阿片类药物的剂量滴定

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,阿片类药物的剂量滴定,阿片类药物的剂量滴定阿片类药物的剂量滴定片物的量猶宠,福建质科大学附属第二质院效治疗科,郑建质师,慢性癌痛是晩期癌症患者的常见症状,据报道约,1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的,患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在我国有,61.6%肿瘤患者伴有癌痛。,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,癌痛得不,到有效控制,会加重患者的精神心理的担,影响,患者的生活质量,加速肿瘤的发展,因此,正确有效的镇痛治疗对癌痛患者非常重要,语文是中学教育的一门重要学科，写作教学又是语文教学的一个重要方面，是洞察学生精神世界的重要窗口，但作文教学却一直是语文教学中一个老大难的问题，存在着效果差、效率低的现象。从当前中学作文教学的现状看，存在着诸多的误区。,一、把教完课文作为硬任务，把作文教学当作软任务,有相当数量的语文教师，在语文教学过程中，会有意无意地把按教学计划教完课本中规定要教的课文作为硬任务，因为它与考试有极重要的关系。而作文在考试中不像做客观题，对不上“参考答案”就会“颗粒无收”，作文不管出什么题目，写什么文体，每个学生总可以写一点，因而也总可以拿到一些分数。因此多教少教几次作文都无妨。而且由于目前统改统考作文阅卷，还没有可用客观性较强的办法，阅卷中随意性较大，平时花大力气练习写作文，似乎觉得并不划得来。这样，把作文教学有意无意地看成了软任务了。,二、教课文往往有计划性，教作文却无计划性,按照教育行政部门或各自学校所规定的教学常规，每位语文教师在新学期开学之初，都会对自己的语文教学认真地制订出一个都较合理的教学计划。但教作文却不按计划进行。有的甚至对作文教学根本没作预先的全盘考虑，随意性很大，无计划性可言。这种“事前无计划，当事随意行，事后无收获”的结果当然是可想而知的了。,三、重视写作方法的教学，轻视生活的体验和语言的积累,当前中学的作文教学，教师往往注重的是写作方法的教学。在难得的几堂写作指导课上，教师经常从如何开头，如何过渡，如何呼应，如何交代，如何照应，如何结尾等等方面进行指导。这样让不少学生逐渐产生一种印象：写作文首先要把写作方法学好，把写作技巧提高，这样就能写出好作文来。于是，许多学生到书店里专拣“作文技法”之类的书买，以为看了这类书，就能写出优秀作文来了。诚然就写作来说，技巧应该说是重要的，但技巧不应该是为技巧而技巧，它的上达，必须以内容的充实为前提。没有充实的内容，光在技巧、文章作法上动脑筋，也是于事无补的。对于中学生来说，要写出好文章来，应该要十分重视生活的体验、认识水平的提高和语言的积累。这才是写出好作文之根本，才是把作文真正指导在点子上。,四、比较注重写作文的篇数，却忽视了对作文的认真讲评,有相当数量的语文教师，似乎都明白多写、勤写是提高学生写作能力的一条捷径。他们每10天或者每星期 让学生交一篇作文。另外，还要写日记、周记、学习名言警句的心得体会、每天的观察所得、一些重要的节假 日里的见闻但却忽视了对作文的讲评。以为既是实行了“广种”，就必能获得“薄收”。这其实是“题海战术思想”在写作上的反映。经验表明，多写对提高写作水平，增强写作能力有帮助，但对只知其然不知其所以然的不少学生来说，其写作水平的提高还有待于适当少写几次多增加几次讲评。,究竟应如何改进我们的作文教学呢？作为把语文知识和写作技巧高度综合起来进行教学的一项系统工程，写作能力的培养决非是一朝一夕之间可以办到的，但是如果教学方法得当，使学生较快地提高写作水平，也并非是完全不可能。,五、要注重培养和激发学生的写作兴趣,对写作感到轻松愉快其乐无穷的学生恐怕是凤毛麟角，而对作文感到困难艰苦忧心忡忡的学生恐怕是成千上万。不少学生一遇到作文课就产生害怕的心理，产生厌烦，不愿意写作文，还有部分学生认为自己以后不当作家、记者，写不写作文无所谓，因此也不肯写作文。对于这样的学生激发他们的写作兴趣是首要一环。传统的写作教学忽视学生的主体性特征，把学生认识生活、表现生活的创造性劳动降格为：教师控制下的单调死板的知识技能的迁移训练，每次习作都源于教师的讲授，起于教师的命题，终止于教师的批改，根本没有学生选择的余地和创造的机会，久而久之，学生感到枯燥无味，对作文产生厌烦情绪。所以，要使学生文章写得好，关键是积极培养其写作兴趣，让学生乐学、乐写，从写作中感受到快乐。具体可从以下几个方面去做。,1、克服对作文的畏难情绪,许多语文老师都有这样的感受：老师一宣布写作文，底下愁眉苦脸之状便时有所见，哀叹牢骚之声时有所闻。纵使“行政干预”，学生完成的仍是强挤硬榨，用以应付老师的“遵命作文”。所以首先在意识上要改变学生的写作观念，帮助学生克服心理障碍，增强写作的信心。首先我把作文改为“表达能力作业”，使学生在心理上减轻压力。,2、教会学生感知生活,写作能力低的根本原因，在于“无话可说”，也就是没有材料，没有内容，没有激情。俗话说“巧妇难为无米之炊”。要将文章写好，一定要言之有物，而这个“物”不是从天上掉下来的，要靠平时对语言、对知识、对生活的积累。只有有了这个物质基础，学生作文才能思之有据，言之有物，写之有序。让学生走出校门，走向社会，走向生活，在热气腾腾的生活中，在激动人心的改革热潮中，观察五光十色的宇宙奇观，分析发人深省的大小事件，挖掘光彩照人的英模形象叶圣淘说过：“生活犹如泉源，文章犹如溪流，泉源丰盈，溪流自然活泼泼地昼夜不息。”离开了生活，写作成了无源之水，无本之木。,3、充分利用教材的美感，激发学生乐学乐写的情绪,语文教材汇聚古今中外的名篇佳作、文章精华，久经岁月磨练，历来脍炙人口，融自然美、生活美、艺术美、语言美、情操美于一体，是一个璀璨夺目的美的世界。语文教学首先要感知文章的情感美。“缀文者情动而辞发”，名篇佳作之所以传诵不衰，常读常新，就是因为它饱含了作家的思想感情，甚至凝聚了作家心血和生命。所以语文教材无不饱含着作者浓烈的情感。,4、打破思维定势，培养学生大胆、创新的精,创新思维是一种主动的、富有创造性的思维方式，它往往突破习惯性思维和束缚，在解决问题时产生富有创意的观点。“想象力比知识更重要”，提倡鼓励学生写“放胆文”、“自由文”。所谓放胆，就是打开思路，开动脑筋，放开手脚，无拘无束，插上想象的翅膀，爱怎么写，就怎么写，海阔天空，任其驰骋，随意翱翔。所谓“自由文”，就是结合各时期的思想政治教育，多渠道、多形式引发学生的激情，唤起写作的动机，使之如骨鲠在喉，不吐不快，提起笔来，如泉涌瀑泻，自然抒发情怀。,5、培养学生喜欢、享受写作的情感,将“要我写”转变为“我要写”。当“我要写”这种发自内心的愿望被诱发出来之后，学生的写作就会以写为乐，乐在其中。教育心理学告诉我们：学生对学习的热情迷恋往往是从兴趣开始的，由兴趣产生动机，由动机到探索，由探索到成功，在成功的快感中产生新的兴趣和动机，推动学习的不断成功。,语文教学的主要阵地是课堂，优化课堂结构至关重要，但学生在课堂之外还拥有大量的时间，如果在课堂之外能够针对学生的实际进行恰当的辅导，那么，不但能够补充课堂教学起到推波助澜的作用，更重要的是减轻了学生的课业负担，提高了学生学习语文的兴趣，全面地培养了学生的素质。在课堂之外，我常常进行以下几方面的辅导。,一、课外阅读,介绍好书给学生阅读，激发他们的阅读兴趣和愿望，提高他们的阅读能力和认知水平，首先就要根据学生的年龄特点和知识水平帮学生选好读物，引导学生读好优秀的课外作品。从学生上初中一年级起，我就要求学生进行课外阅读，阅读范围包括文学方面，历史方面，科技方面等等。定期为学生开列书目，鼓励学生写读后感，摘录优美词句，精彩片段等，如语文方面的知识、优美的词句、精彩的描写、生动的对话、好的开头和结尾、精辟的议论、写作常识以及文章的结构提纲等；记历史、地理以及其他学科方面的知识或趣闻；记名人名言、精句、名人故事或英雄人物的事迹及豪言壮语等。定期在班里交流。这样丰富了学生知识，开阔了视野，久而久之，学生的知识面越来越广，综合素质越来越高。,二、“补充营养”,书上的知识毕竟是有限的。比如每册语文书上的古诗只在24首，而我国古代文化源源流长，古代文学是国之粹，应该大力继承，发扬光大。教学时，对已有曲调的，像苏轼的明月几时有、岳飞的满江红、杨慎的滚滚长江东逝水、王维的阳关三叠可直接播放歌曲录音，感受诗词情境。同时我定期给学生推荐古诗，学生能举一反三，融汇贯通。学生积累的知识越来越丰富，在古代文学方面打下较为坚实的基础，为以后的学习做了充分的准备，同时也培养了学生的自觉能力。,通过营造“书香校园”等系列活动给学生一个展示阅读成果的机会，让他们将阅读过程中的收获表达出来与大家分享，获得更大的成就感和阅读动力。,1.建立“班级图书银行”,每个学生向“图书银行”存入自己看过的书籍，并写下自己存书的理由，谁存的书籍借阅的人最多，就给予表彰。这样一来，学生课外阅读的热情就被调动起来了。,2.成立“班级阅览室”,我校把图书阅览室搬进了教室，每班都安排图书管理员，使学生在学校可以随时借书和读书。还可以举行阅读竞赛、读书报告会、辩论会、诗歌朗诵会、互动式经验交流会等等。在互动式经验交流会活动中，教师把班级分成若干阅读小组，每个阅读小组交流本组规定的阅读书籍，小组成员交流自己的阅读心得，取长补短，共同进步。,3.建立奖励机制,定期评选“经典诗文诵读大王”、“阅读小名星”等活动，对获奖学生在班级进行表彰。,三、记日记,日记，是一种把自己一天的所见所闻所思所感以及自己的言行，简明地记录下来的文字形式。写日记是一种很好的习惯，可以帮你记忆往事，经常能回顾小结，用以鞭策自己。另外，对于一个初学写作者来说，写日记还能锻炼其的写作能力。所以我鼓励学生坚持写日记，让他们将生活中一件件自己感触较深的事记录下来。这样既增强了学生对生活的观察力，又锻炼培养了作文能力。,四、勤于动手、动脑发挥想象,每个学生都有一定的想象力，一名合格的教师应善于挖掘，调动学生的想象力，让他们尽情地表现施展，表现的形式多种多样，比如，用多种形式再现课文的重点内容，使之得到巩固。学完小蝌蚪找妈妈一文，课文中青蛙的生长过程奇妙、有趣，让学生动手把小蝌蚪、小青蛙剪下来，叠出来。,五、表演,初中的学生，因为年龄小自控能力差，学习任务越来越重，再加上周围环境的影响，思想行为上会出现偏差，因此语文教学除给学生传授知识外，还担负着思想教育的重任。每篇课文都有一定的思想性、教育性。教育学生爱劳动、刻苦学习、团结友爱等等。学完课文后，可指导学生在不改变课文基本内容的前提下进行改编，制作道具，分角色，进行表演，一开始，教师要充当“导演”的角色。慢慢地可以放手让学生自己去排练表演，这样学生不仅在排演当中加深了对课文的理解，而且潜移默化受到了思想教育，调动了孩子们的积极性，提高了学习语文的兴趣。通过表演能有效培养学生的朗读能力，培养学生的口语交际能力；通过表演能帮助学生加深对词语的理解，帮助学生感悟课文内容，有利于增强学生的综合素养。,【,片物的量猶宠,福建质科大学附属第二质院效治疗科,郑建质师,慢性癌痛是晩期癌症患者的常见症状,据报道约,1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的,患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在我国有,61.6%肿瘤患者伴有癌痛。,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,癌痛得不,到有效控制,会加重患者的精神心理的担,影响,患者的生活质量,加速肿瘤的发展,因此,正确有效的镇痛治疗对癌痛患者非常重要,是控制慢性癌痛的主要方法,正确的治,疗方法可以缓解绝大多数癌症患者的疼痛,阿片类镇痛药是癌症疼痛治疗的主要药物,因每个人对疼痛的耐受程度不同,对麻醉药品的,敏感度个体间差异也很大,同一个患者在癌症不,同病程阶段,疼痛的程度也在变化,所以阿片类,药物并没有标准用量,临床要时刻根据病人的疼,痛状况增减、调整镇痛药的剂量,凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就,是最,因此WHO三阶梯止痛原则提倡,根据患者的个体差异进行镇痛药剂量,滴定。,疼痛管理的目表,迅速持续的控制疼痛,最低的副作用,最好的躯体和心理功能,最高的患者满意度,何为“剂量滴,阿片类镇痛药物的疗效及安全,性存在较大的个体差异,需要,通过逐渐调整剂量,以获得最,佳的用药剂量,来实现良好的,疼痛管理。这个过程,称为剂,量滴定。,滴定止痛药物剂,以往阿片药治疗癌痛,从低剂量开始,疼痛控制不足,时,根据药代动力学原理,药物在4-5个半衰期达稳态,浓度再增量25%-50%,完成口服药滴定需数天至一周,以上,病人将经受长时间折磨,充分、迅速的疼痛控制,是癌痛治疗的目的,重度疼,痛应在24小时内得到缓解,滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量,(也就是确定药物的合理治疗剂量),避竟过高药物,浓度的副作用和过低浓度的无作用,确保不同药物和剂型转换的平稳过渡,全程掌握疼痛的解救剂量,何时需要剂量滴定,未使用过阿片类药物的患者需要使用阿片,类药物治疗;,使用弱阿片类药物治疗疗效不满意,需要,使用强阿片类药物治疗的患者:,已使用强阿片类药物治疗,但因疼痛强度,增加或岀现新的急性痛,需要更剂量,由于之前长期的用药不足,需要高强度的,快速干预的患者。,参见: Mercadante S European Journal of Pain2007,引题例子:,患者王某,男,53岁,确诊“肺癌右股骨转移”3月,2012年6月3日起开始在我院某科门诊服用美施康定60mgq12h长达1,个月,但疼痛渐渐加重,美施康定剂量逐步增加至120mgq12h。后,2012.07.15转诊180医院行股骨转移灶放射治疗及使用“唑来膦酸”抑制,骨破坏治疗。放疗后3周,患者疼痛好转,美施康定剂量逐步减量至,30mgq12h,并维持达2周。2012.09.03患者诉右股骨疼痛再次加重,患,者自行增加美施康定剂量至90mgq12h。使用1周后,患者仍然觉得无法,止痛。于是2012.09.10来院复查。医生复查ECT提示右股骨转移灶提示,溶骨性破坏较2012.06.03明显好转。医生及患者家属担心病人成瘾,拒,绝进一步增加美施康定剂量,还减少美施康定剂量至60mgq12h。然而,病人仍不停要求医生增加止痛药剂量,经索要未果,病人育行到药店购,买“泰勒宁”配合美施康定60mgq12h服用,病人自觉让痛效果可,未,再增加美施康定药物剂量,问题一:如何分析上述病人的行为?,问题二:病人为何使用“泰勒宁”止痛有效?,问题三:病人是否成瘾,问题四:作为医生,我们该如啊块择?,药物滴定前需要注,如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿,片类药物的患者?,何为“阿片类药物耐受”?,如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性?,药物滴定的禁忌症有哪些?,剂量滴定需熟练掌握的数,口服:非口服方式给药=3:1,美施康定:奥施康定=1.52:1,美施康定:奥施康定=30mgQ12hg012h,31,、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。,黑格尔,32,、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。,普列姆昌德,33,、希望是人生的乳母。,科策布,34,、形成天才的决定因素应该是勤奋。,郭沫若,35,、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。,洛克,