. 贫穷是不需要计划的，致富才需要一个周密的计划,6. 苦想没盼头，苦干有奔头。,14. 什么是人生最好的相逢?那是漫漫人生，我们遇到另一个人，我们互相的影响，一起去成长。我流泪、饮泣，然后我微笑。虽然不能终老，但我们曾经拥有最甜美的时光，他里面有我，我里面也有他，永远相思。,5. 承诺是走向成功的必由之路;用公众承诺的力量逼自己成功。,4. 靠山山会倒，靠水水会流，靠自己永远不倒。,14. 他依稀听见一支用口哨吹出的充满活力的歌在若耳边回想。这是赞美青春和生命的歌。,14. 不要吝惜自己的爱，敞开自己的胸怀，多多给予，你会发现，你也已经沐浴在了爱河里。,2. 问题永远在自己身上。,3. 积极向上是所以成功者的特质。,2. 在适当的时候去做事，可节省时间;背道而行往往会徒劳无功。,2. 高峰只对攀登它而不是仰望它的人来说才有真正意义。,9. 决定可以克服不可能的事情。,14. 投资知识是明智的，投资网络中的知识就更加明智。,28、环境不会改变，解决之道在于改变自己。,6. 不管活到什么岁数，总有太多思索烦恼与迷惘。一个人如果失去这些，安于现状，才是真正意义上的青春的完结。,9. 岩石下的小草教我们坚强，峭壁上的野百合教我们执著，山顶上的松树教我们拼搏风雨，严寒中的腊梅教我们笑迎冰雪。,8、每天早上醒来，你荷包里的最大资产是24个小时你生命宇宙中尚未制造的材料。,8. 你人的善良，你的决心，你的项目都可以，但是把这些看得太大，走的越大，想的越大，掉得越快。,4. 在人类的历史中，男人味缺乏耐性不知付出了多少代价!而女人天生善于忍耐，不知摆布过多少男人。,3. 贫穷是不需要计划的，致富才需要一个周密的计划并去实践它。,20. 成功与不成功之间有时距离很短-只要后者再向前几步。,2. 来是偶然的，走是必然的。所以你必须，随缘不变，不变随缘,34,